予防・健康づくりについて ── 3月26日の医療保険部会

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 厚生労働省保険局は3月26日、社会保障審議会(社保審)の医療保険部会(部会長=遠藤久夫・国立社会保障・人口問題研究所所長)で「予防・健康づくりについて」と題する資料を示した。(新井裕充)

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 厚労省の担当者は「外来や入院で働く時間が減ってしまう。子どもの見守りをしなければならない」と指摘し、「もう少し医療や介護を越えた形での経済・社会的効果を見ていくような実証事業の内容を考えている」と述べた。
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厚労省保険局医療介護連携政策課・山下護課長ほか_20200326_医療保険部会

 質疑では、「医療費の適正化がどうなったかというアウトカムに重点的に評価を行って、そこを正しく評価する制度にしていただきたい」との要望があった。

 これに対し、「予防が医療費適正化につながったというエビデンスはあまりない」との意見や、「予防・健康づくりにどこまで公費や社会保険料を投じるかは冷静な議論が必要」との指摘があった。

 厚労省担当者の説明などは以下のとおり。

〇遠藤久夫部会長(国立社会保障・人口問題研究所所長)
 (前略) それでは議事に入らせていただきます。本日は「医療保険制度改革について」を議題といたします。

 具体的には、

 傷病手当金について
 任意継続被保険者制度について
 改革工程表2019における検討項目について
 予防・健康づくりについて

 の4つについて議論をしたいと思います。

 (中略)


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 次に、資料の4について、続いて、予防・健康づくりについて、事務局より資料の説明をお願いしたいと思います。
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〇厚労省保険局医療介護連携政策課・山下護課長
 はい。医療介護連携政策課長でございます。「資料4」をお開きいただきまして、「予防・健康づくりについて」の資料を説明させていただきます。
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 1枚目、「全世代型社会保障検討会議」の中間報告でございます。

 人生100年時代の安心の基盤は「健康」だということで、予防・健康づくりについては、

 ①個人の健康を改善することで、個人のQOLを向上し、将来不安を解消する、
 ②健康寿命を延ばし、健康に働く方を増やすことで、社会保障の「担い手」を増やす、
 ③高齢者が重要な地域社会の基盤を支え、健康格差の拡大を防止する、

 といった多面的な意義が存在しているということ。

 一方で、「今後は、国民一人一人がより長く健康に活躍することを応援するため、病気になってからの対応だけでなく、社会全体で予防・健康づくりへの支援を強化する必要がある」と。

 そうしまして、(1)としまして「保険者努力支援制度の抜本強化」ということで、保険者の予防・健康、これに関するインセンティブを高めることが必要だということ。

 (2)は、介護インセンティブ交付金の話なんですけど、

 あわせて(3)としまして、「エビデンスに基づく政策の促進」ということで、予防や健康づくりの取組を促進するにあたっては、エビデンスに基づいて、効果を確認するための事業をしていかないといけないんじゃないかっていうことが中間報告で言われております。
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 続いて3枚目のスライドに移っていただきまして、「2040年を展望した社会保障、働き方改革本部」ということで、その取りまとめということで、

 昨年の5月の29日に、今度は2040年を展望して、どのような社会をつくっていくのかっていうところにつきまして、

 高齢者の人口の伸びは落ち着いてる一方で、現役世代の担い手が急減するというのが2040年。

 これに対して、どのように対応していくかということで、1つの柱としましてこの健康寿命の延伸というようなところが打ち出されているというところでございます。
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 4番目のスライドでございますけれども、「健康寿命延伸プランの概要」としまして、

 ローマ数字のⅠ、「次世代を含めたすべての人の健やかな生活習慣形成」、
 ローマ数字のⅡとして、「疾病予防・重症化予防」、
 ローマ数字Ⅲとしまして、重症化予防(ママ)、フレイル対策、認知症予防というようなことが打ち出されているというところでございます。
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 続きまして、資料5(ページ)になりますけれども、特に「保険者インセンティブの強化」っていうところが出てまして、
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 さらに6ページなんですけれども、保険者による予防・健康づくりなどのインセンティブの見直しと言って、

 2018年度以降は健保組合・共済組合のグループ、協会けんぽ、そして国保のグループ、後期高齢者医療の広域連合のグループ、

 それぞれにつきまして、「予防・健康づくり」を進めていくために、それぞれでどのようにしていくかということで書いております。
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 7ページ以降は、それぞれの保険者について、どのように「予防・健康づくり」を進めていくかということで、

 それを後押しするような施策について、7ページからずっと用意しているところでございます。
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 ちょっと飛びますけれども、18ページに移っていただきまして。

 今度は、特定健康診査・特定保健指導の話でございます。

 特定健診、40歳以上の方々につきましては、保険者が健診をしていただくということになってまして、

 あわせて、その特定健診のあと、フォローアップという形で、特に対象者として特定保健指導をするということになっているということでございます。
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 次のページ、19枚目のスライド見ていただきますと、2008年度から、実際には、10年経過したあと、特定健診につきまして実績値としまして受診者数は2,019万人から2,858万人へ増え、

 さらに特定保健指導につきましては、31万人弱から95.9万人まで増えているということでございます。

 一方で、実施率につきましては、まだまだ足りないというところもありますけれども、

 一方で、それだけの人数が増えてきているというところでございます。
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 次に、第3期の特定保健指導の流れとしまして、23枚目のスライドをお開きいただきたいんですけれども、

 平成30年度以降、第3期の医療費適正化計画で、6年かけてこのようにやっていきましょうということで、しております。

 初回面接をしたあと、3カ月以上の継続的支援をするのか、またモデル実施をするのか、動機付け支援相当の対応をするのかということをして、

 そして、行動計画の実績評価して、また次年度の評価をしていこうということで 、PDCAで特定保健指導をこのようにしていくということでございます。
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 24枚目のスライド、特にその特定保健指導につきましては今まで、「実際にこういうことをやってください」ということで、

 プロセスについても事細かに決めて、それでポイントを決めて180ポイント、こういうことをやってやってくださいということ。

 例えば、面談をしたら何ポイント、電話をしたら何ポイント、メールを入れたら何ポイントというふうにしていったところなんですけれども、

 そういうプロセスではなくて、結果、しっかりと、腹囲2センチ、体重2キロ以上の改善を評価していって、

 そのアウトカムを見ていくけれども、一方で、プロセスについては各保険者のほうで自由に創意工夫でやってくださいっていうことを2018年度から設けてやっているというところでございます。
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 25ページ、26ページは、それにつきまして例えば日本航空健康保険組合では、ICTを活用して遠隔の面談とか継続的な支援ということをしながら、一人ひとりの方に対してフォローをしているという事例。
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 また、26枚目のスライドですけれども、全国健康保険協会、協会けんぽさんにおいては、それぞれ、やはり、

 これまで通りのポイント検証モデルとともに、新手法の検証モデルということで自己管理型の形でそれぞれやって、

 どのように移行を進めていくかっていうことで創意工夫をしているという例でございます。
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 続いて27枚目のスライドなんですけれども、こういったことを特定保健指導の効果をずっと毎年毎年、私どものほうでワーキングを回してやってるんですけれども、

 そこから見えてきたことなんですけれども、やはり特定保健指導につきましては、特に初めて特定保健指導の対象になった方に対するアプローチに対する効果、これについては非常に効果があるということは見えてきました。

 けれど一方で、毎年毎年、同じように言われ続けている、まあ、言い方、分かりやすく言うと「リピーター」のように言われている人に対する効果っていうのは徐々に徐々にこう、見えてこなくなってくるというようなところも出てきているということでございます。

 それと、分かりやすく、グレーと青と黄色と赤というふうにこう、分けておりますけれども、これはどういうイメージかと言うと、

 特定健診でスクリーニングをしたあと、特定健診を受けてない方がグレーで、
 受けた結果、数値としてはそれなりにというような方で青、
 一方で、このままだとちょっと危なくなるんじゃないですかっていうような数値が出てる方は黄色、
 そして、この方は危ないですよ、既に数値上では危ないですよというのは赤っていうところで出てるんですけれども、

 ややもすると、特定保健指導というのは、特にその、さまざまな人的資源をたくさん投入して黄色の方々に対して赤に行かないような形で一生懸命やっていただいてると。

 これはこれで、すごくいい一方で、

 一方で、赤の方々は本来、すぐ受診していただいていかないといけない。それをほっておくと重症化してしまうというようなことがあるんじゃないか。ここにも力を入れていく必要があるんじゃないか。

 さらに言うと、青やグレーの方々も、まあ、言い方はあれですけれども、やはりほったらかしにしていくっちゅうわけにはいきませんので、

 やっぱり、こういったところにもやはり資源を投入しなきゃいけないんじゃないかというところもありますので、

 もう少し、その、黄色の方の所に対して赤に行かない所だけに力を入れて、もし、ややもすると、してるのであれば、もう少し特定保健指導の関わり方っていうのを考えていかなきゃいけないんじゃないかと、

 今回、こういった効果を見ていった時に、また保険者さんの話を聞いた時に出てきた課題であるというところで、27枚目の資料をまとめているところでございます。
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 最後、28枚目の資料なんですけれども、先ほど全世代型社会保障の検討会議で出てきた中間報告にありますとおり、

 実証事業ということを来年度から、令和2年度からやろうということを考えてます。

 その時に、その実証事業となると、じゃあ、例えば保健事業をやっていた上で、どのような効果があるのかっていう効果が、医療費ということ、もしくは介護の費用ということだけで見ていくわけではなくて、

 もう少し経済的な効果とか、もしくは社会的な効果、

 例えばどういうことかと言いますと、予防をほっとくと、こう、ちゃんと予防してる人と比べて、例えば入院期間が長くなってる、もしくは外来の受診が多くなってる。

 それは医療費という観点で見るだけではなくて、外来に行かないといけない、入院も余計にしなきゃいけないっていうことは結果的には働く時間が減ってしまう。

 もしくは、例えば子どもであれば見守りをしなきゃいけない。介護も、見守りしなきゃいけないということで、

 もう少し、医療や介護を越えた形での経済・社会的効果ということを見ていこうということで、こういった実証事業っていうことを、それぞれの実証事業の内容でやっていくということを考えているところでございます。

 事務局からの説明は以上でございます。
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〇遠藤久夫部会長(国立社会保障・人口問題研究所所長)
 ありがとうございます。健康、予防の話でありますので、大変重要な課題であります。ご意見もおありになるかと思いますが、いかがでしょうか。
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遠藤久夫部会長(国立社会保障・人口問題研究所所長)_20200326_医療保険部会

 (中略)

〇井上隆参考人(日本経済団体連合会常務理事)
 (前略) 資料の8ページ目に保険者努力支援制度の全体像が描かれておりますけれども、まあ、この予防・健康づくりに対しまして保険者の努力を支援していくという方向は正しい方向だと思います。

 ただ、やはりあまりこう、細かいところまで指導の何か、決めてしまうということではなくてですね、

 やはりその支援によって個人の予防・健康あるいはその医療費の適正化がどうなったのかという、アウトカムのところに重点的に評価を行って、そこを正しく評価するというような制度にしていただきたいというふうに思います。以上です。

 (中略)

〇池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長)
 (前略) これまで予防・健康づくりに関しては、とかく医療費適正化に向けての、この施策の重要性がさかんに言われていたかと思うんですけれども、

 私が知ってる限り、実は国内外、論文を見ても、なかなか、この予防に対する医療費適正化につながったっていうことはあまりエビデンスがないように思います。

 (中略)

〇堀真奈美委員(東海大健康学部長)
 (前略) 予防・健康づくりが重要だということは否定しませんし、私自身、大学で健康学部っていう学部を作った背景にもありますので、そこは理解してます。

 ただ、先ほど委員がどなたか委員がおっしゃってましたけど医療費というところで考えると、ちょっと必ずしもつながらないっていうところはあります。

 なので、医療費適正化と予防・健康の在り方についてはエビデンスも含めて検証すべきだと思います。

 だと、同時に、じゃあ、今の特定健診がこれでいいのかと言うと、正直、特定健診事業の実施方法もたぶん、かなりバラつきがあって、うまくいっている事業者もあればそうでないところもあると思います。

 自前でやってる所もあれば委託でやってる所もありますし、特定保健指導者の対象者の選定の時期もかなりバラつきがあります。

 また、特定健診に使っている事業者自身のそのデータの取り扱いも少しどうなのかなっていうところがありますし。

 なので、エビデンスを検証していくっていう今後の方向性については大賛成ですが、

 今、現状のまま本当にいいのかっていうのはすごく問題としてありますので、

 今回、かなりの予算が投じられているようですから、ぜひ、事業全体の費用対効果、医療費とは関係のない部分だとしても、事業の費用対効果は必ずチェックをする必要があると思いますし、

 エビデンスのデータも必ず見ていただいたほうがいいと思います。

 OECDの今年……、昨年ですかね、出された公衆衛生白書にも、日本の健康診断等についてはかなり費用対効果等で問題があるというふうに指摘もされてますので、そこも含めて検証が必要だなっていうふうに思います。

 一方で、予防・健康づくりが重要だと思うんですが、どこまで事業の費用対効果にも関係しますが、どこまで公費、あるいは社会保険料を投じるのかっていうところを考えますと、

 やはり、ちょっと、そこは冷静な議論が必要なんではないかなと。保険事業は絶対重要です。健康づくりも予防も重要です。

 でも、どこまで出せるのかっていうところで、そこはちょっと、もう少し検証していく必要があるかな。

 その意味で医療費適正化計画も今、特定健診の受診率もひたすら上げようとしてますけど、おそらく上げても上げても、たぶん、医療費適正化の目標値は別の理由で達成すると思うので、

 むしろ、ここで保険者努力支援制度のほうで特定健診を入れるならば、医療費適正化計画のほうはもっと医療費の適正化につながるような、受診行動の適正につながる、

 それこそ、紹介状なしで大病院に行かない人がどれくらいいるかであるとか、あるいは都道府県が国保の保険者であるということを考えるならば、国保の保険料がどれくらい統一されてるかとか、あるいは一般会計の繰り入れが減っているかとか、

 要は、医療費の適正化に本気でやるような指標がそちらのほうに入るべきであって、いわゆる予防や健康事業の分はそれとはちょっと切り離して見ていく必要があるんではないかなっていうふうに思います。

 それから、NDBの分析とか医療費の分析、それからヘルスリテラシーが分かる国民というか、専門職の人も含めて増やす必要があると思いますので、そういうことも含めてご検討いただければいいんではないかなって思います。以上です。

 (中略)

〇遠藤久夫部会長(国立社会保障・人口問題研究所所長)
 ありがとうございました。だいたい、よろしゅうございますか。

 それでは予定していた時間を若干過ぎておりますので、この課題については本日はこれまでとさせていただきたいと思います。

 いろいろなご意見が出ましたので、それらのご意見を踏まえて、今後さらに議論を深めていければと思いますので、どうぞよろしくお願いします。

 それでは、これをもちまして本日の部会、終了したいと思います。次回の開催日については追って事務局より連絡をさせていただきます。

 それでは本日は長時間、積極的なご意見、ありがとうございました。

 (散会)

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