入院医療「中間とりまとめ」の議論(その2)

どこかの国の風景

 厚生労働省は9月22日、中央社会保険医療協議会(中医協)診療報酬基本問題小委員会の第205回会合に、「入院医療等の調査・評価分科会におけるこれまでの検討状況について 検討結果(中間とりまとめ)」を示し、委員の意見を聴いた。「中間とりまとめ」は、続いて開かれた総会で了承された。【新井裕充】

 「中間とりまとめ」は、本体の文章編(全16ページ)と、別添の資料編(全305ページ)で構成されている。中医協の診療報酬調査専門組織である「入院医療等の調査・評価分科会」で9月8日に取りまとめられ、一部修正の上、今回の小委員会に示された。

 入院分科会から小委員会への報告は前回の6月23日以来、約3カ月ぶり。最近の経緯を振り返ると、以下のような流れになる。

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 ・ 6月23日の基本問題小委員会 → その後、入院分科会で4回検討
 ・ 9月8日の入院分科会で「中間とりまとめ」
 ・ 9月22日の基本問題小委員会に報告、同日の総会で了承
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 令和4年度診療報酬改定に向けた入院医療の審議は、前回改定に関する調査結果がまとまった今年6月以降に本格化した。

 厚労省は6月16日の入院分科会で令和2年度の調査結果をまとめ、23日の中医協・基本問題小委員会に報告。そこで支払側の幸野委員が約7分間にわたり、急性期・回復期・慢性期など入院医療全般について見解を述べた。ここでの幸野発言が1つのポイントになろうか。

 その後、審議の舞台は再び入院分科会に戻り、6月30日は「急性期入院医療」をテーマに、7月8日は「回復期入院医療」、8月6日は「慢性期入院医療」などを審議した。

 続く8月27日の分科会では、DPCやICU、救急医療管理加算などをテーマに検討し、入院医療の検討が一巡した。

 そして、9月8日に「中間とりまとめ(案)」を大筋で了承し、一部修正の上、今回9月22日の小委員会に示された。

 「中間とりまとめ(案)」の別添資料は306ページだったが、今回の「中間とりまとめ」は305ページ。管理栄養士の配置効果に関する最終ページ(管理栄養士配置のアウトカムへの影響に関する多変量解析)のスライドが削除されたほか、9月8日の入院分科会で指摘のあった箇所が修正されている。

 9月22日の小委員会で注目されるのは、やはり救急医療管理加算であろうか。厚労省は中間とりまとめの中で「救急患者は刻一刻と状態が変化するため、入院時の状態指標のみで評価することは難しい、との指摘があった一方、臨床現場での算定が簡便となるよう基準の定量化に努めた方がよい、との指摘もあった」とまとめている。

 前段は、牧野憲一委員(旭川赤十字病院院長)の発言の要約だが、後段は不明である。「臨床現場での算定が簡便となるよう」との発言はなく、いつもの“作文”である。これでは、いかにも二次救急の医療機関にとってメリットのあるような見直しに思えてしまう。

 また、「都道府県ごとの審査基準のばらつきを是正してほしい」との意見は出ているが、「基準の定量化に努めた方がよい」との発言はない。厚労省事務局の代弁者である井原裕宣委員(社会保険診療報酬支払基金医科専門役)がそのような発言をしているが、「基準の定量化に努めた方がよい」とは述べていない。

 厚労省が「JCS」や「P/F比」などの基準によるデータを出してきたときに、牧野委員が「定量化」という言葉を使用した。牧野委員は8月27日の入院分科会で、このように述べた。
 「今回、定量化ということを意識されて、こういったデータが出てきたのかなというふうに思っています。33ページで見ますと、意識障害でありながら、Japan Coma Scale が0というのは、確かに普通に考えると違和感を覚えます。ですけども、例えば脳出血の直後に入院した場合は、その時には 0 でも、30分後には 300 になってるということもないわけではないんですよね。時々刻々と変化をするというのが救急患者の状態ですから、これを入院時の一時点でですね、この時の数値、スコアのみで評価するというのは無理があるというのも事実かと思います。やはり、疾患とか病態、そういったことも考慮しながら評価指標を考えていくということが重要かと思います」

 救急医療管理加算の見直しは、全国の二次救急に影響を与えるだろう。山本修一委員(地域医療機能推進機構理事)も慎重な対応を求めている。
 「この加算については、いろんなご意見があるというのは承知しております。大規模なですね、年間に救急車が3,000台、4,000台も来る所っていうのはあまり議論にならない。むしろ、やはり年間1,000台ぎりぎり、それを切るような救急車の台数でありながら救急に応えているという病院のこともちょっと考えないといけないのかなっていうふうに思いました。実際には、どういう救急患者が来るかっていうのはもう、救急隊がかなり振り分けをして送ってくるわけでありますので、それを断る、救急応需体制を取っている病院では、基本的にそれは断らずに受けますので、ある意味、それは病院側でいろんなセレクションがかけられないという実態がある。あまり救急の応需体制を取っていることのインセンティブを削ぐような形っていうのは、あまり好ましくないんじゃないかなっていうふうに考えます。それから今後、働き方改革などが進んでくるとですね、そういう、たぶん年間1,000件ぐらいの救急車の数の病院で救急体制を維持するかどうかって、かなりシビアな決断を迫られることも増えてくると思いますので、そうなった場合に、仮に年間1,000件だから、救急から降りてもいいよって、なっちゃったら、仮になったとしてですね、それが数病院、固まれば、もうそれだけで、3,000件、4,000件という数になりますから、とても基幹的な救命救急センターでは吸収しきれる数ではないということもありますので、そういう中小規模の救急受け入れに対する所のインセンティブというのも考える必要があるのかなというふうに思います。これは、たぶん総会マターかなあと思いますが、そういう視点も必要かなあと思います」

 しかし、病院団体の委員が厚労省の方針に刃向かう気配はない。

 こうして迎えた9月22日の中医協・基本問題小委員会。明確に反対したのは、城守国斗委員(日本医師会常任理事)だけだった。城守委員はこのように述べた。
 「今回ですね、さまざまな分析を行ってきておられますけども、まだ、今後ですね、これは症例の蓄積が必要であろうということを考えますと、この加算に関しては、今回は変更するということは必要ないというふうに、われわれは考えております」

 病院団体の代表である島弘志委員(日本病院会副会長)はこのように述べた。
 「城守先生もおっしゃいましたけども、13ページ、9の救急医療管理加算の所でございますが、入院時の状態に関わる指標および入院3日以内に実施した検査等の事項を摘要欄に記入するということを今回の改定でやっておりますが、こういったことをやることによって、その実態がですね、きちんと内容が分かるようになってきたので、さらにこれを継続していっていただきたいなと。ということで、ここは、お願いでもございますが」

 弱い。弱すぎる。

 一方、支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)はこのように述べた。
 「救急管理加算なんですが、前回、見直しが行われて、JCSの数値とかを記載することによって、JCS 0 の割合などが減少したってことは前回改定の一定の前進があったと思うんですが、一方で、依然としてJCS 0 の患者が存在するというふうなことについても考えていく必要があると思ってます。救急患者は刻一刻と状況が変化するという実態は理解できるんですが、基準の定量化については、やっぱり重要な課題だというふうに思ってます」
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〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 おはようございます。それでは、ただいまより第205回中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会を開催いたします。
 
 なお、本日もコロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。また、今回も会議の公開につきましては、前回に引き続き試行的に YouTube によるライブ配信で行うこととしております。

 最初に委員の出席状況について、ご報告いたします。本日は、全員がご出席です。
 

【説明】「中間とりまとめ」の概要について

〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 それでは早速、議事に入らせていただきます。本日は「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会におけるこれまでの検討状況について」(ママ)を議題といたします。
 
 本日は、入院医療等の調査・評価分科会の尾形分科会長にお越しいただいておりますので、尾形分科会長より、ご報告をお願いいたします。よろしくお願いいたします。

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。おはようございます。尾形でございます。よろしくお願いいたします。
 
 お手元の資料「中医協 診-1-1」、「入院医療等の調査・評価分科会におけるこれまでの検討状況について」をもとに、その概要につきまして、ご説明をさせていただきます。 
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 まず、1ページ目に、Ⅰ. として「概要」でございます。
 
 診療報酬調査専門組織の1つである入院医療等の調査・評価分科会は、令和2年度診療報酬改定に係る答申書附帯意見のうち、入院医療に関連する事項について、

 令和2年度診療報酬改定後の状況の調査・検証を行い、令和4年度診療報酬改定に向けた評価・検討に資することを目的として「令和2年度入院医療等における実態調査」を実施し、 
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 ここにお示ししております1から11の項目につきまして、結果の分析および技術的な課題の検討を行いました。 
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001_【診-1-2】【別添】資料編_2021年9月22日の中医協基本問題小委員会
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 別添資料におきまして詳細なデータをまとめておりますので、併せてご覧いただければというふうに思います。
 
 
 先日の入院医療等の調査・評価分科会におきまして、これらの結果について議論を行い、「中間とりまとめ」というかたちでまとめましたので、ご報告をさせていただきます。 
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 2ページでございますが、Ⅱ. として「検討結果の概要」をお示ししております。

【説明】1.一般病棟入院基本料について


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 まず、1の「一般病棟入院基本料について」でございます。 
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 「1-1.重症度、医療・看護必要度について」の「(1)重症度、医療・看護必要度の該当患者割合について」の部分をご覧ください。
 
 ここでは、重症度、医療・看護必要度の届出状況や該当患者割合についての分析結果をお示ししております。
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 続きまして、3ページのほうにお願いします。
 
 3ページの1ポツ目、それから2ポツ目でございますが、コロナ受入ありとコロナ受入なしの施設に分けて分析を行った結果をお示ししております。
 
 この部分につきましては、新型コロナウイルス感染症の影響が少ないと考えられる医療機関に着目した分析をさらに行うことで、令和2年度改定による必要度への影響を検討できるのではないかという指摘がございました。
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 次に、3ページの「(2)個別項目に着目した分析について」です。
 
 ここでは、必要度の A・B・C項目について、さらに細かい分析や、A項目の個別項目に着目した分析の結果をお示ししております。 
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 続きまして、4ページにお進みください。「1-2.急性期入院医療の評価について」です。
 
 急性期医療を担う医療機関の役割として、これまでの診療報酬改定において、重症救急患者に対する医療の提供や手術などの専門的な医療の提供について掲げられてきたことを踏まえて、その実態を分析し、その結果をお示ししております。 

【説明】2.特定集中治療室管理料等について


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 続きまして、4ページの下段でございますが、2の「特定集中治療室管理料等について」でございます。 
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 5ページをお願いします。5ページの「2-1.重症度、医療・看護必要度」においては、これまでの改定において導入されてきましたSOFAスコアについても着目して、特定集中治療室等の重症度、医療・看護必要度の分析結果をお示ししております。
 
 ここでは、救急救命入院料ごとの必要度該当患者割合は、救急救命入院料1・3と2・4では、明らかに傾向が異なっていたことから、必要度の測定に用いる評価票の種類について検討してはどうかという指摘がございました。 
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 次に、5ページの下段でございます。「2-2.滞在日数について」です。
 
 ここでは、医療の高度化に伴い、治療室滞在日数が延長している実態等が見られました。

【説明】3.短期滞在手術等基本料について


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 続きまして、6ページをお願いいたします。「3.短期滞在手術等基本料について」でございます。
 
 短期滞在手術等基本料1・2・3について、実態の分析をお示ししております。
 
 基本料2は算定回数が少ないことや、平均在院日数等の実態が、1泊2日入院による手術の評価に見合っていないことなどから、実態にあわせて見直す必要があるのではないか、という指摘がございました。
 
 また、短期滞在手術等基本料3については、医療の質の担保を前提としつつ、平均在院日数も踏まえた見直しや対象手術の見直しが必要ではないか、という指摘がございました。

【説明】4.DPC/PDPSについて


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 続きまして、6ページの下段以降でございますが、「4.DPC/PDPSについて」でございます。
 
 まずは「4-1.DPC対象病院に係る検討の進め方について」です。
 
 1ポツ目でございますが、平成30年度診療報酬改定に向けた「DPC 評価分科会報告書」において、診療密度や在院日数が平均から外れている病院は、DPC制度になじまない可能性があると指摘があったことを踏まえ、引き続き分析を行っております。 
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 7ページをお願いいたします。7ページの最後のポツの所でございますが、今年度は特別調査として、医療資源投入量の少ない病院または平均在院日数が短い病院のうち、医療資源投入量および平均在院日数の外れ値に該当する病院に対してヒアリングを実施するとともに、

 全てのDPC対象病院に対して、コーディングに関する調査を実施しております。 
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 次に、7ページの下段からが「4-2.令和3年度特別調査について」でございます。 
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 これにつきましては、8ページに結果の概要や指摘をお示ししております。 
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 続きまして、8ページの下段でございますが、「4-3.医療機関別係数について」ですが、機能評価係数Ⅱについては、各医療機関群における評価の実態等も踏まえて、今後整理することといたしております。

【説明】5.地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について


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 続きまして、5の「 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について」でございます。
 
 地域包括ケア病棟入院料は、①急性期治療を経過した患者の受け入れ」、②在宅で療養を行っている患者等の受け入れ、③在宅復帰支援の3つの役割を担うこととされており、この3つの役割に着目した実態の分析等を行っております。 
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 ここでは、「地域包括ケア病棟の3つの役割のバランスが様々となっている」といったご指摘や、

 地域包括ケア病棟の3つの役割について、その一部しか担えていない場合の評価については、他の場合と分けて考えることも検討していくことについて、新たな要件等も念頭に、病床種別等も含めて、さらに分析が必要であるという指摘がございました。

【説明】6.回復期リハビリテーション病棟入院料について


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 9ページの下段でございます。「6. 回復期リハビリテーション病棟入院料について」でございます。
 
 まず、「6-1.質の高いリハビリテーションの提供について」です。10ページにお進みいただきたいと思います。 
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 10ページでは、回復リハビリテーション病棟入院料1から6までごとに、リハビリテーションの質を適切に評価する観点から、受け入れている患者の状態や重症者の受け入れ、リハビリテーションの実施単位数等に着目した分析を行った結果をお示ししております。
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 続きまして、「6-2.リハビリテーションを要する状態について」でございます。
 
 ここでは、心大血管リハビリテーションについて、回復期リハビリテーション病棟の対象とすべき、との指摘があったほか、

 人員配置等に着目した分析や実態の把握をさらに進めるべき、という指摘がございました。

【説明】7.療養病棟入院基本料について

 
 


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 続きまして、7の「療養病棟入院基本料について」でございます。11ページにお進みください。 
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 「7-1.療養病棟入院基本料における、入院料毎の患者の状態等について」でございます。
 
 ここでは、入院料ごとに患者の状態や医療の内容等について分析した結果をお示ししております。
 
 今後さらに患者の重症度の違いを踏まえた医療従事者の配置の違いについても実態を把握してはどうかという指摘や、経過措置(注11)について、実態と役割を検討するべきという指摘がございました。 
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 続きまして、11ページの下段でございますが、「7-2.医療区分・ADL区分について」でございます。 
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 令和2年度の診療報酬改定の影響について分析を行った結果と指摘をお示ししてございます。

【説明】8.障害者施設等入院基本料等について

 
 
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 続きまして、12ページにお進みいただきまして、「8.障害者施設等入院基本料等について」でございます。
 
 ここでは、入院基本料の対象患者と、それ以外の患者の状態に関する分析を行い、その結果と指摘をお示ししております。

【説明】9.救急医療管理加算について


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 続きまして、9の「救急医療管理加算について」でございます。13ページにお進みください。 
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 ここでは、加算を算定する患者の状態についての分析を行っております。
 
 救急患者は刻一刻と状態が変化するため、入院時の状態指標のみで評価することは難しい、との指摘があった一方、臨床現場での算定が簡便となるよう基準の定量化に努めたほうがよいとの指摘もございました。

【説明】10.医療資源の少ない地域に配慮した評価について

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 続きまして、13ページの下段ですが、「10.医療資源の少ない地域に配慮した評価について」でございます。
 
 令和2年度入院医療等の調査においては、医療資源の少ない地域の医療機関へのヒアリング調査の結果をお示ししております。

【説明】11.横断的個別事項について

 
 

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 最後に、14ページ以降になりますが、11です。「横断的個別事項」として、「入退院支援について」 
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 「認知症ケアについて」
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 「早期の回復に向けた取組について」  
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  それから「栄養管理について」の分析結果等について、お示しをしております。
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 以上が中間とりまとめの概要ということになります。
 
 今後、入院医療等の調査・評価分科会といたしましては、必要な技術的課題について引き続き最終とりまとめに向けて分析等を実施してまいりたいと考えております。
 
 私からの報告は以上でございます。
 
〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 先生、どうもありがとうございました。
 
 それでは、事務局から補足がありましたら、お願いいたします。
 
〇厚労省保険局医療課・井内努課長
 はい。特にございません。
 
〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 はい、ありがとうございます。
 
 

【質疑】「中間とりまとめ」について

  
  
〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 それでは、ただいまのご説明につきまして、何かご質問等ございますでしょうか。はい、城守委員、お願いいたします。

〇城守国斗委員(日本医師会常任理事)
 はい、ありがとうございます。尾形会長をはじめ、分科会におかれましては調査・分析をおまとめいただきまして、感謝申し上げます。
 
 これまで申し上げてまいりましたが、前回改定後、医療現場は改定前の状況と大きく異なっておりまして、診療報酬の算定についての柔軟的な取扱いや、さまざまな経過措置などが講じられて、危機的な状況に陥った医療機関の支援が行われているというところでございます。
 
 新型コロナウイルス感染症との長期戦を踏まえれば、特例措置の効果に関する検証も踏まえつつ、前回改定で行った内容については経過措置の延長等により検証にも限界がありますので、コロナ禍に合わせて手直しをするということが今回改定の重要なミッションということになると考えております。
 
 入院分科会の調査結果につきましても、前回改定の影響なのか、それとも新型コロナウイルス感染症の影響なのか、明確に線引きできないという前提のもとで、改定内容を検討していくということを考えれば、決して医療現場に大きな影響を与える改定を実施してはならないというふうに思います。
 
 そのような視点で今回の分科会でのご報告を踏まえて、今後、検討していくべきというふうに考えております。
 
 基本的に詳細は述べませんが、いくつかコメントだけさせていただきたいと思います。 
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 まず、1の一般病棟入院基本料でございますが、3ページの一番下に「輸血や血液製剤の管理」がありのほうが、診察が頻回な患者の割合が高く、看護師による直接の看護提供の頻度も同様の傾向であったという調査結果からすれば、
 
 こうした項目については、もう少し評価にですね、重みを付けるということも必要ではないかというふうに考えております。 
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 続きまして、5ページ、ICUでございますが、5ページの下から3つ目のポツの所で、ECMOや血液浄化、あるいは、臓器移植などの特殊な治療が行われた患者の在院日数は算定上限日数を超過していることを踏まえると、算定上限日数については実態に合わせて見直しをすべきであろうというふうに考えております。 
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259_【診-1-2】【別添】資料編_2021年9月22日の中医協基本問題小委員会
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 そして、飛びますが、(別添資料)259ページの救急医療管理加算でございます。
 
 ここに関しましては、「その他重症な状態」の患者の内容を調べておりますが、例えば、イレウス用ロングチューブ注入などは、だいぶ症状の重い状態といえますので、こういったものも対象者に追加するなど、現行の評価項目の拡充も検討する必要があると思いますし、 
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 今回ですね、さまざまな分析を行ってきておられますけども、まだ、今後ですね、これは症例の蓄積が必要であろうということを考えますと、この加算に関しては、今回は変更するということは必要ないというふうに、われわれは考えております。
 
 最後になりますが、この急性期を含めたですね、入院医療体制についてでございます。
 
 これまでの、この病床削減策とはいうものがですね、行われて、そして、各病院から救急機能というものが少しずつなくなってきているというところがございます。
 
 これは集約化されていっているという方針とも相まっているわけでございまして、この状態がですね、今回のこのコロナ禍によって、いざ救急医療が必要になった場合に、単に病床数やですね、医療機器を増やしても、これを支えきれる人材というものがいないということで、この救急対応が今回ですね、素早く、その対応、できなかったということが明確に、また明白になったわけでございます。

 この教訓を踏まえれば、前回改定もそうでありましたが、当面は平成30年度改定で改変された評価体系の影響を見守っていく段階でありまして、救急医療の在り方についてはですね、診療報酬で強引に誘導していくというやり方を行いますと、今回の感染症に対しての救急体制の脆弱さが露呈されるということにつながるわけですので、
 
 ここはしっかりとですね、現状を踏まえた上で、どのような対応をするのか、これは第8次の医療計画の見直しの検討会も含めた議論が必要になろうと思いますので、拙速なですね、病床削減というものを今回するということは避けるべきであろうというふうに思うということを強く申し述べさせていただきます。私のほうからは以上です。
 
〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございました。続きまして、島委員、お願いいたします。
 
〇島弘志委員(日本病院会副会長)
 はい、ありがとうございます。尾形先生、膨大なデータの取りまとめ、誠にありがとうございます。
 
 2点だけ、意見を述べさせていただきます。10ページの6-2の「リハビリテーションを要する状態について」といった所でございますが。 
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 回復期リハの中に心大血管リハビリテーションの対象患者が含まれてはいないのですが、ここに、これを算定している医療機関があるということで、
 
 基本的には、心大血管の術後とかでは、廃用症候群のかたちで、こういうリハビリをすることがあるのですが、心大血管リハビリテーションに関しては、かなり施設基準が厳しゅうございますので、
 
 こういう、循環器の専門の医師がいるとか、専門のセラピストがいるとか、CPXがあるとか、そういったことですね。こういう算定している所で、きちんと、そういうのがあるのかどうかを詳しく調べていただきたいなというふうに考えております。 
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 もう1点は、城守先生もおっしゃいましたけども、13ページ、9の救急医療管理加算の所でございますが、入院時の状態に関わる指標および入院3日以内に実施した検査等の事項を摘要欄に記入するということを今回の改定でやっておりますが、
 
 こういったことをやることによって、その実態がですね、きちんと内容が分かるようになってきたので、さらにこれを継続していっていただきたいなと。ということで、ここは、お願いでもございますが。 
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 それから、呼吸不全のところですね。P/F ratio、P/Fの比率で、というのを基準にございますが、これは基本的には、この救急医療管理加算は一般病棟におられる患者さんたちのための加算でございますので、ここはパルスオキシメーターで。
 
 というのは、P/F ratioを測るためには血液ガスを採血しなくてはなりませんので、その負担も軽減という意味もあって、パルスオキシメーターでの測定でいいんじゃなかろうかというふうに考えております。以上、意見でございます。

〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございました。ほかに、ご質問、ご意見等ございますでしょうか。佐保委員、お願いいたします。

〇佐保昌一委員(日本労働組合総連合会総合政策推進局長)
 はい、ありがとうございます。中間とりまとめをまとめられた尾形分科会長をはじめ、分科会の皆さんに敬意を表したいと思います。
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 私も13ページの救急医療管理加算についてなんですが、この中で、下から2つ目のポツの中に、「臨床現場での算定が簡便となるよう基準の定量化に努めた方がよい、との指摘もあった」ということで。
 
 現場の中でですね、判断にどう困っているかとか、そういった内容について、また今後の議論に資すると思いますので、お示しを今後、いただけたらと思っております。私からは以上です。
 
〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございました。ほかに、ご質問、ご意見等ございますでしょうか。はい。幸野委員、お願いいたします。
 
〇幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)
 はい。入院分科会におかれましては、尾形先生をはじめ、詳細な検討と取りまとめ、ありがとうございました。
 
 今日は中間の取りまとめなので議論は避けて、それぞれの項目について、ちょっとコメントと感想を言わせていただきたいと思います。 
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 まず2ページ目の基本認識は、もう本当にそのとおりだと思います。

 限られた資源の中で、いかに質の高い医療を提供するかを共有したということなんですが、このコロナの、こういう状況なんですが、やはりやるべきことはやると。ポストコロナ、ウィズコロナをいずれ迎えるので、ここで足踏みをするんじゃなくて、やるべきことをやるということは重要なスタート地点になるというふうに思います。

 その上で、それぞれの入院体制の各論についての報告についてコメントと感想を申し上げたいと思います。 
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 まず2ページ目の一般病棟入院基本料なんですが、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合について、必要度Ⅱの患者割合は令和元年度より令和2年度のほうが高い傾向にあったという分析がされてるんですが、これついては詳細な分析をさらにやっていただきたいというふうに思います。
 
 と申しますのも、前回改定において、A・B・C項目が同時に見直されました。それによって、特にB項目で認知症の関係の項目が削除されたということで、基準は下振れするというふうに見て取ったんですが、実際、蓋を開けてみると、この A・B・C項目の前回の見直しが上振れの方向に作用したんじゃないかということが見て取れます。
 
 例えば、C項目の入院期間の延長とかですね、A項目の追加とか、いろいろ見直しがあったんですが、これによって、結構、上振れの方向に行ったんじゃないかというふうなことも懸念されますので、そこは今後、入院分科会のほうで、さらに詳細に検討していただきたいというふうに思います。 
 
 それともう1点は、必要度Ⅰ。測定方法の必要度Ⅰと比較して、測定方法、必要度Ⅱの該当患者割合が令和2年度にまた高い傾向にあるということが報告されているんですが、必要度ⅠとⅡを比べた場合の有利、不利のようなものがあれば、これは是正する必要があるというふうに思ってますし、
  
 できれば医療機関の手間も考えて、必要度Ⅱのほうに早期に一本化していくという検討も必要なんじゃないかというふうに思います。 
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 それから、個別項目に着目した分析について、項目をどう見直すかということなんですけど、A項目の心電図モニターというのが指標としてふさわしいのかどうか。
 
 それから、B項目の中では「口腔清潔」、それから「衣服の着脱」が多いということなんですが、これが急性期の患者を診る指標として妥当なのかどうか、というところについては、分科会の中で、さらなる検討をしていただきたいというふうに思います。 
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 また、「点滴ライン同時3本以上」で薬剤が2種類以下という患者があるというデータも出てますが、こういうことを踏まえると、「点滴ライン同時3本以上」という項目についても指標としてふさわしいのかということについて、検討するべきだというふうに思います。 
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063_【診-1-2】【別添】資料編_2021年9月22日の中医協基本問題小委員会
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 それから、急性期医療の評価全体については、別添の資料「1-2」63コマ目にイメージが書かれてるんですが、
 
 まさに急性期医療の3つの役割を念頭に置いた場合、ICU等の治療室や、放射線治療、それから化学療法などをしっかりと実施している医療機関が評価されるべきであるというふうに思ってます。 
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 治療室、ICU等について、持っておればいいというわけじゃないんですが、特に入院料1の3割が治療室がないというふうな実態も報告されてますのは、ちょっと違和感を覚えるとこであります。
 
 真の急性期医療の評価について、さらに議論していただきたいというふうに思います。
 
 一般病棟については以上です。
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 それから、4ページのICUなんですが、まさにICUにつきましては、高度急性期の象徴でありまして、真に高価な医療を受ける患者に限定する必要があるというふうに思います。
 
 ICUにおける心電図モニターの取扱いとか、必要度とSOFAスコアの関係に着目して、妥当な指標をもう一度考えていく必要があるんじゃないかというふうに思っております。
 
 また、高度な急性期を提供するがゆえに、ICUは相当高い点数設計となっておりまして、このコロナ禍においても4倍、5倍の点数を取っているということなんですが。
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 先ほど医療側からの意見もありましたが、算定上限日数については、こういう点数設計を見ると、やはり、さらなるデータの集積をもって検討すべき必要があるんじゃないかというふうに思います。
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 それから、6ページの短期滞在手術等基本料なんですが、これは1入院包括医療ということを進めていくという観点では、短期滞在手術料は拡大すべきというのが基本だと思っております。
 
 ただ、基本料2のように、ほとんど実施されてないということについては基本料2の今後の在り方については検討すべきではないかなというふうに思ってます。
 
 それから、基本料3については、報告のとおり、実態にあわせて評価を見直すということや、新たな手術について質を確保しつつ、積極的に取り込むことによって医療の標準化を進める必要があるというふうに思ってます。
 
 一方で、入院外で実施する率が高いという手術については、外来を基に考えていくべきなのかなあというふうに思っております。 
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 6ページから8ページのDPC/PDPSなんですが、さまざまな実態があるということが、この報告の中で分かりました。
 
 DPCの本来の目的っていうのは医療の標準化と効率化というふうなところが目的なんですが、それに逸脱したDPCの医療を行っている医療機関があるということを考慮すれば、
 
 そういった医療機関については一定の基準を設けて、こういうことが繰り返し実施されるような場合にはDPCの制度から退出していただくことを勧告するような基準をつくってもいいんじゃないかというふうに思います。

 最初はイエローカードを出して、それでもまだ標準化されてない医療を実施するというふうなところが継続されてれば、もうDPCから退出を願いますというふうな基準をつくってもいいんじゃないかというふうに思います。 
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 それから、長くなって恐縮ですが、8ページの地域包括ケア病棟なんですが、地域包括ケア病棟の届出理由として、「経営が安定するため」というふうな報告がされてますが、これが本音だというふうに思います。
 
 確かに、地ケアの場合は包括化されている点数設計となってるんですが、患者が急性期を脱出した回復期の方が多く、その割には非常に高い点数設計になってるというのが感想です。
 
 ポストアキュート、サブアキュート、在宅復帰の3機能を前提に、入院料・管理料が設定されていること踏まえると、実績要件を全て区分で設定することとあわせて、機能が偏った医療機関については、やはりそれなりの評価をやっていくべきじゃないかなあというふうに思います。
 
 実績要件と点数設計について、今回、見直してはどうかというふうなことを提案させていただきます。
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 それから、9ページの回復期リハなんですが、実績指数は年々上昇してるっていうことで、これ、実態に合わせた基準値の見直しが必要だと思います。
 
 それから、回復期リハについては入院料が高い区分ほど脳血管系の患者が多く、入院時の運動FIMが低い患者が多いということや、疾患別リハビリが多く提供しているということは理解できましたが、
 
 アウトカム評価としての実績指数が報酬水準とあってない区分になってるところもあるというふうなところには留意していく必要があるというふうに思います。
 
 患者の選別につながらないようなかたちで、アウトカム評価っていうのを拡大しつつも、今、6つある、この入院料ですね。これについては、整理・統合できるかについて検討していくべきじゃないかというふうに思います。 
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 それから、10ページの療養病棟なんですが、注の11の経過措置を受けた療養病棟なんですが、これは短期間にリハビリを多く実施して、なんとか入院料を埋めてると。減算されてる入院料を埋めてるという実態があるんじゃないかというふうに思っておりまして、
 
 療養病棟とはちょっと違った実態であるということが今回分かったと思ってます。
 
 介護との関係で経過措置を2年ということではなくて、機能に沿った病棟、または介護分野のほうに速やかに移行していただくような措置を検討すべきじゃないかというふうに思います。 
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 それから、「医療区分・ADL区分」についてなんですが、医療区分3で1項目に該当している場合は中心静脈栄養が最も多いというふうなこと。

 これは前回改定でも問題視されて見直しされたんですが、にもかかわらず、嚥下リハが9割の患者に実施されてないという実態が分かったいうことがあります。
 
 医療区分における中心静脈栄養の取扱いと、嚥下リハの推進ということについて、引き続き検討していただきたいなというふうに思います。 
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 それから、最後です。長くなって申し訳ありません。13ページの救急管理加算なんですが、前回、見直しが行われて、JCSの数値とかを記載することによって、JCS「 0 」の割合などが減少したってことは前回改定の一定の前進があったと思うんですが、
 
 一方で、依然としてJCS「 0 」の患者が存在するというふうなことについても考えていく必要があると思ってます。 
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. 
 救急患者は刻一刻と状況が変化するという実態は理解できるんですが、「基準の定量化」については、やっぱり重要な課題だというふうに思ってます。
 
 それから、加算2についてなんですが、やっぱり前回の見直しをもってしても加算2を付けてる患者の状態っていうのが見えにくいという感想を持ってます。 
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. 
 と言いますのは、患者要件の「コ」ですね。「アからケ」に追加された「コ」、その他の重症な状態というのが6割を占めてると。ここが見えにくい1つの要因になってると思います。
 
 このような状況であれば、前回議論になったように、この加算2の在り方については、次回改定に向けて、もう一度、議論していくべきじゃないかなあというふうに思います。

 すいません、少し長く時間を頂きましたが、以上、感想とコメントについて言わせていただきました。ありがとうございました。
 
〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 はい、ありがとうございました。ほかに、ご意見、ご質問等ございますでしょうか。
 
 よろしいでしょうか。はい。多くの委員の方々から、たくさんの追加的な検討事項のご指摘を頂きました。
 
 それでは最終取りまとめに向けて、恐縮ですけれども、分科会でさらに分析・検討を続けていただければと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
 
 特に、ほかに、ご質問等ございませんようでしたら、本件に係る質疑はこのあたりといたしまして、本日の総会に本件を報告させていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
 
 ありがとうございます。それでは、そのようにしたいと思います。
 
 本日の議題は以上です。なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、どうぞよろしくお願いいたします。
 
 それでは、本日の基本問題小委員会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。
 
 尾形先生、どうもありがとうございました。 
 
 (約2分後に保険医療材料専門部会を開始。その後、中医協総会へ)
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【総会】「中間とりまとめ」について

小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 それでは、ただいまより、第489回中央社会保険医療協議会 総会を開催いたします。

 (中略)

 続きまして、「診療報酬基本問題小委員会からの報告について」を議題といたします。
 
 本件につきましては、診療報酬基本問題小委員会において議論を行ったところですが、小委員会で頂いたご意見も含めて事務局より説明をお願いいたします。

〇厚労省保険局医療課・井内努課長
 はい。それでは事務局より、ご報告をさせていただきます。
 
 今般、入院医療等の調査・評価分科会におきまして「中間とりまとめ」がなされました。
 
 診療報酬基本問題小委員会におきましては、今後の分析のご要望であったり、また今回の報告を踏まえまして次回改定に向けてのご意見、ご提案が寄せられました。
 
 そういったことで、本日は、この報告、検討結果についてのご意見のやり取りがなされたというものでございます。
 
 事務局からの報告は以上でございます。

小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 はい、ありがとうございました。
 
 ただいま、ご報告がありましたが、何かこの件につきまして、ご質問等ございますでしょうか。はい、池端委員、お願いいたします。

〇池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長)
 はい、ありがとうございます。1点だけ、確認をしたいと思いますが、11ページから12ページにかけての療養病床についての「医療区分・ADL区分」についてですが。
.

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 12ページにありますように、中心静脈栄養が医療区分3で一番多いということ。
 
 そして、嚥下リハビリが少ないんじゃないかという意見が挙がっていますが。
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 一方で、12ページの一番上のポチにありますように、「嚥下リハビリについては、脳血管疾患等リハビリテーションにおいて実施されている場合も考慮するべきではないか」という指摘があったっていうこと。
 
 実態としては、かなりこれが多いという印象を持っていますので、今後もし、そういうことが可能であれば、そういう脳血管障害の中で、STさん等が嚥下リハビリを行っている実態が出るようなデータがあれば、また、ご検討いただきたいと思います。以上、要望です。 

〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございました。ご要望として、引き続き分科会で検討していただきたいと思います。
 
 ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。はい。それでは、特にほかにご質問等ないようですので、診療報酬改定に関する内容につきましては、引き続き分科会でご議論いただくこととして、本件に係る内容については、中医協として承認するということでよろしいでしょうか。
 
 ありがとうございます。それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。

 (以下略)

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