「入院(その1)」の議論

日比谷公園大噴水前_2021年9月5日

 厚生労働省は8月25日、中央社会保険医療協議会(中医協)の第486回総会をオンライン形式で開催し、入院医療について委員の意見を聴いた。【新井裕充】

 厚労省は同日の会合に「入院(その1)」と題する143ページの資料を提示。最終ページに「課題と論点」を示した。

 論点は、「人口減少・高齢化が着実に進み、医療ニーズの質・量が徐々に変化し、マンパワーの制約も一層厳しくなる中、個々の患者の状態に応じて、適切に医療資源が投入され、より効果的・効率的に質の高い入院医療が提供されるよう、医療機能の分化・連携の促進を推進する入院医療の提供体制の評価のあり方について、どのように考えるか」としている。

 質疑で、支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は「2022年度の診療報酬改定においては、今までの延長線のような議論ではなくて、地域医療構想を後押しするような強い、今までと異なった施策が必要になる」との考えを示した上で、「第8次計画が始まる2024年では、もう手遅れになるので、2022年であえて、しっかりと対応していく必要がある」とし、「地域医療構想と診療報酬の対応について医療課長のお考えをお聞かせいただきたい」と質問した。

 厚労省保険局医療課の井内努課長は次のように述べた。

 「地域医療構想と次回の改定の関係について、われわれとしては議論の経緯を見守っていくスタンスでいる。その議論の過程のものなのか、あるいは、一定程度に何かしらのまとまりが出てくるのかは、その都度、われわれも見ていくが、必要に応じて中医協のほうに議論をご報告をさせていただいた上で、必要なご議論をしていただくつもりでいる」

 詳しくは以下のとおり。

【説明】「入院(その1)」について

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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 それでは、次にですね、次のテーマに移りたいと思います。「入院(その1)」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
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〇厚労省保険局医療課・井内努課長
 はい。それでは、資料「総-2」に沿って、ご説明をさせていただきます。
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 まず3ページ以降ですが、この「入院医療を取りまく環境」ということで、

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 3ページ、
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 4ページ、
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 5ページ、
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 6ページ。先ほどの在宅のところで示させていただいたものと同様になっております。
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 7ページ以降からのご説明にさせていただきます。7ページが「病床の種類別にみた病床数の年次推移」。

 ▼ 以下、主にタイトルを読み上げ、内容の説明はなし。

 (中略)

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 17ページが一般病床、療養病床、DPCであったり、それ以外。さらに、それぞれの入院料のところで、いくつベッドがある、いくつ施設があるというものを一時点で切り取ったものを挙げさせていただいております。

 ▼ 以下、主にタイトルを読み上げ、内容の説明はなし。

 (中略)

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 33ページが「入院医療の評価体系」のところで、

  ・ 長期療養
  ・ 急性期から長期療養
  ・ 急性期

 ということで、

  ・ 急性期
  ・ 回復期
  ・ 慢性期

 ということで、その構造。
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 34ページが、7対1(入院)基本料の施設基準に係る今までの経緯でございます。
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 35ページが急性期一般入院料、1から7になっておりますが、その内容。

 ▼ 以下、主にタイトルを読み上げ、内容の説明はなし。

 (中略)

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 103ページ、104ページで、
これに関連するところで、ヤングケアラーの支援に向けたプロジェクトチームというのがございますので、そのご紹介をさせていただいております。

 ▼ 以下、主にタイトルを読み上げ、内容の説明はなし。

 (中略)

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 ここでは、「経済財政運営と改革の基本方針2021」ということで、挙げさせていただいております。
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 最後に、140ページからDPC/PDPSの基本事項ということで、
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 現在の点数設計の在り方をまとめております。
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 「入院医療についての課題と論点」というので、142ページ以降でございます。
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 143ページで、「論点」の所で、

  人口減少・高齢化が着実に進み、
  医療ニーズの質・量が徐々に変化し、
  マンパワーの制約も一層激しく、厳しくなる中、
  個々の患者の状態に応じて、適切に医療資源が投入され、
  より効果的・効率的に質の高い入院医療が提供されるよう、
  医療機能の分化・連携の促進を推進する
  入院医療の提供体制の評価のあり方について、
  どのように考えるか。

 とさせていただいております。事務局からは以上でございます。
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 はい、ありがとうございました。

【質疑】入院(その1)について意見や質問

〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ただいまの説明につきまして、何かご意見等ございましたら、よろしくお願いいたします。城守委員、お願いいたします。
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〇城守国斗委員(日本医師会常任理事)
 膨大な資料のご説明、ありがとうございました。本日、この「入院」のキックオフということでございますが、時間もかなり押しているところではあるわけでございますが、内容が非常に多ございますので、できるだけ総論的な形でお話をさせていただければと思います。

 前回改定は、それまでの医療状況を踏まえた対応ということでございましたが、コロナで状況は一変しております。
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 この143ページの論点を見ますと、これは通常時の論点であろうというふうに思いますが、今、申しましたように医療現場はですね、改定前の状況と大きく異なって、診療報酬の算定について柔軟な取扱いやさまざまな経過措置などが講じられ、危機的状況に陥った医療現場の支援が行われているところでございます。

 現状を鑑みれば、次回改定において医療現場に大きな影響を与える対応というものは難しいというふうに考えます。

 コロナとの闘いは長期戦になりますことから、これまで対応してきました、コロナ特例措置の効果に関する検証も踏まえつつ、前回改定で行った内容については、経過措置の延長等によりまして、検証にも限界がありますので、コロナ禍にあわせ、手直しをするということが今回の改定の重要なミッションになるというふうに考えてございます。

 入院につきましては、コロナ禍を踏まえて地域医療構想を推進するとともにですね、今回のような新興感染症等の重症患者さんを多数、入院できるような形のしっかりとした施設やまた、手厚い人員配置が行われている急性期病院というものが必要になろうというふうに考えております。

 加えまして、介護との連携や地域等への人材派遣、まちづくりへの参画、いざという時の在宅患者さんの受け入れなどを行う地域包括ケアを支える中小病院などの存在が必須であるということは、言うまでもありません。

 次回改定に向けては、入院分科会における入院調査の分析等を踏まえて、総会で検討するということになるものであろうというふうに思います。
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 また、32ページに入院医療評価の基本的な考え方のイメージ図がございますが、これが基本になろうというふうに思います。

 続きまして、やや各論的なお話を簡潔にさせていただければと思います。

 まず、急性期入院医療についてでございますが、これまでの病床削減策がコロナ禍によっていざ急性期医療が必要となった場合に単に病床数や医療機器を増やしても、それを支える人材がいなくては急性期医療は成り立たないという課題が今回、明確に、明白になったわけでございます。

 この教訓を踏まえれば、前回改定もそうでありましたが、当面は平成30年度改定で改変された評価体系の影響をしっかり見守っていく段階でありまして、急性期医療の在り方について、診療報酬で強引な誘導をしていくというやり方は今回は避けるべきだろうというふうに思います。

 続きまして、回復期入院医療についてでございます。前回改定では、地域包括ケア病棟入院料や回復期リハビリテーション病棟入院料の診療実績に係る基準が引き上げられております。

 ただ、現在はコロナにより、その経過措置が延長されている状況にございますので、改定の影響をきちんと検証するためにはもう少し時間が必要であります。

 その一方で、例えば回復期リハ病棟入院料は前回改定で入院料1について管理栄養士の配置が必須となっておりますが、2から4の医療機関においても自主的に管理栄養士を配置し、質の高い栄養管理に取り組んでいる施設もあることから、そうした現場の取組についてきちんと評価をしていただくことは重要であろうというふうに考えております。

 続きまして、慢性期の入院医療についてでございますが、ここは池端先生から、ご意見があろうと思いますが、療養病棟入院料の経過措置の扱いが来年3月までとされております。

 これにつきましては、直近の届出医療機関数や病床数も見た上で、現場や入院中の患者さんに混乱が生じないような形での対応を講じるべきであろうというふうに思います。

 「その他」についてですが、まず、入退院支援について、現場でさまざまな取組がなされて一定の成果を上げていると受け止めておりますが、人員配置や連携機関との面会などの要件が厳しいために届出が困難になっている事例もありますことから、現場の取組を後押しするような手直しというものは必要であろうというふうに考えます。
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 また、多職種連携として136ページにはですね、病院薬剤師の業務と、その役割についても触れられておりますが、薬剤部で薬剤師が独占的に行うことのできる院内の薬剤の管理等とは異なりまして、チーム医療として、患者さんの治療に薬剤師が参加するためにはですね、医師や看護師をはじめ、院内の理解を得ながら進めるということが重要だろうというふうに考えます。
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 最後に、この包括評価についてでございます。包括はどうしても粗診粗療ということが懸念されるわけでございますが、なぜ、このわが国においてですね、これまでDPC/PDPSという制度の中で、この包括化が進められてきたのかということを考えれば、答えは出るのではないかというふうに思います。

 再入院率や在院日数等を丁寧に評価しながら、医療の質を下げないで適正な評価について目指してきたわが国の誇るべき制度でございます。

 このDPC/PDPSは1日当たり包括制度ではありますが、きめ細やかな評価がされておりまして、DPC対象病院では包括評価を優先し、短期滞在手術等基本料2・3を算定不可とした上で、D方式を採用するということで、

 まさに、「1入院あたり包括」に近い仕組みも実現してきております。短期滞在手術等基本料について実態に基づく見直しを繰り返していくということが重要だろうというふうに理解をしております。

 大変長くなりましたが、以上でございます。ありがとうございます。
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 はい、ありがとうございました。続きまして島委員、お願いいたします。
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〇島弘志委員(日本病院会副会長)
 はい、ありがとうございます。非常に内容が多ございますので、主に急性期の立場からですね、少し気づいたところの、ご意見と、それから質問を述べさせていただきます。
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 まず、22ページの所でございますが、新興感染症に対する取組ということで、今、非常に現場も混乱しておりますけれども、

 今後のことを考えれば、ここの平時の取組については直接の診療報酬ではなくて、補助金での体制整備が必要だというふうに考えます。

 それから、DPCの機能評価係数Ⅰの中にございますストラクチャーの中の感染防止対策加算というのがございますが、こういったものが、ある程度落ち着いてきて、今後の第8次医療計画の中とかにきちんと、そこが反映されるような方向性が必要かなというふうには思っております。
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 それから、28ページの所でございますけれども、ここの入院外医療費の所を見てみますと、70代の所が、この10年間の変化の中で減少が著しく見られておりますが、

 ここのところが、理由がはっきり分かるのであれば、教えていただきたいなというふうに思います。
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 それから、41ページの所に関しては、重症度、医療・看護必要度の所でございますけれども、この右下の所で「必要度Ⅱの要件化」ということを令和2年の改定で行ったわけですけれども、

 この必要度Ⅱのところは、許可病床数400床以上はⅠとⅡの計算方式がありますが、Ⅱでやるということになっておりますけれども、実際のところ、こういう取組が400床以上の所でなされているということが確認されておれば、教えていただきたいなというふうに思います。
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 それから、108ページの所でございますけれども、救急医療管理加算の条件をこういうふうに摘要欄に記載していくということをこの改定の時に、今回の改定でやったわけですが、
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 その前にありますように、これは前から言っておりますように、107ページにありますように、「コ」の条件ですね。

 これらの「アからケ」のところで、非常に状態が厳しいような患者さんというのは、普通は集中治療室で診ることになると思いますが、これに関して、「コ」というのを新たにつくりまして、

 どういった患者さんたちをこの救急医療管理加算2で算定しているのかという情報をですね、得るように、今回、しているわけですが、この辺がはっきり出てくるとすれば、きちんとその、ここの条件ですね、もう一度見直す必要があるんじゃなかろうかというふうに思っております。

 というのは、非常に、先ほども言いましたように、非常に重篤な、こういった「アからケ」の状況の方たちっていうのは、集中治療室に入っていきますので、そうなると、「コ」の算定が不可になります。

 実際、いろいろ診療報酬上の請求があっても相当、査定をされているという現状もありますので、実態に合わせるような内容に、やっぱり検討していく必要があるんじゃなかろうかなというふうには思っております。
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 それから、131ページの所でございますが、この短期滞在手術の2の所でございますけれども、この一番下にありますように、これは昨年の6月の審査分ではありますが、

 ここに並べてあるようなものが、結構、入院外でやられているということで、おそらく、この資料も、そういったものをもう一度、疾患を見直す必要があるんじゃなかろうかというような意味で提出されているのかなと思いますが、その辺も考慮すべきかなと思います。
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 それから、137ページの所は、先ほど城守先生もおっしゃってましたけども、こういう病棟薬剤師の仕事の中で、現実には今、非常に、病院に薬剤師さんを雇用できなくて大変困っているというのが日本の病院の実情でございまして、

 特に、一番上にあります病棟薬剤業務実施加算、こういったところをですね、きちんと薬剤師さんが病棟にいることによってチーム医療の一員として医師の働き方も軽減させるといったことで、ここのところが小児の特定入院料の病棟とか、地ケア病棟とか回復期病棟とか、そういったところもぜひ認めていただければと、いうふうなことは考えております。以上でございます。
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございました。それでは、次は有澤委員、お願いいたします。
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〇有澤賢二委員(日本薬剤師会常務理事)
 はい、ありがとうございます。資料の136、137に関連して発言させていただきます。
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 先ほど島委員からもご指摘があったような内容ではありますけれども、先般の7月21日の中医協総会でも述べさせていただきましたが、令和2年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査においてですね、病棟薬剤師のさまざまな取組が医師の負担軽減、および医療の質向上に効果があると、医師の9割から回答があったということが示されています。

 また、病棟薬剤業務実施加算を算定できない患者のみが入院している病棟においても、入院時の持参薬の確認および服薬計画の提案や、退院時の薬学的管理、指導などの業務に病棟の薬剤師が取り組んでいることも示されています。

 入院医療における診療報酬では、病気になり入院しても住み慣れた地域で継続して生活できるよう、入院前や入院早期からの支援の強化や退院時の地域の関係者との連携を評価していますが、

 医療機関(ママ)の分化、連携の促進を推進する観点からも、現在、評価の対象とされていない地域包括ケア病棟や回復期リハビリテーション病棟などにおいてもですね、持参薬の確認やそれに基づく処方提案、退院時の指導などの入退院の連携に重要な業務を実施していることから、薬剤管理指導料や退院時薬剤情報管理指導料など連携加算を評価していただきたいと考えております。以上です。
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございました。続きまして池端委員、お願いいたします。
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〇池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長)
 はい、ありがとうございます。私も全般を通じて、少し大きな話をしていきたいと思います。急性期は少し除いて、ということになるかと思います。

 まず、全般的には城守委員、島委員もおっしゃったように、まずコロナ禍の対応についての経過措置等々については、包括支援金も継続されたということを鑑みると、基本的には、やっぱり急に打ち切りということは、もう現実的に難しいかと思います。

 ただ一方で、やみくもにただ続けるんではないっていうこと、幸野委員等々のおっしゃることも十分理解しているつもりなので、その辺が少し検証できるところはしっかり検証した上で、引き続き継続すべきところはしっかり継続をするという大きな流れが必要かと思います。

 また、5疾病5事業に1つ、新興感染症が入ったっていうこと、これは8次医療計画になりますが、でも実はもう、既に今からスタートさせないと、8次医療計画に「よーいドン」ではスタートできないので、その辺も含めて少し先取りをして、次回の診療報酬改定にも、そこも踏まえた上での議論も十分必要ではないかと感じています。

 その上で、急性期医療から回復期、慢性期、全てにわたってですけど、やっぱり、今回の感染症で感じたことは、やっぱり、病院そのものが非常に余裕がない。病床を持つ病院が余裕がないっていうところだと思います。
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 資料2の12ページをご覧いただけると、高度急性期と言われている7対1でも病棟(ママ)稼働率を8割を超してない。

 逆に言うと、8割を超していないと経営的に厳しいという状況。療養病床等の慢性期には、9割を超してないと経営が成り立たないという状況。

 こういう状況をどう考えるかということも一方で考えていかなければいけないんではないかと思います。

 そして、いざという時には役立つような病院・病床。これは急性期に限らず、回復期、慢性期等に対して、それぞれの役割分担をしながら、こういう、今回のような、パンデミックに対応できるようなことに対して、何ができるかということも一方で考えること。

 それには、やっぱり、どの病床種類でも、しっかりした医療機能を高める努力をする、そういうインセンティブも必要ではないかっていうことを感じています。

 一方で、慢性期に関しては、先ほど城守委員からも頂いたので、少し追加させていただきますと、一方で、医療機能を高めて、そして、人員配置も高めるということで、前回、療養病床1・2に関しては、20対1を基本にして、そして、それにあふれたところは経過措置になっています。

 経過措置の1と2があります(ママ)けれども、これは徐々に少なくなってはきていますが、一応、それが来年度末で終了するっていうことになっていますが、そこに対しては、やはり丁寧な議論。

 そして、できれば、特に2に関しては、もう10病院以下になっているかと思いますので、そこに関しては、個別の情報収集も含めて、少なくとも、そこに現在、入院されている患者さんの不利益にはならないような対応で、しっかりした対応を考えていただければと思っております。

 それから、これも全般的を通じてですけれども、感染症の管理加算1・2がありますけれども、

 まだまだ、これを全病院が取っているわけではありません。もちろん、いろいろ施設基準が厳しいところもありますので、中小病院全てがこの加算を取るっていうのにもっていくのは、非常に難しいかもしれませんけれども、

 少なくとも広く浅くでも結構ですので、いずれは全病院がこの管理加算を取れるような最低限の管理加算はしっかりできるような、そういう意味でも、広く薄くするような「管理加算3」みたいなものを設けて、それを幅広く広げていく、そういった手法も必要、コロナ禍に向けて必要ではないかということを個人的には感じています。

 さらに、全体を通じては、やはり前回の改定の時にも病院団体から挙げさせていただきましたけども、IT化に対するインセンティブ。そして、働き方改革、あるいは、タスクシェア、タスクシフトに対するインセンティブ等々、これは報酬だけではなくて、施設基準の緩和等も含めて、さらに突っ込んだ議論をしながら、ご検討いただきたいなと思っております。

 そして、その中で、特に多職種協働の中で、先ほども何人かの先生方もありましたけれども、病棟の薬剤師に対しては、本当に、近々の課題だと感じていますので、病棟の薬剤師に対する今後の必要性を鑑みて、そこに対してどう考えるかってことはじっくり議論していければと思っています。

 そして、さらに、これ、ずーっと以前からもう俎上にあがってないことなんですけれども、もう十数年据え置かれている病院の食事料に関しても、そろそろ一度検討して、本当にこれらの基準で今の患者さん層に対応できているのかどうか、この辺も、材料費等が高騰している中で、この食事料に関しては、どう考えるか。それもしっかり検証していただければと思っています。

 以上、全体を通じてのお話をさせていただきました。ありがとうございます。
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございました。続きまして安藤委員、お願いいたします。
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〇安藤伸樹委員(全国健康保険協会理事長)
 はい、ありがとうございます。入院医療に関しましては、団塊の世代の方たちが全員、後期高齢者となる2024年が迫る中、個々の患者の状態に応じた医療が地域で効果的・効率的に提供されるよう、特に急性期と回復期における機能分化、連携を引き続き推進する必要があると考えております。

 また、新型コロナウイルス感染症の感染拡大によって、医療機能の分化、連携をさらに進めることが必要であるという課題が浮き彫りにされており、私ども全国4000万人を超える加入者の皆さまが良質かつ効率的な医療を享受できるようにする使命を負っているわれわれとしましては、この課題を見過ごすことは到底できないものであるというふうに考えております。

 その意味では、城守委員のほうからもお話がありましたように、有事の体制と平時の体制ということを考える必要があるというふうに考えております。

 入院医療の課題は突き詰めて言えば、病床の分類をどのような形にすれば求められる機能分化、連携を推進することができるのか、という点に尽きるものと考えております。

 しかし、言葉にすれば短いですが、この課題に本気で取り組もうとすると、根本的な検討が必要であるということは理解しております。

 時間的なことを考えても、今回の改定で対応することは難しいと理解しておりますが、例えば、今後、何度かの改定を見据えた工程表を作りつつ、中長期的に議論を進めていくべき時期に来ているのではないかと考えております。

 また、今回の改定での論点として、前回改定で見直しが行われました重症度、医療・看護必要度につきまして、意見を述べさせていただきます。
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 45ページと46ページを比較しますと、ⅠからⅡへの移行が、特に急性期一般入院料1および2において進んでおりますが、これは400床以上の医療機関においてⅡを要件化したことが主な要因であると考えております。

 一方、具体的な施設基準の見直しにつきましては、本年9月まで経過措置が適用されている状況でございます。このため、前回改定による結果の検証は、新型コロナウイルス感染症の影響もあり、完全には難しいと思いますが、今後の議論の前提として、どれくらいの医療機関が必要度Ⅱ、または入院料1以外に移行したのか、必要度の病床規模別の分布はどのようになっているのか、といった現状分析を出していただけますよう、お願いいたします。

 方向性としましては、引き続き段階的に必要度Ⅱを原則化することを進めるべきであるというふうに考えております。以上です。
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございました。続きまして佐保委員、お願いいたします。
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〇佐保昌一委員(日本労働組合総連合会総合政策推進局長)
 はい、ありがとうございます。私からは1点だけ述べさせていただきます。
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 143ページ、論点に書かれておりますが、効率的な入院医療の提供についてですが、急性期から回復期、慢性期への転院の場合、受け入れ医療機関の判定待ちで期間を要したり、包括点数で赤字になるため転院拒否になるなど、受け入れ側の事情で入院日数を要することがあると聞いております。

 スムーズな転院について検討が必要ではないかというふうに考えております。私からは以上です。
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございました。幸野委員、お願いいたします。
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〇幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)
 はい、ありがとうございます。まずは改定の議論に入る前に、経過措置ですね、9月末で期限を迎える前回改定の経過措置の取扱いについてあとでいいので、今の状況とか調査の状況とか、今後の見通しについて事務局のほうにお伺いしたいと思います。

 入院医療なんですが、やはりここは、私は急性期について、あえてこういう時代なんですが、強調したいというふうに思います。

 確かに、2号側先生のおっしゃるとおり、今、コロナ禍で非常に厳しい状況なんですが、同様の大きな問題として、やはり人口構造や疾病構造の変化というのが必ず近い将来訪れるんですね。

 地域医療を守るためにも、今、国を挙げて進めております地域医療構想はなんとしてでも成し遂げなければならない大きな課題であると考えてます。
 
 今般のコロナ禍でも分かったように、この急性期医療の評価は新興感染症対応の強化にもつながるということを認識する必要があるというふうに思います。

 医療法の改正で、2024年から始まる第8次医療計画では、これを教訓に5疾病5事業に、新興感染症対応ということで、5疾病6事業という対応がなされました。
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 これを受けて、医政局のほうでは医療計画の見直し検討会で昨年末にこれ、取りまとめを行ったんですが、地域医療構想の今後の方向性についてはこれ、23ページの(3)に重要なセンテンスが書かれてるんですが、地域医療構想については2024年から始まる第8次医療計画に向けて2022年度(中)を目途に、地域の議論が進められていることが重要というふうに明記されております。
 
 あと、6月に閣議決定された、骨太の方針2021においても、地域医療構想について、かなり強いメッセージが触れられているんですが、都道府県における医療体制の整備の(達成状況の)公表や「未達成の場合の都道府県の責務の明確化を行う」と、こういった強いメッセージまで発信されてます。

 コロナ禍の中で厳しい状況っていうのは理解する中で、あえて申し上げたいんですが、2022年というのが、このキーの年度になるというところから、

 2022年度の診療報酬改定においては、今までの延長線のような議論ではなくて、地域医療構想を後押しするような強い、今までと異なった施策が必要になるというふうに思います。

 第8次計画が始まる2024年では、もう手遅れとなるということで、2022年であえて、しっかりと対応していく必要があるというふうに思います。

 地域医療構想と、この診療報酬の対応については、医療課長のほうからあとでお考えをお聞かせいただきたいというふうに思います。特に強調したいのが、この急性期だと思います。

 それから、回復期についてなんですが、地ケア病棟については、この3機能ですね、ポストアキュート、サブアキュート、在宅復帰支援機能がしっかり発揮されてるかを検証して、前回に引き続き、必要に応じて実績要件を見直していくということも、必要なんじゃないかというふうに思います。

 また、この地ケアについては、包括範囲となっている医療行為がしっかりと実施されているかですね。包括範囲の、例えば、リハビリとか、そういったものがちゃんと行われてるかについては入院分科会でデータを示していただきながら検証して、適正化の方向で検討すべきだと思います。
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 それから、同じ回復期のリハ病棟については、74ページにあるんですが、入院料ごとの実績指数のでこぼこが、どうしても私は理解しかねるというところがあります。

 患者にとっては、看護配置よりもしっかりと結果を出す、早期にリハで回復するといった入院料を選ぶと思いますが、入院料2より3のほうが実績指数が高いといった、この矛盾はどうしても自分の中で解消できないところであります。

 そもそも、この回復期リハっていうのを6つも入院料を設定する必要があるのかと、いうふうなところについても疑問を持っております。

 もう少し、この回復期リハの入院料を再編して、できれば3つぐらいに統合してもいいんじゃないかと、いうふうに思ってますので、意見として言わせていただきます。

 慢性期については、先ほどから2号側の先生の意見が出ておりますが、療養病棟の経過措置の取扱いをどうするかっていうところであります。

 平成30年から令和元年で100ぐらい減少しているんで、令和3年の今になっては、かなりもう減少してるんじゃないかと思うんですが、どれぐらいの医療機関がまだ残ってるのか、どういった状況で残ってるのか、というところをしっかり分析して、基本的には次回改定、令和4年の3月で移行措置はもう終了すべき、経過措置は終了するべきだというふうに考えます。

 「その他」の事項なんですが、入退院支援については、これは、ある程度の効果を発揮してるんだと思うんですが、単なる要件緩和でなくって、地域で目に見える連携が進むということが重要だと、いうふうに思います。
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 あと、入退院支援の項目に、103ページなんですが、ヤングケアラーのことが触れられてるんですが、これ、社会的に重要な課題であるということは認識しておるんですが、この中にヤングケアラーに触れられているのは診療報酬で何か対応されようとしているのか、その辺のお考えがあれば、お聞かせいただきたいというふうに思います。

 それから、救急管理加算。これ、島先生が言及されておりますが、やはり私も思うんですが、加算2の「コ」ですね。「コ」が、どういう状態の方が医療的根拠で入院、加算2を選定してるのかっていうのは、これは、やっぱり入院分科会のほうでしっかり分析して検証して、加算2の在り方については、もう1回議論が必要なんじゃないかなというふうに思います。

 それから、短期滞在手術料についても島先生、言及されたんですが、一定度、標準化されたものについては1入院料包括として、積極的に進めていくべきだと思うんですが、やはり、粗診粗療とならないように、質の担保を確実に行うということは、不可欠だというふうに思います。
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 そういった中で、131ページの短期滞在手術(等基本)料2を見てみますと、外来等でも多く行われている中で果たしてこれ、必要性があるのか、もう必要性、乏しくなってきてるんじゃないかというふうに思ってまして、これはもう廃止を視野に含めて、次回改定で検討してもいいんじゃないかと、いうふうに思います。

 あと最後に、多職種連携なんですが、これまで、チーム医療に対するさまざまな評価、行われたんですが、それぞれがどのような効果、メリットを発揮しているのかっていうところをしっかりと検証して見直していく必要があるんじゃないかと、いうふうに思います。以上です。
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございました。城守委員、追加のコメントがあるようです。よろしくお願いいたします。
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〇城守国斗委員(日本医師会常任理事)
 はい、ありがとうございます。今、1号側の委員の方からですね、急性期の入院医療の体系に関して「地域医療構想を進めるために後ろから強く後押しをするという改定が必要である」というご発言がございましたが、

 今回のコロナの状況を見てもですね、分かりますように、各都道府県の医療の提供体制というのは急性期を含めて非常にばらつき、差が非常に多いわけでございます。

 一方ですね、この診療報酬体系というのは全国一律になります。ですので、この診療報酬をですね、大きく動かしますと、地域の、その医療の提供の、そのばらつきがですね、非常に勘案されない形で、強引な、要するに制度設計に陥る可能性が、というよりは、陥ることになります。

 ですので、先ほど私が申しましたように、この診療報酬でですね、強引に誘導して改定をするというやり方は特に、この状況も踏まえてですね、避けるべきでありましょうし、

 われわれは常々申しておりますように、この地域医療構想の進み具合がですね、うまくいくように、そこに寄り添うような形でですね、改定ができるという視点で、この制度設計というものをすべきであろうというふうに思います。

それと、救急医療管理加算に関してですが、確かに今回、その「コ」の、要するに、内容が出てくるわけでございますが、これはようやくですね、その内容が出だしたというところでございます。

 ですので、結果検証ということは、これからになろうと思います。この結果検証というものは進めていくことは必要であるということは認めておりますが、

 この救急医療管理加算というのは、この、二次救ですね、二次救の病院を中心とした救急医療をですね、評価する、ほぼ唯一の診療報酬の項目になってございます。

 ですので、この医療機関に対しての影響も非常に大きいということを考え、また、コロナの影響もあるということを考えますと、

 今回のですね、改定において、この検証を進めていくということは、やぶさかではございませんが、この改定に、議論をしていくということには、われわれは反対したいと思います。以上です。
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございます。松本委員、続けてお願いいたします。
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〇松本吉郎委員(日本医師会常任理事)
 はい。松本でございます。1号側の委員の方々から、回リハについてのご意見を頂きましたけれども、回リハにつきましても再編・統合をしたばかりで、その実績指数を取り入れながら、今、6段階になっているところであります。

 ここをですね、あまり厳しい実績を求めますと、やはり、いろいろな地域におけるバランス、それから、無理なですね、改善しやすい患者さんばかりを集めるなどのモラルハザードも生じる可能性もあります。

 また、比較的ですね、5とか6とか4とかいったところはですね、地域に、いわゆる過疎地においてですね、あまりここを高いハードルを設けますと、そういった地域から回リハの病棟がなくなってしまうという弊害が起きてまいりますので、

 現在の状況を見ながらですね、少し慎重な議論が必要かと、いうふうに思っております。以上です。
.
〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございます。池端委員、お願いいたします。
.
〇池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長)
 はい、ありがとうございます。まず、幸野委員がご指摘いただいた慢性期の経過措置に関しては、方向性としては私も理解しているつもりです。

 ただ、経過措置1・2というのがありまして、1に関しては、まだ一定程度の病院数がありますので、ここに関しては、本当に、かなり慎重に、しっかりした、

 先ほども言いましたけれども、できれば個別の病状、地域によって、いろいろ地域事情もあるかと思いますので、情報収集して、とにかく患者さんにご迷惑をかけることがないようなことをぜひ考えていただきながら、ご判断いただければと思います。

 もう1点、ちょっと先ほど失念しましたが、今回、資料には挙がっていませんが、DPCデータ加算、前回から療養病床も原則的に入りました。

 ここが今、現状でどの程度までDPCデータ加算の、算定している慢性期病院があるのか、それについて、あるいは、それがもうある程度の数になって信頼に耐えうるのであれば、それをもとに慢性期医療のパフォーマンスが出せるかどうかと、そこについて、ちょっと事務局にご質問させていただければと思っています。以上です。
.
〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございました。

【質疑】厚労省保険局医療課・井内努課長の回答

.
〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ほかはよろしいですか。はい。この入院につきましても既に委員の先生方から多くの貴重なコメントを頂きました。

 その中で、経過措置、それから地域医療構想、それから、データですね、DPCのデータ等について、ご質問を頂きました。

 現時点で答えられるところで結構なんですけども、事務局からリスポンスをお願いいたします。
.
〇厚労省保険局医療課・井内努課長
 はい。いくつか明示的に事務局にご質問ありましたので、お答えできる範囲でお答えをさせていただきます。
.

.
 まず、入院外医療費のところで、いわゆる近年落ちているというデータ、平成30年で落ちているというデータで、その原因が、ということですが、明確には分からないということになっています。あくまで、ファクトだということでございます。

 ▼ 島弘志委員(日本病院会副会長)は次のように質問した。
 「入院外医療費の所を見てみますと、70代の所が、この10年間の変化の中で減少が著しく見られておりますが、理由がはっきり分かるのであれば教えていただきたい」

.
 ただ、可能性として考えられるのは、30年が、団塊世代が70代前半にバッと入ってくる時期に重なるということで、いわゆる、この年齢階級の中での、いわゆる平均年齢が低くなっているんではないかということが可能性としてはあるということ。

 あと、外来、入院外ですので、いわゆる患者の負担率が平成20年と30年では異なっていて、平成20年では70歳以上は1割、平成30年では70から74歳が2割で75歳以上が1割。そういった違いもあると。

 ただ、だから、こういったデータにつながるんです、というところまでは当然言えないというところで、あくまでもファクトベースだということでございます。

 あと、地域医療構想と次回の改定の関係ということですけれども、これにつきましては、いずれにしましても、われわれとしては議論の経緯というのを見守っていくというスタンスでおります。

 その議論の過程のものなのか、あるいは、一定程度に何かしらのまとまりが出てくるのか、そういったことは、その都度、われわれのほうも見ていきますが、必要に応じて中医協のほうに、そちらのほうの議論のほうをご報告をさせていただいた上で、必要なご議論をしていただくというつもりでおります。

 もう1点、ヤングケアラーのところの考えということですが、ここはちょっと、特に何か考えがあるというよりも、入退院支援のところで、

 やっぱり、なかなか退院が難しい人への対応というようなところでのまとめで、その中で、こういうのも、プロジェクトチームもございますということでのご紹介でございました。

 ▼ 幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は次のように質問した。
  「社会的に重要な課題であることは認識しておるんですが、この中にヤングケアラーに触れられているのは診療報酬で何か対応されようとしているのか、その辺のお考えがあれば、お聞かせいただきたい」

.
 あと、データ提出加算のところでございますが、これにつきましては、今後も検証というふうに考えております。

 あと、本件とは直接関係ないということでございましたが、いわゆるその経過措置についての現状を事務局のほうからということでございましたので、現状のご報告をさせていただきますが、当初の予定どおり、各病院のほうから報告は頂いております。それを今、データを集計中、データクリーニングというのをやっているところでございます。

 また、「また」と言ってももう10月以降の話なので近々なんですけれども、われわれのほうでデータを取りまとめた上で、中医協の中でご議論いただけるような資料として提供をさせていただけるように今、鋭意努力をしているというところでございます。以上でございます。
.
〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 はい、ありがとうございます。よろしいでしょうか。ほかにご意見がないようでしたら、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと思います。

 今後、事務局におかれましては、本日、多くの貴重なご意見、ご要望を頂きましたので、それらを踏まえて対応していただくようにお願いいたします。

 (以下略)

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