中心静脈栄養の議論

中医協入院分科会_2021年8月27日

 令和4年度の診療報酬改定に向け、厚生労働省は8月27日、中央社会保険医療協議会(中医協)の診療報酬調査専門組織である「入院医療等の調査・評価分科会」の令和3年度第6回会合をオンライン形式で開催し、同分科会下部の作業グループからの報告を踏まえて議論した。複数の委員が中心静脈栄養に関するデータに関心を寄せた。【新井裕充】

 報告によると、中心静脈栄養を継続している理由は、「他に代替できる栄養経路がない」、「家族の希望」の順に多かった。

 委員の1人は「ほかに代替できる栄養経路がIVHしかないという状況ではないのではないか。疾患も脳血管障害が多い。臨床的にほかにないということではないのではないか」と指摘した。

 詳しくは以下のとおり。

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 それでは、本日の議題の1番目でありますが、「作業グループからの中間報告について」につきまして、議論を行いたいと思います。まず、事務局とそれぞれの作業グループの班長の方から資料の説明をお願いいたします。

【説明1】作業グループからの中間報告について

〇厚労省保険局医療課・金光一瑛課長補佐
 事務局でございます。おはようございます。資料は4つございます。「入-1」、それから、「入-1」の別紙、「入-1」の参考の1、「入-1」の参考の2、この4部でございます。

 それぞれ、後ほどの作業グループの班長からのご説明の際もこれらを用いてご説明いただくことになると思いますので、ご用意をお願いいたします。

 では私から、「入-1」の冒頭について、少し説明を加えさせていただきます。「作業グループからの中間報告について」という資料でございます。

 1ポツの「はじめに」という所。作業グループにおいては、入院医療等の調査・評価に当たって、技術的な検討に必要な調査研究に関わる事項の作業、こちらが割り当てられているところでございます。

 令和4年度診療報酬改定に向け、診療情報・指標等作業グループ、こちら、池田先生に班長をお願いしているところでございますが、診療実績データの分析に関する事項および、データの利活用の在り方に関する事項というものを検討するということで、

 今回、こちらの資料と、あと「入-1」の参考の1というところでまとまっているところでございます。

 DPC/PDPS等作業グループにおいては、令和2年度診療報酬改定に向けた入院医療の調査・評価分科会報告書、こちらを踏まえて、書面調査や個別のヒアリングなどを行うことを念頭に、分析を進めることというふうにされてまいりました。それで検討を進めてきていただいたところでございます。

 ここまで作業グループで進めてきた検討事項について、この当分科会に中間報告の形で報告をするということでございます。

 なお、DPC/PDPS等作業グループのほうにつきましては、「入-1」の資料、それから「入-1」の別紙、または「入-1」の参考の2ということになりますので、ご準備のほど、よろしくお願いいたします。私からは以上でございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。

【説明2】診療情報・指標等作業グループからの報告

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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 それでは、池田班長から資料の説明をお願いいたします。
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〇池田俊也委員(国際医療福祉大医学部公衆衛生学教授)
 診療情報・指標等作業グループを担当しております池田でございます。それでは、資料に基づいて概要をご説明させていただきます。

 「入-1」の資料の、ただいまご説明のあった部分の2番ですね。「診療情報指標等作業グループにおける検討内容について」で、結果をまとめてございます。

 本日はですね、作業グループで使用した資料ですが、「入-1参考1」でございます。こちらを使いまして、説明をさせていただきたいと思います。「入-1参考1」の資料をご覧いただきたいと思います。
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 まず、2ページ目にございますように、重症度、医療・看護必要度後ですね。あと、FIM、リハビリ実績指数について。そして、医療区分・ADL区分につきまして、令和4年度診療報酬改定に向けて分析を行いました。

 (中略)

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 続きまして、33ページ以降は「個別項目に着目した分析」の2つ目でございます。
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 「点滴ライン同時3本以上」の分析です。
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 40ページ目をご覧ください。40ページ目では、「点滴同時3本以上の管理」に該当する患者のうち、この左側の表では「専門的な治療・処置」に該当する患者の割合を見ておりますが、必要度Ⅰ、必要度Ⅱともに約7割ということでございました。

 また、右側の表になりますが、「点滴ライン同時3本以上の管理」に該当する患者のうち、C項目に該当する患者は、必要度Ⅰ・必要度Ⅱともに約2割でございました。
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 次に41ページ目ですが、41ページ目では「点滴同時3本以上」に該当する患者の使用薬剤数について分析をしております。

 薬剤の使用数がですね、4種類が最も多かったわけですが、点滴同時3本以上でありながら薬剤の使用数が2種類以下という患者さんもですね、一定程度存在しているという結果となっております。
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 続きまして、42ページ以降が「個別項目に着目した分析」の3つ目。
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 「輸血や血液製剤の管理」についての分析となっております。
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 45ページ目をご覧いただきますと、こちらは、A項目2点以上で、B項目3点以上、またはA項目3点以上の基準を満たす患者につきまして、「輸血や血液製剤の管理」の有無別にですね、医師による診察頻度を上のグラフでは見たところでございます。

 「輸血や血液製剤の管理」ありの患者さんに対するほうが、診察が頻回な患者の割合が高いという結果でございました。

 また、下のグラフにございますように、「輸血や血液製剤の管理」ありのほうが看護師による直接の看護提供の頻度も高いという結果となっております。

 (中略)

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 続きまして、101ページ以降ですが、療養病棟入院基本料の医療区分およびADL区分につきまして、患者の状態等に着目した分析を行っております。
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 106ページをご覧ください。106ページでは、医療区分3の1項目に該当している患者さんの該当項目を見たものでございます。

 下から5番目ですね、13番と書いております、「中心静脈栄養を実施している状態」が最も多いという結果でございました。
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 次に、112ページをご覧ください。112ページでは、中心静脈栄養に該当している患者さんにつきまして、入院中の嚥下機能の評価の有無を見たものでございます。

 こちらですね、この赤で書いてあるほうが、嚥下機能の評価の実施「なし」という患者割合でございまして、実施なしの患者が多いという結果でございました。
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 次に、114ページをご覧ください。114ページは中心静脈栄養に該当している患者について、入院中の嚥下リハビリの有無を見たものでございます。

 こちらにつきましてもですね、赤で示してございます。実施「なし」の患者割合が多いという結果でございました。
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 次に、117ページをご覧ください。117ページは嚥下機能評価の有無別に、中心静脈栄養の開始からの日数の差を見ております。

 左側が「嚥下機能評価あり」、右側が「嚥下機能評価なし」の患者さんということになりますが、

 左側の「嚥下機能評価あり」のほうが、下にあるですね、平均値のほうをご覧いただきましても、開始からの日数が短いという結果となっております。

 以上、簡単ではございますが、診療情報・指標等作業グループからの中間報告についての説明とさせていただきます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。

 (中略)

【質疑】作業グループからの中間報告について

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 それでは、この議題につきまして、2つのパートに分けて議論を行いたいと思います。

 まずはじめに、池田班長の報告である診療情報・指標等作業グループにおける検討内容について、こちらの「診調組 入-1」という資料で言いますと、1ページから7ページまでの部分でございますが、この部分につきまして、まずご質問、ご意見等を承りたいと思います。いかがでしょうか。

 (中略)

 はい、中野委員、どうぞ。
.
〇中野惠委員(健康保険組合連合会参与)
 すいません、追加で。この表を見てて、ちょっと・・・感じなんですけれども、参考資料の1の116ページでございます。
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 116でございますけれども、中心静脈栄養について、この、上ですね、115ページ。
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 継続の理由について、家族の希望という数が大変、高く挙がっているんですけれども、これは何かこう、現場のお声として、その心はいかがなものかという。

 要するに、中心静脈栄養につきましては、当然、ご本人はもちろん、もとより、ご家族にも当然説明した上でということであるとは思うんですけれども、ある程度の数がご家族の希望で継続されているという点について、何かご示唆があれば、お聞きしたいと思っております。以上でございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 これはどうしましょうか。事務局というよりは、むしろ診療側。はい、では井川委員、どうぞ。すいません、ミュートになっているようですが。
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〇井川誠一郎委員(日本慢性期医療協会常任理事)
 はい。井川でございます。ありがとうございます。現場の声ということでございますので、慢性期側からお答えするのが一番かなと思います。

 家族の希望というのに、われわれが接するので一番多いのが何かと言いますと、急性期病院から継続して来られる方ですね。

 その方々っていうのは基本的にはCVというのが、たぶん、恐らくですけれども、重症時代に入っておられるんですね。その経過として、間からTPN始まるんです、という方が多くって、そのまま胃瘻の説明とか経腸栄養の説明とか、あまり受けられずに来られて、その結果として、そのままり話を聞いてなくて、マスコミが医療バッシングしたような影響もございまして、胃瘻に対する知識がほとんどないということで、このまま来られるという方が非常に多いです。

 ですから、われわれ慢性期のほうに来られて胃瘻の説明をしっかりとして差し上げますと、「え? 胃ろうって抜けるんですか?」というふうにおっしゃる方、家族さんが非常に多くって、そういう意味で、「いやいや、もうこのまま、いってください」とおっしゃる方が非常に多くいるという印象を受けております。以上です。ありがとうございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。中野委員、よろしいでしょうか。
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〇中野惠委員(健康保険組合連合会参与)
 実態ということで承りました。あと、どなたか、ご発言があれば、教えていただければと思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 田宮委員、今の関連ですか?
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〇田宮菜奈子委員(筑波大医学医療系教授)
 はい、そうです。すみません。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 どうぞ。
.
〇田宮菜奈子委員(筑波大医学医療系教授)
 実態について、それほど詳しくはないですが、やはり、でも、今、井川委員さんがおっしゃっていただいたというようなことは私も感じて、少しですけど、います。ちょっと、お話しだけで、この表のところで、私からもご質問と思っていた115ページですけれども、ここ、家族の希望が非常に多い。

 けれども、一番多いのがほかに代替できる経路がない、栄養経路がないっていうのが多いのが気になりまして。これ、伺うと複数回答ということなので、臨床的にですね、ほかに代替できる栄養経路がIVHしかないっていう状況ではないのではないかと。疾患も脳血管障害が多いですし。

 ですから、これはちょっと、グラフを見誤るのではないかなという懸念を持っています。おそらく、だから、ほかに代替できる栄養経路がないっていうのは家族のディシジョンとかも含めてのことで、臨床的にほかにないっていうことではないんではないか。

 今の胃瘻の、井川委員のお話も、胃瘻のお話があまりきちんとご家族も分かってらっしゃらないで入っているっていうことも多いので、ちょっとそこは、実態として、もう少し、IVHだけではないっていう余地がもっと前の段階であったっていうことで、ここは気をつけて見なければなっていうのがあります。

 そうですよね。複数回答。事務局に、そこはもう一度、それを確認いただきたいのと。

 それから、もう1点。この理由1つだけが項目に該当して、それでっていう、基準を満たすのが1つだけが多くて、そこがIVHだけっていう数が多いのもありますので、その辺の基準っていうのも検討が必要なのかなあっていうふうに思います。ありがとうございます。
.
〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 それじゃあ、前半は事務局に伺うということですので、お願いします。
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〇厚労省保険局医療課・金光一瑛課長補佐
 はい、事務局でございます。今の115ページの中心静脈栄養継続の理由についての話題かと思います。
.

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 入院調査のほうでは、中心静脈を継続している理由についてという設問項目に関しては、該当する番号、全てに丸、ということで、この01番、「患者本人の希望」から始まって、「その他」というところまで選んでいただくことになっています。

 ですので、今、田宮委員がおっしゃられたように、まず、これらの項目から選ぶということ。それから、それを複数選べるということ。

 また、さらには、その細い患者さんのシチュエーションについては、選択肢から選ぶということですので、どこまで反映しきれているのか、回答されている方の、ある意味、その判断も入ってくる部分もあるかと思いますので、なかなか言い切れない部分もあると思います。

 一方、ちょっと、作業グループでの議論を事務局の側からご紹介すると、例えば、その入っている契機、どういうことで入ってきたのか、前医から入ってきたのか等についても分析するのがいいのではないかというようなお声がありました。

 データ、どこまで取れるのかは少し、今、検討中ではございますけれども、少し、そういった、今の各委員からのご意見を少し加味しながら、この中間報告でいろいろご意見を頂きましたので、少し、さらなる分析を試みたいというふうには思っております。
.
〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。よろしいでしょうか。はい。それでは、ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。それでは、また戻っていただいても結構ですけれど、とりあえず、先に進みたいと思います。

 続きまして、山本班長からご報告いただきましたDPC/PDPS等作業グループにおける検討内容について、この「診調組 入-1」の資料で言いますと、8ページから9ページの部分でございますが、この部分につきましてご質問、ご意見等を承りたいと思います。

 (中略)

.
 はい、山本委員、どうぞ。
.
〇山本修一委員(地域医療機能推進機構理事)
 1つ、戻ってもよろしいでしょうか。前の、作業グループのほうですけど。
.
〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、分かりました。それでは、ここからは前の作業グループも含めて、ご意見を頂ければと思います。
.
〇山本修一委員(地域医療機能推進機構理事)
 はい、申し訳ありませんが。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 どうぞ。
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〇山本修一委員(地域医療機能推進機構理事)
 「入-1」の参考の118ページの所で、すいません、戻ってしまって。
.

.
 「中心静脈カテーテル抜去の見込み」というところが、嚥下評価の「あり」「なし」で、抜去できる見込み「なし」が大半ということだと思うんですね。

 これ、急性期側からすると、もう、CVを入れたまま後方にお願いするっていうのは当たり前で、むしろ抜くか抜かないか、その辺はもう、「療養病床なりでご判断くださいね」っていうことで押し出して、「押し出して」って言うか、お願いしていることもほとんどだと思うんですが。

 これ、実態として、そうすると、この判断ができないのか、あるいは、先ほど出た胃瘻その他に対する家族のアレルギーその他があって抜けないのか、その辺って、これ、実態としてはどうなのか、ちょっと、本筋から離れるかもしれませんが、教えていただければと思いますが、いかがでしょうか。
.
〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。これ、どうでしょうか。
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〇山本修一委員(地域医療機能推進機構理事)
 できれば、井川先生に。(笑)
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 ご指名ですので、じゃあ、井川先生、お願いします。
.
〇井川誠一郎委員(日本慢性期医療協会常任理事)
 はい、ありがとうございます。ご指名ですので、お答えさせていただきます。

 確かに、できるかどうかっていう話になりますと、例えば、その下が回復期リハビリテーションであったりとか、そういうふうな所になりますと、当然、STなんかがしっかりおられますので、リハビリテーション専門医なんかがおられますので、VFをして、しっかりとした評価をした上で経口訓練をしていくというふうな点からすると、実際にやっていける可能性は高いんですけれども、

 療養病床になりますと、やはり、そういうふうなスタッフの数の不足っていうのがどうしても否めません。

 そうすると、やはりVFをしっかりやっておられる施設と、逆にあまりほとんどされずに、そのまま経過されていく施設というのが実態としてはあると考えています。

 実際に、VFなんかを積極的にやっておられる所と、やっておられない所というのを、たぶん、施設別に分けていただくと、ここんところで、IVHの抜去率っていうのは変わってくるんじゃないかなという気はしているんですけれども、そこのデータが今後、出してくれれば、もう少し、そういうふうな嚥下評価をしっかりして、嚥下訓練をしていく。

 ただ、1つ申し上げますと、この票の中に嚥下リハビリテーションっていうのが実はあったんですけれども、今回の調査票の流れから言いますと、嚥下リハの加算の部分のところで30分という単位の嚥下リハということがかなり限定されておりまして、脳血管リハというのが実は20分の、脳血管リハでも嚥下訓練はするんですけれども、そちらのほうが実は点数が高いので、療養病床では、そちらを取っていることのほうが結構多いんです。

 そうしますと、嚥下リハは実はされているけど、ここには評価されてこないというのが入ってきている可能性はあるんですけれども、いずれにしても嚥下の評価は全体の日数からしたら、やっぱり少ないのかなあという気はしております。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 よろしいでしょうか。
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〇山本修一委員(地域医療機能推進機構理事)
 はい、ありがとうございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 ほかはいかがでしょうか。全体を通じてでも結構です。

 よろしいですか。はい。

 それでは、ほかにご質問、ご意見等もないようでしたら、本件に係る質疑はこのあたりにしたいと思います。

 (以下略)

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