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理学療法士の多い訪問看護ステーションに集中砲火、「野放し状態」との声も

猪口雄二委員(全日本病院協会会長)_20190717中医協総会

 2020年度の診療報酬改定に向け、医療と介護の連携をテーマにした7月17日の中医協総会では、理学療法士の多い訪問看護ステーションが集中砲火を浴びた。診療側の委員からは「何らかの手を打たないと絶対まずい。野放し状態になっている」との声もあった。支払側委員は「訪問看護が適切に行われているのか。重点化・適正化について32年度改定に向けて議論していく必要がある」と語気を強めた。【新井裕充】

 厚労省は同日の総会に「介護・障害福祉サービス等と医療との連携の在り方について」と題する118ページの資料を提示。その中で、「訪問看護ステーションの従事者数のうち理学療法士が占める割合が増加している」と指摘した上で、「訪問看護に係る評価の在り方について、平成30年度診療報酬改定における対応等を踏まえ、どのように考えるか」との論点を挙げた。

050_介護・障害福祉サービス等と医療との連携の在り方について_20190717中医協総会

 質疑の冒頭で、松本吉郎委員(日本医師会常任理事)は「地域に病院や診療所、老健の施設があるにもかかわらず、株式会社の訪問看護ステーションより過剰にリハビリが提供されている可能性が危惧される」とし、次期改定では小児の訪問看護を充実させる必要性を述べた。この発言に今村聡委員(日本医師会副会長)が続き、「そもそも理学療法士が8割以上いるような所(訪看ST)は患者に偏りがあるのではないか。本当に健全な望ましいステーションの在り方かどうか危惧がある」と述べた。

 支払側委員も訪問看護ステーションの在り方を問題視した。幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は「訪問看護の伸び率が高く、いずれ医療費全体に影響を与えるような数値になってくるのではないか」と懸念した上で、「訪問看護が適切に行われているのか。訪問回数などを訪問看護ステーションが独自で決めることに問題があるのではないか」と指摘。「単に訪問看護だけをやっている所は適正化するような改定を検討していくべき」と主張した。

 厚労省の担当者は「不適切な形でやるような場合には、チェック機能がある」と説明したが、別の支払側委員は「理学療法士の訪問看護の適正化など、課題はまだまだ山積している」と強調。「重点化・適正化について32年度改定に向けて議論していく必要がある」と述べた。

20190717中医協総会

 これに対し、吉川久美子委員(日本看護協会常任理事)は「職員数の多い訪問看護ステーションが増加してきていることは非常に喜ばしい」とした上で、「大規模化の実現に向けて診療報酬ないしは制度設計を含めた議論が必要」との考えを示した。

 そこで猪口雄二委員(全日本病院協会会長)が発言。「リハをやるための訪問看護ステーションがどんどん増えている」と指摘した上で、「何らかの手を打たないと絶対まずい。訪問リハは通所ができない人が中心になるべきと思うが、そういう規定が全くないために野放し状態になっていることを非常に危惧している」と述べた。

 質疑の模様は、以下のとおり。

[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 (前略)議事のほうに入らさせていただきます。はじめに、「介護・障害福祉サービス等と医療との連携の在り方について」を議題といたします。

 事務局より資料が提出されておりますので、事務局よりご説明のほうをお願いいたします。では医療課長、よろしくお願いいたします。
.
[厚労省保険局医療課・森光敬子課長]
 はい。それでは資料に基づきましてご説明をさせていただきます。資料「総-1」をご覧いただきたいと思います。
 
001_介護・障害福祉サービス等と医療との連携の在り方について_20190717中医協総会

 本日は、「介護・障害福祉サービス等と医療との連携の在り方について」というテーマで整理をさせていただいております。

 2コマ目を見ていただければと思います。

002_介護・障害福祉サービス等と医療との連携の在り方について_20190717中医協総会

 「地域包括ケアシステムにおける医療の役割」という、その絵でございますけれども、前回7月10日に「地域づくり・まちづくりにおける医療の在り方」として、点線でくくった部分については議論をいただきました。

 本日は、その実線で囲みました右側の部分について整理をいたしましたので、ご議論をお願いしたいというふうに思っております。

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 また本日、このテーマにつきましては3つの整理をさせていただいております。

 1つは、
 「地域包括ケアシステムの構築に向けた介護サービスとの連携について」
 2つ目が
 「精神疾患に係る施策・サービス等との連携について」
 3つ目が
 「障害児・者に係る施策・サービス等との連携について」

 この3つにつきまして、整理をさせていただいております。

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 4コマ目は飛ばしまして、5コマ目から説明をさせていただきます。

005_介護・障害福祉サービス等と医療との連携の在り方について_20190717中医協総会

 まず、「医療と介護の連携と地域包括ケアシステムについて」ということでございますが、この「地域包括ケアシステム」というものにつきましては、中ほどの所に、

 「地域で暮らしていくために必要な様々な生活支援サービスや住まいが、家族介護者を支援しつつ、本人の意向と生活実態に合わせて切れ目なく継続的に提供されることも必要であり、地域ごとの医療・介護・予防・生活支援・住まいの継続的で包括的なネットワーク、すなわち地域包括ケアシステムづくりを推進していくことも求められている」

 ということで、これに基づきまして、さまざまな施策がされているということでございます。

 (中略)

 次に、ここからは訪問看護の利用状況について整理をしておりますので、ご説明をさせていただきます。

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 30コマ目を見ていただきますと、訪問看護ステーション数の年次推移でございます。

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 訪問看護ステーションの数は徐々に増えておりまして、現在、平成30年の数字でございますが、9,964カ所。およそ1万カ所に近づいておるという状況でございます。

 で、31コマ目ですが、法人種別訪問看護ステーションの推移でございます。

031_介護・障害福祉サービス等と医療との連携の在り方について_20190717中医協総会

 医療法人立については横ばいでございますけれども、営利法人の事業所の増加というのが非常に伸びてきて、平成20年の約4倍までになっているということでございます。
 
 (中略)

 37コマ目からは、訪問看護ステーションの従事者のうちの理学療法士の状況ということでございまして、

037_介護・障害福祉サービス等と医療との連携の在り方について_20190717中医協総会

 今、訪問看護ステーションの従事者数のうちの理学療法士さんが占める割合というのが増加してございます。そこに、図に示していますとおり平成13年は看護職員が、

 訪問看護ステーションの看護職員が占める割合が9割を超えておりましたが、現在7割ぐらいということでございます。

 また、そこにありますように、訪問看護ステーションの1事業所当たり従事者数、総数は伸びておるんですが、看護職員数としては少し、微増という状況ということが分かるかと思います。

 また、訪問看護ステーションにおける理学療法士等の状況ということで、理学療法士の割合別の年次推移をそこに、左に付けております。

038_介護・障害福祉サービス等と医療との連携の在り方について_20190717中医協総会

 理学療法士等の割合が多い訪問看護ステーションが増加していると。で、理学療法士等の割合が多い訪問看護ステーションでは、24時間対応体制加算の届出が少ないというのが、

 右手のほうにありますとおり、(理学療法士等の割合が)80%以上の施設ですと3割しか届け出られていないということが分かるかと思います。

 次に、訪問看護利用者の推移というところでございます。

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 訪問看護ステーションの利用者は、介護保険、医療保険ともに増加をしておるんですが、特に医療保険の利用者が伸びていると。平成13年の約4.7倍まで医療保険のほうでは伸びているということが分かるかと思います。

 40コマ目を見ていただきますと、費用でございます。

040_介護・障害福祉サービス等と医療との連携の在り方について_20190717中医協総会

 訪問看護ステーション利用にかかる費用、これにつきましても、医療費のほうが大きい傾向にあるのが分かるかと思います。

 (中略)

 50コマ目に、「地域包括ケアシステムの構築に向けた介護サービスとの連携について」ということで、論点を2つ挙げさせていただいております。

050_介護・障害福祉サービス等と医療との連携の在り方について_20190717中医協総会

 地域包括ケアシステムの構築をさらに推進する観点から、医療と介護の連携に係る評価の在り方につきまして、平成30年度診療報酬改定における対応等を踏まえて、どのように考えるのか。

 2つ目が、在宅医療および訪問看護に係る評価の在り方について、平成30年度診療報酬改定における対応等を踏まえて、どのように考えるのか。

 ということで、提示をさせていただいております。

 (中略)

[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 はい、どうもありがとうございました。
 ただいまの説明につきまして、何かご質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

 では松本委員、お願いいたします。
.
[松本吉郎委員(日本医師会常任理事)]
 (前略) 論点ですが、訪問看護、訪問介護は職員の高齢化が非常に問題になっております。病棟勤務は夜勤があり、給与も高く、子育て世代も病棟勤務を希望することが多くなっています。訪問看護、訪問介護への給与面のインセンティブが必要になっております。

 地域に病院や診療所、老健の施設があるにもかかわらず、株式会社の訪問看護ステーションより過剰にリハビリが提供されている可能性が危惧されます。

 前回改定では、在宅で療養しながら生活する小児への支援を充実させるための対応策を行いました。小児の訪問看護利用者は近年、増加傾向が著しいことから、前回改定での対応が十分に成果が出ているのかどうか、実態に応じた評価となっているかどうかを確認するとともに、必要な対応につきましては次回改定においても検討していくべきと考えております。

 (中略)

[今村聡委員(日本医師会副会長)]
 すいません。事務局、今日でなくて結構なんですけれども、ちょっと教えていただければと思うことがありまして。

 37ページ、38ページ、先ほど、松本委員からも訪問看護ステーションの意見がございましたけれども、これ、平成24年から急激に訪問看護ステーションの従事者数っていうのが増えていると。

 これ、当然、必要な、いわゆる仕組みだと思いますので、これ、もっともっと増えていただきたいとは思うんですけれども。あることをきっかけに増えているように見えるんですけども。このとき何があったのかっていうのを、ちょっとあと確認を。

 それで、理学療法士さんが非常に増えてきていると。

 特にびっくりしたのは、80%以上、理学療法士さんが所属されているステーションがあるということで、ステーションの規模と理学療法士さんの、いわゆる割合に何か関係があるのかどうか。それから、経営母体というものが、何かこう、違いがあるのかどうかっていうの、もし分かれば教えていただきたいのと。

 やっぱり訪問看護ステーションって、できれば24時間対応を取っていただきたいわけですけれども、そもそも理学療法士さんが8割以上いるような所っていうのは、見ておられる患者さんに偏りがやっぱりあるのではないかなというふうに、ちょっと思います。

 で、そういう患者さんを選んで、理学療法士さんだけが、いってると。それが本当に健全な望ましいステーションの在り方かどうかっていうのは、ちょっと危惧があって。

 もし可能だったら、ステーションのですね、収支っていうか経営状況。規模が大きければ、当然、利益率が高くなるっていうふうに思われるわけですけれども、そういった、何て言うんですかね、経営的な観点が非常に強く出ていて、理学療法士さんがどんどん雇用されていて、ステーションにたくさんいるっていうようなことが起こっていないかどうかっていうのを、ちょっとぜひ教えていただければと思います。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 今、答えられるもの、ございますか?
.
[厚労省保険局医療課・森光敬子課長]
 資料を整理しまして、また別途提示をさせていただきたいと思います。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 ほか、いかがでございましょう。では幸野委員、お願いいたします。
.
[幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)]
 すいません、訪問看護サービスのところが出たので、ちょっと意見と、いろいろご質問させていただきたいんですが。

 前回改定で「入院から在宅へ」ということで、在宅にいろいろきめ細かな見直しがされて、訪問看護についても見直しをされたんですが、

 訪問看護の状況をちょっと調べてみますと、医療費全体では数%ということで、数千億円しかかかってないんですが、これ、伸び率が非常に高くて、平成18年度から10年間で4倍に伸びてるという事実で、

 あと、「メディアス」(MEDIAS、医療費の最近の動向)によりますと、26年あたりから毎年10%台後半の伸び率、対前年ですね。伸びているんですが、

 今後もたぶん訪問看護については相当伸び率が高くて、いずれ医療費全体に影響を与えるような数値になってくるんじゃないかというふうに思うんですが、

 先ほどから、2号(診療)側の先生からも出てますとおり、この訪問看護の在り方が果たしてこう、適切に行われてるのかっていうところについて、ちょっとお聞きしたいんですが。

 たぶん、2年前の議論でも、ここで議論したかと思うんですが、訪問看護の施設によって訪問回数とかに格段の差が。

 多い所は、すごくたくさん行ってて、月に100回とかですね、そういうふうな数字もあったかというふうに覚えてますが、

 訪問看護については、医師の指示書に基づいて訪問看護をおこなって、その状況を医師に報告するということなんですが、

 訪問回数とか、例えば「週に何回、この患者に対しては行きなさい」とか、「この患者に対しては、月に1回ぐらい様子を見て」とかいう、

 医師の指示書の中に、誰が行く、例えば看護師が行くとか、PTが行くとか、そういう指示がなされてない中で、これ、訪問回数とか処置する内容が訪問看護ステーションによって決められてるっていう事実があると思うんですが、それについては、それは事実でしょうか?
.
[厚労省保険局医療課・森光敬子課長]
 はい、あの、基本的には、すいません、

 基本的には、指示書にはですね、そういう回数ですとか、そういうことは書かれていないっていうのは、そのとおりでございます。
.
[幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)]
 やはり訪問看護をする患者の状態というのは、やっぱりさまざまな状態があると思うんですが、

 やっぱり医師の指示書の中には、「この患者にはどれぐらいの頻度でみる」とか、あるいは、「これは必ず看護師が行く」とか、あるいは「これは理学療法士が行く」とか、

 そういう指示を与えて、訪問看護を今後していくべきだろうというふうに思うんですが、

 訪問回数とか、誰が行くとかっていうのを訪問看護ステーションが独自で決めるっていう在り方に、ちょっと問題があるんじゃないかと思うんですが、そのへんについてはいかがでしょうか。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 では医療課長、お願いいたします。
.
[厚労省保険局医療課・森光敬子課長]
 あの、具体的にですね、訪問看護の指示書の中にですね、具体的に、いつ行けとか、そういう話はありませんけれども、「こういう訪問看護をしてください」というような内容が書かれてます。

 また、「いつ、どのようにやったか」ということの報告書、報告をですね、医師のほうに報告をなされてます。

 ですので、不適切な形でですね、やるというような場合には、そういうチェック機能もありますし、医師もあるというふうに思っております。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 では幸野委員、お願いいたします。
.
[幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)]
 じゃあ、次回以降で結構なんですけど、事業所によって訪問回数とか、そういったものに偏りがあるのかないのか、そのへんについてのデータ。

 特に、営利法人と医療法人の差とかですね、そういったものを出していただきたいなというふうに思いますし、

 やはり、今後の診療報酬改定では、重点化と適正化が大切だと思ってます。24時間体制を取っているところとかは重点化すべきでありますし、

 まあ、ただ単に訪問看護だけをやっている所は適正化をやっていくと。そういったような改定を検討していくべきだというふうに思います。これは意見です。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 では、医療課長。
.
[厚労省保険局医療課・森光敬子課長]
 先ほど、ちょっと言い忘れましたけれども、基本的には訪問看護を始める前に、訪問看護計画書というのを作って、そして、それは患者さん、また主治医にも見せて了解を得てしているということですので、さらに加えさせていただきます。

 また、おっしゃるとおり、データにつきましては、また整理をしてご提示をさせていただきたいというふうに思っております。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 では吉森委員、お願いいたします。
.
[吉森俊和委員(全国健康保険協会理事)]
 訪問看護について、私のほうからも、若干ダブるところもありますけれども。

 まず、住み慣れた地域で人生の最期を送りたいというのは、国民の希望に応えるためにも、どこに住んでても適切な医療・介護サービスを切れ目なく受けられる体制の整備。これはずっと標榜されて言われておるわけですけれども、やはり地域包括ケアシステム推進というのは、もう間違いなく重要な課題でありますし、

 その中で特に、在宅医療の確保、これが大きな課題の1つであるというふうに認識してますけれども、現状では、やはり医師の不足、偏在、これが深刻化しております。

 そういうふうな中では、特に訪問診療の提供、24時間での、というのがやっぱり大事でありますけれども、やはりこれも資料を見ますと一定の限界があるというふうに思っておりますし、

 こういう状況を鑑みますと、在宅医療の担い手としての質の高い訪問看護の確保、これは今後、より一層大きな期待と課題であるというふうに考えておりますし、

 その対応策として、47ページに示されておりますような、訪問看護ステーションの質の高い訪問看護の確保のための、るる課題項目、改定内容、これを見ますと、

047_介護・障害福祉サービス等と医療との連携の在り方について_20190717中医協総会

 31ページあたりから各資料が出ておりますけれども、24時間対応体制の見直しであるとか、理学療法士の訪問看護の適正化であるとか、複数の実施主体による訪問看護の連携強化であるとか、まあ、るる課題は、まだまだ山積してるんだろうと思いますし、

 これらの重点化ならびに適正化、これについてしっかりと今後、32年改定に向けて議論していく必要があるんだろうというふうに考えております。

 一方で、看護師の高齢化というようなこともありますし、看護師が担える医療行為というのは、もう当然ながら限定的でございますので、訪問看護で在宅医療の全てが解決できるわけではないというのはもう事実であります。

 そこで、今、やっぱりICTを利活用する。これが非常に重要な視点ではないかと思います。

 (中略)

[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 では吉川専門委員、お願いいたします。
.
[吉川久美子委員(日本看護協会常任理事)]
 はい。2点、意見を言わせていただきます。

 今、「訪問看護が適切に行われているか」というご質問があったかと思います。医療課長からもお返事があったかと思いますけれども、訪問看護に関しましては、医師の指示書を基にしまして、訪問看護師が実際に利用者さんのお宅に伺い、患者さんをみて、アセスメントをして、評価して、その上で計画を立て、訪問看護をしております。

 ただ、必ずですね、先ほどお話がありましたように、主治医のほうとは連絡をし、また状況によっては相談をし、というところで、適時おこなっておりますので、個々の利用者の状況に合わせて看護を提供しているという状況となっております。

 また、回数に関してですけれども、回数に関しては平成30年度の診療報酬の改定の中で、確かに問題があり、指摘され、また一部の運用に課題があるということで、見直しが行われました。

 看護師が定期的に、そのために訪問をおこなって、計画の実施状況を実際に見て評価するということに、そのときになりまして、既にそうした問題は制度上でも改善されてきているというふうに認識はしております。

 それから、もう1点ですけれども、訪問看護の提供体制と確保の拡充について、というところですが、先ほどもありました33ページに、やはり資料がありますように、徐々に訪問看護職員の、職員数の多い訪問看護ステーションが増加してきているということは非常に喜ばしいこととは思っております。

 しかし、看護職員5人未満のステーションが、まだ全体の6割以上を占めているという状況があります。

 今後、医療ニーズの高い利用者に対して、24時間対応を可能とするためには、ある程度の体制が求められているために、やはり大規模化の実現に向けて、診療報酬ないしは制度設計を含めた議論が必要だと考えております。

 また、住み慣れた地域で安全に最期まで過ごせるように、安定的に訪問看護供給量を確保するためには、病院からの訪問看護も進めていただく必要があり、平成30年度の診療報酬改定で新設されました、資料の35ページにあります「機能強化型訪問看護(管理)療養費3」は非常に有効な取り組みの1つと考えております。

 特に退院直後の、頻回の訪問が必要な患者さんでしたりとか、状態がまだ不安定な方にとっては非常にこれは心強いシステムとなっておりますし、病院の医療と在宅医療との相互理解、連携の強化も期待されている状況です。

 また前回、7月10日の中医協のところで、医療機関等の看護師の同行訪問も含めて、今後も医療機関が地域の訪問看護ステーションと連携しながら、在宅医療、訪問看護に取り組んでいけるような支援を今後も検討していくべきと考えております。

 あと、さらにですね、看護職員の需給分科会の今、粗い試算の中で、2025年に必要となる訪問看護分野の看護職員数が、現在の倍以上に当たる12万人という形で示されているため、

 中医協でこれは議論する内容ではないとは思うんですけれども、非常に短期間で体制の大幅な充実をどのように実現していくのかということに関しまして、国としての目標値、ないしは戦略とか方策等を含めた総合確保的な計画を策定し、進めていただきたいというふうに考えております。以上です。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 では猪口委員、お願いいたします。
.
[猪口雄二委員(全日本病院協会会長)]
 先ほどから話に出ている訪問看護ステーションにおけるリハビリテーションのお話なんですが、現場から見ていて思うことを少し申し上げたいと思います。

 まず1つは、介護保険における訪問看護ステーションからのリハビリテーション、これにですね、「どのような対象を訪問すべきか」という規定が全くないんですね。

 従って、見ておりますと、最近、「営利法人」という言い方をしていいかどうか分かりませんが、もう訪問看護ステーションではなくて、「何とかリハビリテーション」とかっていうですね、もうリハをやるための訪問看護ステーションがどんどん増えてきてしまっている。

 それから、PT・OTがですね、だいぶ医療機関からそちらのほうに流れていて、かなり人手不足も起きてしまっているという現状があります。

 あともう1つは、この4月にですね、経過措置が終わって、医療機関も通院のリハビリテーションは、もうほとんどできなくなっていると。

 そうすると、その分ですね、介護保険の通所リハ、デイケアが増えているかというと、そこまで増えてないので、結果としては、これが訪問看護ステーションからのリハビリテーションを増やしてしまっています。

 ですから、ここらへんのことを少し数値化してですね、すぐには出ないと思いますけども、少し何らかの手を打たないと、絶対まずいだろうというふうに思います。

 特に、訪問リハビリテーションというのは、当然、通所ができない人が中心になるべきではないのかと思うのですが、そういう規定が全くないために野放し状態になっているということを非常に危惧しております。以上です。

 (後略)

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