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「支払側の意見を軽視することがあれば重大な問題」 健保連理事の幸野氏が激しく抗議

幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)_2019年6月26日の中医協総会

 健康保険組合連合会(健保連)理事の幸野庄司氏は6月26日、支払側委員として出席した中医協総会で、厚生労働省が示した調査票案に支払側の要望が盛り込まれていないことを強く抗議し、「支払側の意見を軽視することがあれば重大な問題」と訴えた。【新井裕充】

 幸野委員が指摘したのは、2018年度改定で新設された「かかりつけ医機能を評価するための機能強化加算」で、「患者の認知度の調査をまず行っていただきたい」と再三にわたって求めている。

 幸野委員は、凍結の事態にまで陥った妊婦加算と同様に、こうした「機能強化加算」の意味や存在を知らずに医療費を支払っているのではないかと疑問視している。

 今回、問題となっている調査は「かかりつけ医機能等の外来医療に係る評価等に関する実施状況調査」で、これは2018年度に続けて2度目の調査となる。この日、総会に先立って同じ会場で開かれた検証部会で調査票案が了承され、この総会に上がってきた。

 前回の調査について審議した2018年9月26日の総会では、幸野委員の要望に対し厚労省の医療課長が「次の31(2019)年の調査の際には、ぜひご意見を頂いたものを踏まえてつくらせていただきたい」と理解を求め、幸野委員は「余り納得できないが、次回の調査では必ずやっていただけるのであれば今回は仕方がない」と渋々引き下がっていた。

 しかし、今回またしても拒否された形になったので、幸野委員は険しい表情で猛烈に抗議した。ところが医療課長も簡単には引き下がらず、日本医師会の委員が事務局(保険局医療課)を援護した。

 この議論の模様は、以下のとおり。

[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 次に、「診療報酬改定結果検証部会からの報告について」を議題といたします。

 まず、診療報酬改定結果検証部会の松原部会長から、「平成30年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(令和元年度調査)の調査票案」について、ご報告のほうをお願いいたします。

 では、よろしくお願いいたします。
.
[松原由美部会長(早稲田大人間科学学術院准教授)]
 はい、検証部会長の松原です。本日ご報告する資料は、「平成30年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(令和元年度調査)の調査票案について」です。

 まずは、本調査票案の作成において、中医協委員の皆さまには短い期間で調査票案をご確認の上、何人かの委員の方々よりコメントを頂戴しましたことを、この場を借りて厚く御礼申し上げます。

 頂きましたコメントにつきましては、できるだけ反映する方向で検討を重ねて作成した調査票案を本日お出ししております。

 本日ご報告するのは、令和元年度に実施する検証調査のうち、

 1.かかりつけ医機能等の外来医療に係る評価等に関する実施状況調査(その2)
 2.医療従事者の負担軽減、働き方改革の推進に係る評価等に関する実施状況調査(その2)
 3.かかりつけ歯科医機能の評価や歯科疾患管理料の評価の見直しの影響及び歯科疾患の継続的管理等の実施状況調査
 4.かかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査
 5.後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査

 の5項目にかかる調査票案です。

 今後、スケジュール案に基づき調査を実施し、それぞれの報告書がまとまり次第、改めてご報告したいと思います。時間も限られておりますので、個別の調査票の詳細は、説明は省略いたします。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 事務局、ほかに補足はございますでしょうか。
.
[厚労省保険局保険医療企画調査室・樋口俊宏室長]
 補足でございますけれども、

 検証部会におきましては、委員から「有効回答率の向上策」と、あと、
 「意見照会を各委員にかけさせていただくタイミングを前倒しできないか」

 というご指摘を頂いております。今後の課題とさせていただきたいと考えております。以上です。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 はい、ありがとうございました。
 ただいまの説明につきまして、何かご質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

 (中略)

 では幸野委員、お願いいたします。
.
[幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)]
 すいません、時間が経過してる中、大変申し訳ないんですが、これはぜひとも言っておかなきゃいけないことがありますので、意見として述べさせていただくとともに、医療課としての見解をお聞きしたいんですが。

 この検証部会、この調査っていうのは、継続性っていうのが大切なんですが、前回改定で行われたあとの状況がどうなってるのか、算定状況とか、あと、医療機関がどう考えてるのか、患者がどう思ってるのかっていうふうなところを追跡調査するっていうのが大きな目的であって、

 そのうちの1つに、平成30年度に新設された、かかりつけ医機能を評価するための機能強化加算について、これは新たに新設されたんで、これについては、患者の認知度の調査をまず行っていただきたいというのは、私も何回も言ってきたんですが、平成30年度調査で、これ、行われなかったと。

 で、ここのときに、私はなぜこれを行わないのかと、行ってくれというふうに平場(=公開の会議の場)で、平成30年の9月の総会で指摘したんですが、議事録を読んでいただければ分かるんですが、

 そのとき、樋口室長は、ご指摘の点は来年度、いわゆる31年度、今回ですね、今回以降、必要に応じて調査、検証を実施しますというふうに回答されたんです。

 で、そのあと、医療課長が、次の31年の調査の際には、ぜひご意見も踏まえたものを作らせていただきたいと思っておりますということが、はっきりと議事録に残ってるんです。

【2018年9月26日「第399回中医協総会」の議事録(抜粋)】
〇幸野委員
 機能強化加算算定あり、なしというのを医療機関側にまず書かせた上で、算定ありの患者に渡せば、その調査はできるのではないですか。(中略)
〇森光医療課長
 (前略)全体としてかかりつけ医機能自身を再診、初診、それから、そのほかの部分も含めて、オンライン診療も含めてどのように捉えられているのかというところを見るという調査になっておりますので、幸野委員御指摘のことを、ある意味、意味のある数字として捉えようとするということであれば、もう少し調査設計を、目的のところを少し変えてやらないといけないかと思います。
 ですので、私どもとしては、幸野委員御指摘の患者さんがどう受け取っていらっしゃるのかというところについて、決して次の改定までに、次回の来年の調査においてはどういう設問書をつくって、どういうふうに捉えてもらえるのかということも含めて調査をするということは否定しませんけれども、ぜひ、そのことをこの場で議論していただきながら調査票をつくっていくということはいいと思いますが、今回の調査票でそこをターゲットにやるというのは、少し調査全体としてゆがみが出るのではないかと思っておりますので、次の31年の調査の際には、ぜひ御意見をいただいたものを踏まえてつくらせていただきたいと思っております。
〇幸野委員
 余り納得できないのですけれども、次回の調査では必ずやっていただけるということであれば、今回は仕方がないと思います。(後略)

.
 で、患者の認知度調査、これが一番重要なんで、これはぜひやってくれと。今回はもう時間的に制約がないんで( → 「制約があるので」の誤り)駄目だけど、ぜひ次回の調査には入れてくれっていうことを、私は平場の中で、2回ほど発言したんですが、今回、入ってないと。

 で、事前に調査事項をもらって、われわれ、この内容を見て、また入ってないんで、これ、おかしいじゃないかということを何回も言いましたが、結局、最終的には無視されたような形で、何も対応がなされませんでした。

 これについては非常に抗議いたします、はっきり言いまして。こういう調査なら、やっても意味ないと思います。われわれ、意見を表明してるにもかかわらず、平場で表明してるにもかかわらず、で、そちらがお約束してるにもかかわらず、患者の認知度調査を入れなかったと。

 まずは、なぜ入れられないのかというのを、ここではっきりと明言していただきたいというのと、

 今後、支払側に対して、こういった意見を軽視するようなことがあれば、本当に重大な問題になりますので、そこのところの見解について、ちょっとお聞かせいただけますでしょうか。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 では医療課長、お願いいたします。

事務局(厚労省保険局医療課)_2019年6月26日の中医協総会

[厚労省保険局医療課・森光敬子課長]
 はい。幸野委員のおっしゃった、機能強化加算の関係についてのお話でございますけれども、

 私ども、この調査の中において、どのような形で患者さんに問いかければいいのかということを、逆に言うと、真剣に、私どもとして考えさせていただきました。

 で、その際に、1つの診療報酬の項目の認知度なのか、それとも、そもそも機能強化加算というのはかかりつけ医そのものの、いわゆる、部分について、どういうふうに考えていらっしゃるのか、また、それをどう認識されているのかということをしっかり聞くほうが、

 患者さんに、いわゆる「この言葉、知ってますか」、いうんではなくて、いわゆる「かかりつけ医機能」についてどう捉えていて、その病院についてどう捉えているのかということをしっかり聞いたほうが、はっきり患者さんの意図が誤解なく分かるんではないかということで、

 今回、調査票設計についても、前回とかなり大幅に変わって、かかりつけ医機能についてどう考えていらっしゃるのか、その医療機関について、あなたはどう思っていらっしゃるのかと、

 それから、さらに、かかったあとに継続して、これは幸野委員からもご指示あった、いわゆる継続してですね、その医療機関にかかるのかということも含めて、いわゆる、聞かせていただいております。

 ですので、私どもとしては、その「言葉」ですとか、そういう「項目」というよりは、それが表している、いわゆる「かかりつけ医機能」、これをしっかり患者さんが認知されているのかということについて、調査票の中に組み立てさせていただいたというふうに思っております。

 ▼ 松本委員が挙手したが・・・
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 では幸野委員、お願いします。
.
[幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)]
幸野庄司委員3(健康保険組合連合会理事)_2019年6月26日の中医協総会 まあ、この調査票の「⑥―6」を見ると、かかりつけ医機能として乳幼児加算とか、時間外加算、休日加算、深夜加算、最後に、機能強化加算というふうに書かれてるんですが、

 これ、何をもって、じゃあ、患者がかかりつけ医機能を持っていたか、っていうのは、この質問じゃ分からないじゃないですか。

 で、機能強化加算について、患者は知ってるのか、知ってないのかについても、この質問じゃ分からない。

 そうすると、機能強化加算が妥当であったかどうかっていうのは、今後の議論の検討ができないということになるから、なぜ機能強化加算、ここで単体で出さなかったのかということについて、私は聞いてるんです。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 では医療課長、お願いいたします。
.
[厚労省保険局医療課・森光敬子課長]
厚労省保険局医療課・森光敬子課長_2019年6月26日の中医協総会 この調査票は、機能強化加算を取った方だけに配っているというものではございませんで、初診とか、・・・方に関して、全部配っております。

 ですので、その中でかかりつけ医の役割、いわゆる、例えばですね、3ページ目(外-19)などの所に、「本日受診した医療機関に対して、あなたは他の医療機関での受診状況等を伝えていますか。また、かかりつけ医の役割に関する説明を受けていますか」と、そのような形できちんと説明を受けてるかと。

 それからまた、このかかりつけ医に関しての意識のほかに(外-20で)、今後、この医療機関、また「今日と同じ医療機関を受診しますか」っていうことを聞いてます。

 そして、どういう加算を・・・

 医療機関、かかった場合に、加算がかかることがあるということが、それをかかったことありますというふうに、そういう理解度についても聞いてます。

 ですから、それは組み合わせれば、患者さんが何を認知して、何を理解されてるかっていうことも分かるような調査設計にさせていただいております。

 ですから、言葉として、「機能強化加算」というようなことを、私ども、要件の中でも説明することは求めておりませんで、基本的には、「かかりつけ医機能」、これを患者さんに説明するとか、掲示するというようなことを中では求めておりますので、それを聞かせていただいているということでございます。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 では松本委員、お願いいたします。
.
[松本吉郎委員(日本医師会常任理事)]
松本吉郎委員(日本医師会常任理事)_2019年6月26日の中医協総会 まず、そもそもですね、この機能強化加算につきましては、それなりの配慮がされている設問になっていると思いますし、

 まず、その特定の加算の、1つひとつの認知度を尋ねて何の意味があるんでしょうか、っていうことを思います。

 なぜかというと、通常、診療報酬項目は一般向けに周知されているものではないというふうに認識しています。

 診療報酬は2年ごとに改定され、項目は非常に膨大でございますので、通常、医療機関を受診する患者さんが、個別の診療報酬の項目名や内容を知ってるっていうことは、なかなか難しいんではないかと思います。

 もともと、出発点として、機能強化加算ですけれども、健康や医療について何でも相談できて、身近で頼りになる総合的なかかりつけ医機能を有しているという、医療機関の体制を評価する点数として、

 前回改定で、このことは支払側も同意の上で、中医協としての、その創設を承認したものだというふうに思っております。

 個々の患者さんに応じた診療内容を評価するのではなくて、あらかじめ医療機関が備えている体制や機能を評価した点数は、外来にも入院にも無数あります。まあ無数ではない、有限でしょうけれども、たくさんあります。

 今回のこの資料の中でもですね、(資料)「4ー1」を見ても、たくさん入っておりまして、後発医薬品の使用体制加算とかですね、あるいは、抗菌薬適正使用支援加算とかですね、それから、24時間のいろんな体制とか、これ、全て体制を整えてることに対して評価されたものなんです。

 ですから、そういった意味での、体制を評価したということは、ご理解をたまわらなければいけないというふうに思います。

 医療機関の体制は、患者さんによって変化するものではなくて、受診した全ての患者さんが、その対象になるものであるために、

 診療報酬における体制の評価に当たっては、その恩恵を受ける患者さんだけが負担するのではなくて、その体制にある医療機関を受診する、入院する患者さんがみんなで負担する制度になっているということを改めて主張したいと思います。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 では幸野委員、どうぞ。
.
[幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)]
 今の説明を持ってしても、この機能強化加算が果たして妥当であったかどうかというのは、私はこの調査では納得できないというか、分析できないと思いますので、

 これ以上、議論してもしょうがないので、ぜひNDBを使って資料を出していただきたいんですが。

 この機能強化加算を初診で算定した方の疾患名がどういうふうな状況にあるのか、それと、初診でかかった方がどれぐらいその医療機関を継続して、かかりつけ医的な機能を持って受診しているのかっていうふうなことが分かるようなデータを、先ほど室長がNDBでも出すっていうふうにおっしゃったんで、ぜひそこは出していただきたいのと。

 これは健保連でも独自に分析しておりますので、この議論をするときは、健保連の分析した資料も出させていただきたいというふうに思います。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 では事務局、お願いいたします。

田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)_2019年6月26日の中医協総会

[厚労省保険局保険医療企画調査室・樋口俊宏室長]
 はい。今、ご指摘いただいた点でありますけれども、まずNDBデータですね、レセプトデータでございますので、どういった疾患かっていうデータは含まれているということであります。

 どういった抽出方法がとれるかっていうことは、確認の上、検討いたしたいと思います。

 また、その患者さんが継続的にどうかっていうデータが取れるかどうかっていうのも、これもちょっと、技術的にどういう形ができるかっていうのは、ちょっと確認して、また具体的なですね、ご要請もよく聞かせていただいて対応を検討したいと思います。以上です。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 では松本委員、お願いいたします。
.
[松本吉郎委員(日本医師会常任理事)]
 データを取ることについて、別に反対はしませんけれども、

 そもそも、この機能強化加算が病名で縛られるものではないということは最初からの立て付けですので、そのことが出てきて、それによってうんぬんすることではないというふうに思います。

 要件には入っておりませんから、もともとの考えに。それは考え違いですよ。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 では吉森委員、お願いいたします。
.
[吉森俊和委員(全国健康保険協会理事)]
吉森俊和委員(全国健康保険協会理事)_2019年6月26日の中医協総会 はい。そもそも機能強化加算は何たるかって、「かかりつけ医機能をきちっと評価しましょう」と、「きちっとかかりつけ医の役割を果たしていただいているので加算しましょう」ということがコンセプトなんで、

 それを30年度にやったんで、それがどういうような状況に、今、なってるかっていうのを調査してほしいっていうのが、そもそもの幸野委員の話なんだろうと思いますね。

 だから、それをうんぬんじゃなくて、「状況を把握できるかできないか」っていうので、「この調査でいいか」っていう議論なんだろうと思います。

 で、この調査票について、検証部会で先ほど中村委員もおっしゃってましたけれども、あまりにも素案ができて、議論するのに、ショートノーティスじゃないかっていう話があって、

 「次回以降、もう少し工夫してほしい」と、「いろいろやり取りができるようにしてほしい」というご意見があったというふうに理解しましたけれども。

 そういうことも踏まえてですね、やはり、ここ、もう最後、これでいいかっていう議論の場で、ああだこうだって言っても、時間的にもどうしようもない話だとすれば、

 それぞれが意図してるところがきちんと、それによって調査できて、次の議論に資するような形での材料になるような形を、どうあるべきかっていうのを、もう一度、公益委員の皆さんも含めて、議論をしていただきたいなというふうに思います。

 今回はこれで、今のデータがどうだっていうのも踏まえて、われわれが意図するところが出てくれば、それでよろしいかと思いますけれども。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
 ほかはいかがでございましょう。
 では間宮委員、お願いいたします。
.
[間宮清委員(連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員)]
間宮清委員(連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員)_2019年6月26日の中医協総会 私も検討期間がすごく短すぎると思うんですよね。

 で、やっぱり、持ち回りというか、「メールでご意見を」ということで来ましたけど、なかなかこう、きちっとした意見を言える期間っていうのが、ちょっとやっぱり少なすぎるということと、

 やっぱりこう、何かやり取りしてですね、質問して、理解するということもあると思うんで、

 やっぱり今後は、もう少しこう、1回、検討する場を持つということをお願いしたいと思います。以上です。
.
[田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)]
田辺国昭会長2(東大大学院法学政治学研究科教授)_2019年6月26日の中医協総会 ほかはいかがでございましょう。

 よろしゅうございますでしょうか。

 では、ほかにご質問等もないようでございますので、本件につきましては、本日の議論も踏まえまして、調査票の一部の修正の可能性を含めた上で進めるということを中医協として承認するということでよろしゅうございますでしょうか。

 ありがとうございました。
 
 それでは、説明のあった件につきましては、本日の議論を踏まえまして、一部修正の可能性も含めた上で、中医協として承認したいと存じます。

 (後略)

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