入院分科会「これまでいただいたご指摘」の議論

2021年9月8日の入院分科会

 厚生労働省は9月8日、中央社会保険医療協議会(中医協)の診療報酬調査専門組織である「入院医療等の調査・評価分科会」の令和3年度第7回会合をオンライン形式で開催し、「これまでいただいたご指摘」について委員の意見を聴いた。【新井裕充】

 厚労省は同日の会合に、これまでの議論を踏まえて「中間とりまとめ(案)」を提示。その審議に先立ち、“宿題事項”であった「これまでいただいたご指摘」を紹介した上で、委員の意見を聴いた。

 「これまでいただいたご指摘」の内容の一部は、今回の「中間とりまとめ(案)」に盛り込まれている。このうち、管理栄養士の配置による効果について複数の委員から意見があった。

 「中間とりまとめ(案)」では、「管理栄養士が病棟に配置されている場合、他職種配置の状況の調整後もADL改善効率の有意な説明因子であった」としている。

 質疑で、中野惠委員(健康保険組合連合会参与)は管理栄養士の専従・専任配置別のアウトカムについて「『専任あり』よりも『専従あり』のほうが効率が下がっている。この辺の対比はいかがなものか」と指摘した。
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 さらに、管理栄養士配置のアウトカムへの影響に関する資料について、「リハビリのアウトカムの改善が栄養士さんの配置によって、どう関係しているのかがこれ(資料)では見れない、見えない」と疑問を呈した。
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 池田俊也委員(国際医療福祉大医学部公衆衛生学教授)も同様に、管理栄養士配置のアウトカムへの影響に関する11ページの資料に言及。運動FIM効率の分析が入院料「1」と「2~6」に分けられている点を指摘し、「入院料1と2ではリハビリ専門職の配置は一定以上あって、3から6はまた別の基準になっているので、もしも分けるならば入院料『1・2』と『それ以外』で分けた分析をしていただいたほうが、より説得力が増すのではないか」と提案した。

 菅原琢磨委員(法政大学経済学部教授)も「入院料1と2、それから、3・4・5・6に関しては、医師や看護師、リハ専門職、社会福祉士の配置が変わっているので、このままでは、この説明の分析にはなっていないのではないか」と指摘した。

 詳しくは以下のとおり。

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。それでは、本日の議題に入りたいと思います。

 まず、「これまでいただいたご指摘について」ということですが、これにつきまして事務局から資料の説明をお願いいたします。
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〇厚労省保険局医療課・金光一瑛課長補佐
 はい。事務局でございます。資料は「入-1」をご用意ください。「これまでいただいたご指摘について」ということでまとめてございます。
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 これまで多くのご指摘を頂いております。今回のこの場でお返しできるものについてご用意いたしましたので、「入-1」の資料でご説明させていただければと思います。

【説明1】重症度、医療・看護必要度ⅠからⅡへ移行した施設について


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 まず、番号3ページ目でございます。6月30日の会で頂いたご指摘。「急性期入院医療について」でございます。

 重症度、医療・看護必要度について、必要度Ⅰから必要度Ⅱに移行している施設の属性、開設者ですとか病床規模について確認する必要があるのではないか。というご指摘を頂いておりました。
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 4ページ目で、その内容についてご報告でございます。

 令和2年度に必要度を届け出ている医療機関のうち、令和元年度の届出、必要度Ⅰであった医療機関、96施設ございました。

 開設者別に見たところ、左側の表でございますが、医療法人、それから公立病院というのが多かったというところでございます。

 また、病床の規模というもので見たところ、199床以下というものと400床以上という所が多かったという結果でございました。
 
 なお、一番下に米で付してございますが、「R2年度に必要度Ⅱを届出ている医療機関」全体で419というところであったことも併せてのご報告になります。

【説明2】重症度、医療・看護必要度Ⅰ・Ⅱのいずれも回答した施設について


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 続きまして、5ページ。これも6月30日の会で頂いたご指摘でございます。
 
 令和2年度改定で400床以上の施設は必要度Ⅱを使用することとなったけれども、今回の調査において必要度Ⅰと必要度Ⅱの両方について回答している施設を見ますと、400床未満の施設が多いのではなかろうかというご指摘だったかと思います。
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 6ページ、お進めいただきますと、必要度Ⅰ・Ⅱのいずれも回答した施設につきまして病床規模を確認させていただきましたところ、400床未満の医療機関、こちらの表でお示しをしておりますとおり、8割以上というような結果でございました。
 
 あわせて、それぞれの病床規模別に入院料ごとに令和2年の必要度Ⅰと必要度Ⅱについて該当患者割合というものをお示しさせていただいているところでございます。

【説明3】急性期一般入院料4の重症度、医療・看護必要度について


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 続きまして、7ページでございます。

 こちらも6月30日の会でございました。急性期一般入院料4の重症度、医療・看護必要度の該当割合、こちら必要度Ⅰの中央値でございましたけれども、令和元年と比較して令和2年のほうが低くなっているという結果でございました。
 
 令和2年の改定において、該当患者割合の基準が当初はもともと27%であったところが22%という形で見直されたため、改定前に急性期の4を満たせなかった所が満たせるようになったということなのでしょうかと。

 これらの施設が改定前にどの入院料だったのか確認する必要があるのではないかという、ご指摘でございました。
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 8ページでまとめてございます。
 
 改定前の届出区分、急性期4について確認をさせていただきましたところ、急性期4が最も多くて、次いで急性期5という形になってございました。

 表でお示ししておりますとおり、全体130のうち78の医療機関において急性期4という所。

 次が31医療機関、急性期の5、その次が急性期の6。ほかにも急性期の7というのもございました。これが結果でございます。

【説明4】管理栄養士の病棟配置別の効果について


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 9ページでございます。8月6日の会でのご指摘、横断的事項について。
 
 管理栄養士が病棟に配置できている医療機関は、それ以外の医療スタッフの配置状況も相対的には良好になる傾向があることも踏まえ、管理栄養士の配置、効果を見る必要があるのではないかというご指摘でございました。
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 10ページに8月10日にお出しさせていただいた資料を再掲してございます。
 
 管理栄養士が病棟に配置されている場合、配置されていない病棟と比較して、ADL改善効率が良好であるということでございました。
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 11ページ、お進めいただきますと、管理栄養士配置のアウトカムへの影響に関する多変量解析の結果をお示ししてございます。
 
 一番上の表でお示しをしておりますとおり、実績指数というものについて管理栄養士の配置の有無、それから入院料1日当たりのリハ単位数というものを独立変数として見た場合に、

 右側の多変量解析の所でご覧いただきますと、管理栄養士配置の有無というのが有意差をもって効果があるということが独立した説明因子であるということがお示しされているものかと思います。

 ということで、頂いたご指摘についてのまとめ、私からの説明は以上でございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。

【質疑】これまでいただいたご指摘について

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 それでは、ただいまの説明につきまして、ご意見、ご質問等があれば承りたいと思います。はい、津留委員、どうぞ。
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〇津留英智委員(全日本病院協会常任理事)
 はい、ありがとうございます。4ページですが、この中で、まず開設者別ですけども、「不明」が10。あと、「その他の法人」が19とございます。それがどういった法人なのか。 
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 それと、あと社会医療法人というのがどこのカテゴリーに入るのかというのを教えていただければと思います。

 それと病床規模別のほうも「不明」が11とありますが、この病床規模はちょっとなかなか調べることが難しいのかどうか、そのあたりも教えていただければと思います。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。4ページのデータについてのご質問ですが、事務局、これは今、答えられますか。
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〇厚労省保険局医療課・金光一瑛課長補佐
 ありがとうございます。2つ、ご質問を頂きました。1つが「不明」の解釈でございますが、こちら、無回答のもの、それから無効回答。データが不適切と判断されてクリーニングの過程で無効回答となったもの。それから、DPC の様式3が未提出のもの、というものが含まれるかと思います。
 
 今、頂きました2つ目のお問い合わせ。社会医療法人、社会福祉法人がどちらに含まれるのかということ。質問票の中では「その他の法人」ということに分類してございましたので、この「その他の法人」19というところかと思います。
 
 病床規模別の「不明」につきましても、先ほどの答えと同様で、無回答のもの等が含まれるということになります。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 よろしいでしょうか。
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〇津留英智委員(全日本病院協会常任理事)
 はい、ありがとうございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 今の、社会医療法人って、医療法人の中ではないんですか? 
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〇厚労省保険局医療課・金光一瑛課長補佐
 事務局でございます。調査票上は、医療法人の定義として社会医療法人は含まないというふうに置いた上で、「その他の法人」の中に社会医療法人という形で整理をしてございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 分かりました。ありがとうございました。ほかはいかがでしょうか。はい、中野委員、どうぞ。
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〇中野惠委員(健康保険組合連合会参与)
 9ページ、10ページ、11ページに関してでございます。
 
 9ページのご指摘を受けて、今回の10ページ、11ページの表が出ているわけですけれども、まず11ページですけれども、この3つの表をもって管理栄養士の配置は、補正後、ADL改善が有効な・・・・

 ▼ 音声トラブル
 
 ・・・因子だというふうに出ておりますが、・・・
.
〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 すいません、中野委員、ちょっと聞き取りにくいんですが。音声。
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〇中野惠委員(健康保険組合連合会参与)
 ・・・・・

 ここの読み方を教えていただきたく・・・・、あと、・・・・
 
 聞こえてますか?
. 
〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 最初の部分がちょっと聞き取りにくかったんですが。

 ▼ 音声トラブル
.
〇中野惠委員(健康保険組合連合会参与)
 すいません。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、今のは聞こえますが、どうぞ。
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〇中野惠委員(健康保険組合連合会参与)
 よろしいですか。いいですか。すいません。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 どうぞ。
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〇中野惠委員(健康保険組合連合会参与)
 どこからですか。11ページ、
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 そうですね、最初からやっていただいたほうがいいかと思います。11ページです。はい。
. 
〇中野惠委員(健康保険組合連合会参与)
 11ページにつきましては、これをもって管理栄養士さんの配置のアウトカムへの影響というのがどういうものかっていうのがよく分からないので、もし、この表をちょっと説明していただきたいということと。
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.  
 10ページに戻りまして、先ほど確かにADL改善効果は良好であるという一言で終わったんですけれども、

 このグラフにつきましては、両端、左端の配置がない場合とありの場合を見れば、確かにこの折れ線グラフのFIMの効率は上がってるようには見えるんですけれども、
.

. 
 真ん中につきまして、「専任あり」「専従あり」と。逆にこれ、「専従あり」のほうが効率が下がっているということになっているので、この辺の対比はいかがなものかと思って。
 
 いずれにしましても、この2枚につきまして、ご説明いただけたらと思います。以上でございます。
. 
〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。11ページと10ページについてのご質問です。事務局、お願いします。
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〇厚労省保険局医療課・金光一瑛課長補佐
 はい。事務局でございます。まず、11ページの資料でございますが、こちらは3つの分析をこの回復期リハビリテーション病棟協会で頂いているところでございます。

 先ほどは一番上の所をまず、ご説明を差し上げました。リハビリテーション実績指数、診療報酬の要件でも引いてございます、このリハビリテーション実績指数を説明する因子として管理栄養士配置・・・
. 
〇中野惠委員(健康保険組合連合会参与)
 ・・・・・
 
 ▼ 突然、中野委員の声が入るが、聞き取れず。金光補佐は説明を中断。
.
〇厚労省保険局医療課・金光一瑛課長補佐
 よろしゅうございますでしょうか?

 聞こえていただきますでしょうか?

 聞こえますか?
 
 ほかの委員はお聞き及びでしょうか?
 
 ▼ 聞こえているとの合図。 
 
 ありがとうございます。

 では、中野委員がご質問されて聞こえないようですので、また後ほど。
. 
〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 そうですね。じゃあ、ちょっと時間をおいて、後ほどまたお答えさせていただきますので。
 
 先ほど、池田委員が挙手されていたので、池田委員、どうぞ。
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〇池田俊也委員(国際医療福祉大医学部公衆衛生学教授)
 池田でございます。ちょっと、もしかしたら中野委員と質問が重複しているかもしれませんが、
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 11ページの表で、これはもしかしたら回復期リハビリテーション病棟協会様に聞かないと分からないことかもしれないですが、他職種配置の調整というのは、これ、どこでどうやって行っているのかなということのちょっと確認です。
 
 「入院料」の所に(2~6)と書いてあって、これがその入院料1と、それ以外ということで比べているのか、1・2・3・4・5・6というのをなんかこう、順番に数字で変数として入れてるのかですね。
 
 私の、ちょっと理解が間違っていたら教えていただきたいんですが、入院料1と2だとリハビリの専門職の方の配置は一定以上あって、3から6のところはまた別の基準となっているので、

 もしも分けるならば入院料「1・2」、そして「それ以外」という分け方であれば、よりいいかなと思ったんですが、ここはどのような分析をどういう目的でされているのかということについて、もし分かれば教えていただければ。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。これは事務局、分かりますか。
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〇厚労省保険局医療課・金光一瑛課長補佐
 はい。事務局でございますが、事務局が把握している範囲でお答えをさせていただきますと、さっきの中野委員からのご質問に対するお答えとも一部重複するところがございますが、
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. 
 11ページの表の所で、一番上の表については「実績指数」というものを説明するための因子として管理栄養士配置の有無、それから入院料1日当たりのリハ単位数というものを入れてございます。それに基づいて多変量解析をしているという実態でございます。
 
 入院料については今、池田委員からございましたが、回復期リハビリテーション協会から頂いているものとしては、「1」なのか「2から6」なのかということで分別をして変数として挿入をしているということですので、
 
 ここにも書いてございますとおり、入院料(他職種配置の指標)としている考え方において、この入院料を2つに分けているということかと思います。
 
 それがいいのか悪いのかということは、ここでご議論いただければいいと思いますし、いろいろご意見はあるかと思いますが、ここでは「1」もしくは「2~6」どちらかということで変数に挿入しているということかと思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 池田委員、どうぞ。
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〇池田俊也委員(国際医療福祉大医学部公衆衛生学教授)
 一応確認なんですが、入院料1と2で管理栄養士の配置については、たぶん違った基準だと思うんですが、それ以外の職種については何か基準として違っていることはあるんでしょうか。
. 
〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、これもじゃあ事務局、質問ですので、お願いいたします。
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〇厚労省保険局医療課・金光一瑛課長補佐
 はい、事務局でございます。今、頂いたご指摘、例えば、看護職員ですとかリハビリの専門職等に関係する部分かと思いますが、

 基本的には「1・2」と「3~6」とで分別がされているものかというふうに思いますので、1と2の間に管理栄養士以外の配置についての違いがあるのかと言われると施設基準上はないということになります。
. 
〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、池田委員、どうぞ。
.
〇池田俊也委員(国際医療福祉大医学部公衆衛生学教授)
 そうしましたら、もし可能であれば、「1・2」と「それ以外」で分けた分析をしていただいたほうが、より説得力が増すのかなというふうにちょっと思いました。以上です。
. 
〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。それでは、ほかに、特に……。
 
 はい、菅原委員、どうぞ。
. 
〇菅原琢磨委員(法政大学経済学部教授)
 ありがとうございます。すいません。今の、管理栄養士の配置のアウトカムのところなんですけれども、先ほど、おそらく中野委員も質問をしたかったことは、
 
 これは確認ですけれども、3つ、アウトカムの指標があって、実績指数と運動FIMの効率と運動FIM利得の3つをそれぞれの単変量と多変量で解析をされていて、多変量っていうほうがその調整をされているということだと思うんですね。
 
 単変量というのは各々1個1個のものを説明因子としておそらく使われたということだと思うんですけれども。
 
 これを見ると結局、実績指数のところは管理栄養士の配置の有無で、一応有意にはなっているということだと思うんですけれども、運動FIMの効率と運動FIM利得については、基本的にはこれは有意な要因にはなっていないという解釈でまずいいのかどうか。
 
 そして、今、池田先生がおっしゃったとおり、これ、入院料1と2に関して、それから、3・4・5・6に関しては、ここの部分でその他の医師や看護師やリハ専門職、社会福祉士の配置が変わっていますので、

 このままの形での分析は今、言おうとしていること、この説明の分析には、私もなっていないのではないかなあというふうに考えました。以上でございます。
.
〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。この辺は事務局、いかがでしょうか。
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〇厚労省保険局医療課・金光一瑛課長補佐
 はい。事務局でございます。頂いたご指摘を踏まえて、もう一度、整理を試みたいというふうに思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。ほかはいかがでしょう。よろしいですか。それでは、ほかにご質問等もないようですので、本件に関わる質疑はこの辺にしたいと思いますが、

 先ほどの中野委員のところがちょっと残っておりまして、まだつながっていないようなので、つながりましたら、あとで対応をしたいと思います。
 
 (中略)

〇中野惠委員(健康保険組合連合会参与)
 すいません。先ほど脱落してしまった部分で、やはりこの16ページの最後の栄養士さんの関係なんですけれども。
.
16_【入-2-1】中間とりまとめ案_2021年9月8日の入院分科会
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 先ほど、私がお尋ねしたかったのはこの、結局、リハビリのアウトカムの改善が栄養士さんの配置によって、どう関係しているのかということがこれじゃあ見れない、見えないと。
.

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 まして、この最後の表で「有意な説明因子」ということの説明があったんですけれども、事務局でこれ、説明いただいたんだと思いますけれども、

 この際、このとおり、「ADL改善効率の有意な説明因子」であったかどうかということで、・・・それでいいんですけれども、

 それに加えて、そういうことを、ちょっと、聞けなかった部分だけ、ちょっと確認したかったんですけども、いかがでしょうか。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。それじゃあ、これは先ほどちょっと持ち越した部分ですので事務局から説明していただきます。
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〇厚労省保険局医療課・金光一瑛課長補佐
 はい。事務局でございます。「入-2-2」、306ページに組み込んでございます。
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 「管理栄養士配置のアウトカムへの影響に関する多変量解析」の結果でございますが、これは先ほども一部、ご説明、重複すると思いますけれども、一番上の表を使ってご説明を差し上げました。
 
 「実績指数」というものを説明するにあたって、「管理栄養士配置の有無」「入院料」、1なのか、2から6なのか。それから、「一日当たりのリハ単位数」というものを説明因子として挿入した多変量解析を実施した場合に、
 
 この表の右側でございますけれども、管理栄養士配置の有無というのが有意な結果を、有意差、P値が0.05を下回っているという意味で有意に解釈できるということかというふうに、ここを見ることができるのではないかと思っております。
 
 それを踏まえて、一番上のサマリーの所でも「管理栄養士配置は他職種配置の調整後も疾患補正後のADL改善効率の有意な説明因子である」というサマリーにしておるものでございます。
 
 一方で、先ほども2点、ご指摘があったと思います。1つが「入院料」という因子を挿入する際に、「1」と「2から6」、特に1と2に関して、他職種の構成というのは必ずしも違うのではないかということを踏まえると、例えば、「1・2」「それ以外」というような切り方はあるのではないかというようなご指摘であったりとか。
 
 ここで表が3つ並んでおります。「実績指数」、それから「運動FIM効率」「運動FIM利得」ということで並んでおりますが、管理栄養士配置の有無が多変量解析において有意な説明因子として示されているのが上の表だけであるということからすれば、そのあたり、実際には十分な結果となっていないのではないかというようなご指摘がありましたので、
 
 そこらへん、データの提供元である回復期リハビリテーション病棟協会ともう少しコミュニケーションを取らせていただいて、事務局としては整理したいというふうに思っているところでございます。
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〇中野惠委員(健康保険組合連合会参与)
 ありがとうございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 中野委員、よろしいですか。
.
〇中野惠委員(健康保険組合連合会参与)
 はい。よろしくお願いします。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。ほかはいかがでしょうか。はい、山本委員、どうぞ。

 (以下略)

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