救急医療管理加算の議論

中医協入院分科会_2021年8月27日

 令和4年度の診療報酬改定に向け、厚生労働省は8月27日、中央社会保険医療協議会(中医協)の診療報酬調査専門組織である「入院医療等の調査・評価分科会」の令和3年度第6回会合をオンライン形式で開催し、救急医療管理加算について議論した。【新井裕充】

 救急医療管理加算について厚労省は「緊急入院が必要な重篤な状態の患者に対する医療の評価」との考え方を示した上で、「患者の状態を適正に評価していくための判断基準等について、どのように考えるか」と意見を求め、4人の委員が発言した。

 北海道で三次救急を担う旭川赤十字病院長の牧野憲一氏は「時々刻々と変化をするというのが救急患者の状態なので、これを入院時の一時点、この時の数値、スコアのみで評価するのは無理がある」と述べた。

 元千葉大病院長の山本修一氏は「年間1,000台ぎりぎり、それを切るような救急車の台数でありながら救急に応えている病院のことも考えなければいけない」と指摘した上で、「救急の応需体制を取っているインセンティブを削ぐような形は、あまり好ましくないのではないか」と述べた。

 詳しくは以下のとおり。


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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 続きまして、次の議題ですが、「救急医療管理加算について」につきまして議論を行いたいと思います。まず、事務局から資料の説明をお願いします。
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〇厚労省保険局医療課・金光一瑛課長補佐
 事務局でございます。では、資料は25ページから2つ目のテーマ、「救急医療管理加算について」でございます。

 (中略)

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 最後、51ページ、「課題と論点」でまとめてございます。

 「論点」の所をご覧いただくと、

  救急医療管理加算は緊急入院が必要な
  重篤な状態の患者に対する医療の評価であるということを前提として、
  患者の状態を適正に評価していくための判断基準等について、
  どのように考えるか。

 ということでまとめてございます。事務局からは以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。

 それでは、この議題につきまして、ご質問、ご意見を承りたいと思います。いかがでしょうか。はい、牧野委員、どうぞ。
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〇牧野憲一委員(旭川赤十字病院院長)
 はい、ありがとうございます。まず意見ですけれども、この救急医療管理加算というのが、重症な救急患者さんをしっかりと診ている二次救急指定医療機関をはじめとする一般病棟が評価対象ということで、決してICUが対象ということではないということがまず前提になっているということでございます。
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51_【入-2】議題2・3・4(ICU、救急、医療資源少ない地域)_2021年8月27日の中医協入院分科会
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 ただ、51ページですね。(51ページ)にあります、一番上の丸の所、「施設間の判断に係るばらつきが大きい」ということの記載があるんですけれども、実は、前回の診療報酬改定の時にもデータが出てきたことがあるんですけども、病院間のばらつきだけでなくて地域間ですね。県単位での基準の格差ということが存在しているということも既に分かっています。

 今回、例えば、ある県では加算1で算定できるけども、別な県に行ったら算定できなかったり、加算2で算定するということが……、

 ▼ ちょっと雑音が入る。

 すいません、ちょっと、ドクヘリが飛んでるんで申し訳ないです。

 ほかの県に行くと算定できなかったり加算2になったりする、というのは確かに問題であったと思います。基準を揃えるということは、今後、間違いなく必要になってくるということは思います。

 ただ、基準を揃える際の方向性なんですけども、今回、定量化ということを意識されて、こういったデータが出てきたのかなというふうに思っています。

 33ページで見ますと、意識障害でありながら、Japan Coma Scale が「 0 」というのは、確かに普通に考えると違和感を覚えます。
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 ですけども、例えば脳出血の直後に入院した場合は、その時には「 0 」でも、30分後には「300」になってるということもないわけではないんですよね。

 時々刻々と変化をするというのが救急患者の状態ですから、これを入院時の一時点でですね、この時の数値、スコアのみで評価するというのは無理があるというのも事実かと思います。

 やはり、疾患とか病態、そういったことも考慮しながら評価指標を考えていくということが重要かと思います。

 次、49ページを見ていただきたいんですけれども、病態に関して、という点でいきますと、今回、加算2における「その他」の重篤な状態、というのが明らかになったわけです。その中で、特に脳梗塞が多いということも分かりました。
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 この脳梗塞というのは救急疾患として既往歴が極めて重要で、初期対応が大変重要ということはもう分かっている脳卒中の基本法というのもあるくらいです。

 これが今まで救急医療管理加算のどの項目にも該当しなかったために、今回、加算2の「コ」という、「その他」の状態ということで出てきたと思います。

 本来、SCUというような、ユニット系で診るのが理想ではありますけども、全ての二次医療圏や医療機関でそれができるわけではなく、むしろ通常の一般病院が頑張って診ていると、いうことも意味しているわけです。

 ですから、こういったこともちゃんと評価できるようなものにしていただきたいというふうに思います。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。ほかはいかがでしょう。井原委員、どうぞ。
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〇井原裕宣委員(社会保険診療報酬支払基金医科専門役)
 はい。この救急医療管理加算につきましては、今、牧野委員からもお話がありましたけれども、29ページのような状態でございましたので、
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 レセプトの審査の上でもですね、その算定の適否、今、牧野委員がおっしゃったように、1であるか2であるか、そういった点の判断につきまして、少なからず混乱があったことは事実でございます。

 これが令和2年の改定で見直しをしていただいて、その結果を見ますと、やはりまだ十分とはもちろん言えないもののですね、以前と比較しますと、全体的には問題点が改善傾向していることは、改善傾向にあるということは、これは明らかだと思いますので、さらに今後、考えを進めていけば、よりよい形になっていくんではないかというふうには思っています。

 それで、今回の改定で1つ、検討していただきたい点があるんですけれども、算定に関しましてですね、30ページ、ご覧になればお分かりのように、
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 一番下の所に、レセプトの、30ページの一番下にありますように、レセプトに入院3日以内の実施項目を記載するということが条件になっています。
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 50ページ、見ていただくとお分かりのようにですね、やはり酸素吸入など、こういう処置行為が非常によく分かれていることも、いいことなんですけれども、現在は、検査と画像診断と処置と手術の4項目になっているんですけれども、さまざまな救急患者さんがおられることを考えますと、例えば、熱中症でありますとか、それから、感染症でありますとか、小児の疾患などでは割合、注射をするという行為がメインになるというケースも少なからずレセプト上、見るわけです。

 ですから、ここに注射の項目というのも追加していただくとですね、救急で来られた時の診療内容が今より、より分かりやすくなるのではないかなという印象を持っています。

 記載内容、増えてしまうのでいろいろご意見があるかもしれませんけれども、より分かりやすくするためには検討いただければというふうに思いますので、よろしくお願いいたします。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。ほかはいかがでしょうか。はい、猪口委員、どうぞ。
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〇猪口雄二委員(日本医師会副会長)
 はい、ありがとうございます。 先ほど、牧野委員からご指摘があった49ページなんですけれども。
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 実際、「その他重症な状態」ということで、さまざまな疾患がやっぱり挙がってきているわけです。ぜひ、こういうことをですね、また具体的に落とし込むことによって、できれば、かねてから問題になっております、救急医療管理加算の「アからケ」、これがですね、妥当な分類なのかどうかと、いうようなことは少し検討する価値があるかなと思います。

 特に、救急の現場っていうのはさまざまな疾患が入ってまいりますので、それに対応するのに、この「アからケ」でですね、うまくこう、本当に振り分けられているかっていうことは少し検討してみたらいかがかなというふうに思います。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。ほかはいかがでしょうか。井原委員は手を挙げておられますか。すいません、ちょっとミュートでございます。
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〇井原裕宣委員(社会保険診療報酬支払基金医科専門役)
 先ほどので、手を挙げたままで。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 よろしいですか。
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〇井原裕宣委員(社会保険診療報酬支払基金医科専門役)
 はい、申し訳ございません。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。それでは山本委員、どうぞ。
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〇山本修一委員(地域医療機能推進機構理事)
 はい。この加算については、いろんなご意見があるというのは承知しております。大規模なですね、年間に救急車が3,000台、4,000台も来る所っていうのはあまり議論にならない。むしろ、やはり年間1,000台ぎりぎり、それを切るような救急車の台数でありながら救急に応えているという病院のこともちょっと考えないといけないのかなっていうふうに思いました。

 実際には、どういう救急患者が来るかっていうのはもう、救急隊がかなり振り分けをして送ってくるわけでありますので、それを断る、救急応需体制を取っている病院では、基本的にそれは断らずに受けますので、ある意味、それは病院側でいろんなセレクションがかけられないという実態があると、あまり救急の応需体制を取っていることのインセンティブを削ぐような形っていうのは、あまり好ましくないんじゃないかなっていうふうに考えます。

 それから今後、働き方改革などが進んでくるとですね、そういう、たぶん年間1,000件ぐらいの救急車の数の病院で救急体制を維持するかどうかって、かなりシビアな決断を迫られることも増えてくると思いますので、

 そうなった場合に、仮に年間1,000件だから、救急から降りてもいいよって、なっちゃったら、仮になったとしてですね、それが数病院、固まれば、もうそれだけで、3000件、4000件という数になりますから、とても基幹的な救命救急センターでは吸収しきれる数ではないということもありますので、

 そういう中小規模の救急受け入れに対する所のインセンティブというのも考える必要があるのかなというふうに思います。これは、たぶん総会マターかなあと思いますが、そういう視点も必要かなあと思います。

 あと、もう1つはですね、この加算と、それから、救命救急入院料との整合性と申しましょうか。つまり、脳梗塞なんかで加算のほうは「コ」なのに、一般病床では「コ」に該当するのが、救命救急だと、この1とか3でいけちゃってるという症例があるというふうにちょっと聞いてはおりますんで、その辺の実態調査っていうのもする必要があるのかなっていうのは、これは意見でございます。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。はい、ありがとうございました。

 それでは、ほかにご意見もないようでしたら、本件に関する質疑はこのあたりにしたいと思います。

 (以下略)

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