DPC対象病院に関する議論

中医協入院分科会_2021年8月27日

 令和4年度の診療報酬改定に向け、厚生労働省は8月27日、中央社会保険医療協議会(中医協)の診療報酬調査専門組織である「入院医療等の調査・評価分科会」の令和3年度第6回会合をオンライン形式で開催し、DPC対象病院に関する調査結果を踏まえて議論した。【新井裕充】

 調査によると、在院日数の短い病院は主に整形外科疾患をDPC対象病棟で受け入れていた。報告書では「DPC対象病棟で手術を行い、その後回復期病棟に転棟するような症例が多い」と指摘している。

 また、手術を行った患者の抜糸が終わるまでDPC対象病棟に入院させ、その後、回復期病棟に移ることが多いと問題視している。

 調査を担当した委員は「正直なところ、DPCにはあまりなじまないという印象を持った」と感想を漏らした。

 詳しくは以下のとおり。

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 それでは、本日の議題の1番目でありますが、「作業グループからの中間報告について」につきまして、議論を行いたいと思います。まず、事務局とそれぞれの作業グループの班長の方から資料の説明をお願いいたします。

【説明】作業グループからの中間報告について

〇厚労省保険局医療課・金光一瑛課長補佐
 事務局でございます。おはようございます。資料は4つございます。「入-1」、それから、「入-1」の別紙、「入-1」の参考の1、「入-1」の参考の2、この4部でございます。

 それぞれ、後ほどの作業グループの班長からのご説明の際もこれらを用いてご説明いただくことになると思いますので、ご用意をお願いいたします。

 では私から、「入-1」の冒頭について、少し説明を加えさせていただきます。「作業グループからの中間報告について」という資料でございます。

 1ポツの「はじめに」という所。作業グループにおいては、入院医療等の調査・評価に当たって、技術的な検討に必要な調査研究に関わる事項の作業、こちらが割り当てられているところでございます。

 令和4年度診療報酬改定に向け、診療情報・指標等作業グループ、こちら、池田先生に班長をお願いしているところでございますが、診療実績データの分析に関する事項および、データの利活用の在り方に関する事項というものを検討するということで、

 今回、こちらの資料と、あと「入-1」の参考の1というところでまとまっているところでございます。

 DPC/PDPS等作業グループにおいては、令和2年度診療報酬改定に向けた入院医療の調査・評価分科会報告書、こちらを踏まえて、書面調査や個別のヒアリングなどを行うことを念頭に、分析を進めることというふうにされてまいりました。それで検討を進めてきていただいたところでございます。

 ここまで作業グループで進めてきた検討事項について、この当分科会に中間報告の形で報告をするということでございます。

 なお、DPC/PDPS等作業グループのほうにつきましては、「入-1」の資料、それから「入-1」の別紙、または「入-1」の参考の2ということになりますので、ご準備のほど、よろしくお願いいたします。私からは以上でございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。

 (中略)

 それでは続きまして、山本班長より資料の説明をお願いいたします。
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〇山本修一委員(地域医療機能推進機構理事)
 はい。DPC/PDPS等作業グループ班長の山本でございます。資料は、先ほどの「診調組 入-1」の8ページ以降になります。

 まず概要でございますけれども、平成30年度の診療報酬改定に向けた「DPC評価分科会報告書」におきまして、診療密度や在院日数が平均から外れている病院、これがDPC制度に馴染まないんじゃないかという指摘があったことを踏まえて、次の改定に向けての分析を行っております。

 令和4年度の診療報酬改定に向けては、引き続き、医療資源投入量の少ない病院について調査を行っておりますが、

 この疾患としては、疾患頻度が大きくて、なおかつ医療内容の標準化が進んでいると考えられる急性心筋梗塞、脳梗塞、狭心症、心不全において、「手術なし」「手術・処置等なし」、いわゆる「なし、なし」の症例が占める割合が高い病院。

 これらの疾患を入れてるけれども、何もやってない所に着目する方向であることを受けて、そのほかに悪性腫瘍を追加して分析を加えたというところでございます。

 また、平均在院日数が短い病院については、自院のほかの病棟への転棟割合が高い病院では、医療資源投入量が少なくて、なおかつ、平均在院日数が短い傾向があるということを踏まえて、この自院の他病棟への転棟割合が高い病院に着目する方向であることを受けて分析を行ったということでございます。

 また、さらに医療資源投入量の少ない病院または平均在院日数が短い病院のうち、医療資源投入量および平均在院日数の外れ値に該当する病院に対してはヒアリングを実施いたしました。

 また、全てのDPC対象病院については、コーディングに関するアンケート調査、これも併せて行っております。

 次に、同じ資料の8ページ目以降の後段、8ページの後段以降の所でございますが、作業グループのほうで出た主な意見をまとめているところでございます。

 それから、あと(3)ですが、9ページ目ですね、9ページ目の(3)の「特別調査の結果」ということについては、別紙ですね、「入-1」の別紙、「特別調査の結果報告について」というところにまとめております。「入-1別紙」というのをご覧ください。

 この1ページ目には、この概要、特別調査の概要、これは中医協でもご承認いただいたところであります。

 それから、この2ページ目ですが、調査の実施方法、それから回収率についてお示ししております。

 また、3ページ目にはヒアリングの対象病院を、概要ですね、それをここにお示ししております。

 4ページ以降、「入-1」の特別調査というところの4ページです。4ページ以降が調査結果でございます。
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 4ページ目、5ページ目に、「症例の受入れ方針」というようなところがございますが、ここにありますように、例えば、DPC対象病棟以外での受け入れ目的に転院してきた患者さん。

 例えば、回リハで受けるとか、あるいは、緩和ケア病棟なんかもあるかもしれませんが、そういうところで受入れ目的で転院した患者を、一時的にDPC対象病棟に入院させている実態があるということであります。
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 また、同じページの下のほうですが、「コーディングについて」という項目がありますが、ここの一番下にあるように、リハビリ目的での入院など必ずしも急性期の病態とは言えない患者についてもDPCの対象病棟に入院していることがあるということなど、その実態についてヒアリングを行ったというところでございます。

 6ページ以降でございますが、ここに全てのDPC対象病院を対象としたコーディングに関する調査結果の概要をここにお示しをしているところでございます。

 次に、「入-1」の9ページに戻っていただきます。
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 9ページの一番最後の所ですが、「今後の方向性」という所ですが、引き続き、作業グループにおいては、先ほどの1から3のヒアリングおよびアンケート調査の分析結果を議論しているところでございます。

 つい最近の作業グループでも議論しておりますが、今回の最終報告にはまだ含めておりません。特別調査の結果などを踏まえて、さらなるデータの解析を検討しているところでございます。

 また、医療機関別係数のフォローアップ等についても今後、整理する予定でございますし、また次の機会に、報告をさせていただきたいと思います。私からは以上でございます。ありがとうございました。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
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 はい、ありがとうございました。

【質疑】DPC/PDPS等作業グループの報告について

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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 それでは、この議題につきまして、2つのパートに分けて議論を行いたいと思います。

 (中略)

 続きまして、山本班長からご報告いただきましたDPC/PDPS等作業グループにおける検討内容について、この「診調組 入-1」の資料で言いますと、8ページから9ページの部分でございますが、この部分につきましてご質問、ご意見等を承りたいと思います。

 はい、井原委員、どうぞ。すいません、ミュートになっているようです。
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〇井原裕宣委員(社会保険診療報酬支払基金医科専門役)
 「入-1」の別紙の件でもよろしいでしょうか。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 どうぞ。
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〇井原裕宣委員(社会保険診療報酬支払基金医科専門役)
 はい。ヒアリングを行いました委員としての意見でございますけれども、「入-1」別紙のほうの4ページ、5ページをご覧いただくと、そこにヒアリングの結果が書いています。
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 これを読んでいただければお分かりと思いますが、やはり急性期症例の対応がですね、必ずしも十分ではないという病院が見られたことは、やはり、3ページに、今回、ヒアリング対象の病院の表がございますけれども。
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 やはり対象病院の全体の病床数に占めるDPC病床の割合がですね、比較的低い病院が多かったということが、もしかしたら関係があるかどうか、今後、フォローしていく必要があるのではないかというふうに思いました。
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 それから次に、別の病棟に入院する予定の患者さんがですね、その病棟が空くまでの間、待機場所として、一時的に一般病棟にいるケースやですね。

 あるいは、目的とする病棟に転棟する前に、入院時のスクリーニング的な検査や精査のために一次的に一般病棟を使用しているというケースについては、やはり正直なところ、DPCにはあまりなじまないという印象を持ちました。

 ヒアリングをしてみましてね、病院側の先生方からも、私と同じような考え方をお持ちのところもあってですね、DPC病院というのは、「一般病棟」イコール「DPC病棟」ですから、何らかのコーディングをする必要があるわけですけれども、

 適切なコーディングが存在しないといったですね、コーディングをしにくくて大変苦労しているとか、迷いがあるといったご意見がありまして、こういった点については、今後、やはり検討する必要がある課題の1つかなと思いました。

 それから、もう1つ、最後ですけれども、同じ別紙の6ページから11ページにかけて、全てのDPC対象病院の調査結果がありますけれども、この中にはですね、ごもっともなご意見がある一方でですね、やはりDPCデータについて一定の理解はされているものの、必ずしも十分でないと思えるご意見も少なからず見られると思います。
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 これには、6ページにありますように、コーディングテキストのですね、活用度が80から90%程度ということがその原因の1つかもしれないと思っております。
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 ですから、さらにDPCの理解を今後、深めていただくためにはですね、実際に使用される臨床現場の先生方に、より分かりやすいテキストを作成する工夫も必要になるのではないかというふうに思った次第です。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。ほかはいかがでしょうか。はい、山本委員、どうぞ。
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〇山本修一委員(地域医療機能推進機構理事)
 はい。今、井原委員がまとめてくださいましたけれども、この調査結果に対するディスカッションの内容というのはまた後日、ご報告申し上げたいと思いますけれども。

 そもそも今回、こういう調査が入ったのは、意図的に、何らかの意図的に医療資源投入量が少ないような、おかしな診療をしている所があるんじゃないか、というような疑いも、もちろんあったわけですが、

 おしなべて、今、ここにご報告したようにですね、だいたい、おしなべて、そもそもの診療実態、非常にバリエーションがあって、それを、その仕組みの中に持ち込むときに、どうしても合わない部分が出てくるというのが多いのかなあと、大半がそうなのかなあというような印象はございます。

 これを、そういうところにも全部拾えるような制度の改修を行うのか、あるいは、もう全体の症例数から考えると、本当にごくわずかの症例、パーセンテージで言うと極めてわずかな部分なので、これは、こういう制度設計上、やむを得ないと考えるのか、ここは今後、議論が必要なところではないかというふうに思います。

 それから、あと、先ほどの「入-1」の別紙の6ページの所で、今、井原委員もお話になりましたけれども、コーディングテキストの認知・活用とかっていうところの話で、例えば、認知98.5%だから、まあ、いいんじゃないかって考えるのか、

 逆に、このコーディングテキストって、そもそもDPC、やる上では絶対、知らなきゃいけないものなのに認知・活用していないっていう所が、まだ、それでも1.5%あるというところを、私はむしろ、こっちのほうを、認知・活用していないっていう所をやっぱり注目して、対応すべきじゃないかなというふうに考えます。意見でございます。ありがとうございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
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 はい、ありがとうございました。

 (以下略)

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