「回復期入院医療」の議論

2021年9月8日の入院分科会

 厚生労働省は9月8日、中央社会保険医療協議会(中医協)の診療報酬調査専門組織である「入院医療等の調査・評価分科会」の令和3年度第7回会合をオンライン形式で開催し、「中間とりまとめ(案)」について委員の意見を聴いた。この中で、地域包括ケア病棟や回復期リハビリ病棟などの「回復期入院医療」について議論があった。【新井裕充】

 厚労省が同分科会に示した「中間とりまとめ(案)」では、地域包括ケア病棟について「3つの役割のバランスが様々となっている、との指摘があった」とし、回復期リハビリ病棟については、心大血管リハビリテーションを「対象とすべき、との指摘があった」としている。

 「中間とりまとめ(案)」では、これまでの「検討結果」が11項目に分けて示されている。
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 この日の会合で厚労省の担当者が説明に使用したのは「中間とりまとめ(案)」の本体(文章編)と、横置きのスライド(別添資料)の2種類。

 このうち、文章編の「入-2ー1」は全16ページ。資料編の「入-2-2」は全306ページで、6月以降の審議で使用した資料をほぼ全て盛り込んだ集大成となっている。

 会合では、厚労省の担当者が「文章編」と「資料編」を用いて、約40分間にわたり11項目を説明。その後の質疑では、5つのパートに区切って委員の意見を聴いた。本稿では、5の地ケアと6の回リハ部分をお伝えする。

 ▼ 令和4年度診療報酬改定に向けた入院医療の審議は、前回改定後の状況に関する調査結果がまとまった6月以降に本格化した。

 厚労省は6月16日の入院分科会で令和2年度の調査結果をまとめ、23日の中医協・基本問題小委員会に報告。そこでは、支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)が約7分間にわたり、急性期・回復期・慢性期など入院医療全般について見解を述べた。

 その後、審議の舞台は再び入院分科会に戻り、6月30日は「急性期入院医療」をテーマに、7月8日は「回復期入院医療」、8月6日は「慢性期入院医療」のほか横断的な個別事項を審議した。

 続く8月27日の分科会では、DPC作業班からの報告やICU、救急医療管理加算などをテーマに審議。そして、今回の「中間とりまとめ(案)」となった。厚労省は9月8日の議論を踏まえて一部修正し、次回の中医協・基本問題小委員会に報告する見通し。

 地域包括ケア病棟をめぐる議論の中で、ポイントとなるのが6月23日の中医協・小委員会。幸野委員は「地ケアに求められる機能はポストアキュート、サブアキュート、在宅復帰」とした上で、「3つの機能が適正に発揮されていることを検証する必要がある」と述べた。

 具体的には、「まだ自院の急性期からの転棟というのが圧倒的に多いのが少し気になる」とし、「それ自体が問題だとは言い切れないと思うが、在宅医療の後方支援の割合をもう少し高めていく必要があるのではないか。次回改定ではサブアキュートをどうしていくかという実績要件を検討していく必要がある」と述べた。

 その後、「回復期入院医療」がテーマになった7月8日の入院分科会で、中野惠委員(健康保険組合連合会参与)も「3つの役割をバランスよく担っているとは言えない施設があったことが明白になった」と強調。「一部のみを担っている、一部しか担っていない地域包括ケア病棟について実態を知ることが必要だ。どういう形で知るかということになるかと思うが、この違いを評価なり新たな要件設定につなげることを考えていかなければいけない」と述べている。

 地域包括ケア病棟の運用に偏りが見られることを問題視する支払側の意見に対しては診療側から反対意見が出ているが、「新たな要件設定」に正面から反対する意見はまだ出ていない。
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【説明1】「中間とりまとめ(案)」の概要について

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 それでは、次に行きたいと思います。次は「中間とりまとめ(案)について」でございますが、最初に事務局から資料の、これ、全体の説明をいただきまして、そのあとにパーツを区切って議論をしたいと思います。
 
 まず事務局から資料の説明をお願いいたします。
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〇厚労省保険局医療課・金光一瑛課長補佐
 事務局でございます。資料2つ、ご用意ください。「入-2-1」、こちらは文章編でございます。「入-2-2」で「別添 資料編」というふうになってございます。
 
 行ったり来たりすることになって恐縮でございますが、両方を用いながらご説明をさせていただければというふうに思います。

 では、まず「入-2-1」、文章編でご確認をいただければと思います。「入院医療等の調査・評価分科会におけるこれまでの検討状況について検討結果(中間とりまとめ)(案)」ということで、 まとめてございます。 
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 Ⅰの概要、これは定例的でございますが、診療報酬調査専門組織の1つである「入院医療等の調査・評価分科会」は、令和2年度診療報酬改定に係る答申書附帯意見のうち、入院医療に関連する事項について、令和2年度診療報酬改定後の状況の調査・検証を行い、

 令和4年度診療報酬改定に向けた評価・検討に資することを目的として「令和2年度入院医療等における実態調査」を実施し、調査結果の分析および技術的課題に関する検討を行った。
 
 として、1番から11番までの項目でまとめているものでございます。 
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 2ページ以降、「検討結果の概要」ということで、まとめてございます。
 
 2つの丸で前提条件を書かせていただいております。
 
 「日本の人口は近年減少局面を迎えている中」から始まる文章でございます。
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 高齢化率、2065年には約38%となる。入院医療においては、今後も高齢者向けの医療ニーズが増加することが予想される一方で、医療・介護の支え手の減少が見込まれる。

 限られた医療資源に配慮しつつ、より質の高い入院医療を提供でき、医療ニーズの変化にも対応しうるような効果的・効率的なサービス提供や、患者の状態に応じた入院医療の提供といった視点について、調査結果の評価・検討を行う前提として認識を共有したこと。
 
 またもう1つ。なお、新型コロナウイルス感染症の感染拡大を踏まえ、入院医療等における実態調査の評価項目に新型コロナウイルス感染症に係る項目を含め、結果の評価・検討を行った。
 
 ということでございます。

 (中略)

【説明2】地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について

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 続きまして、5の「地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について」でございます。またこちら、「入-2-2」、分厚いほうの資料に戻っていただければというふうに思います。別添資料は144ページからでございます。
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 145ページ以降、いくつか経緯であるとか、施設基準のまとめというものをお示しさせていただいた上で、
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 152からは「地域包括ケア病棟・病室の自院の一般病棟からの転棟割合」ですとか、
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 153ページに、自宅等から入棟した患者割合。
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 154ページには、自宅等からの緊急患者の受入れの数。
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 そして、155ページには、地域包括ケア病棟と回復期リハビリテーション病棟を持つ医療機関で、救急の実施の有無という質問項目がございましたので、

 こちらを聞いた際の実施の「あり」か、「従来から実施なし」というような答えの割合というものをお示しさせていただいております。
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 156ページ。こちらは入棟元に着目をした結果になってございまして、

 真ん中を0%として上側に伸びている青いグラフは自院または他院の一般病棟からの入棟割合。

 下側に伸びているのが自宅等からの入棟割合ということでその分布をお示ししております。
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 また157ページには、入棟元の割合分布といたしまして、今度は自院の一般病棟からの入棟割合と自宅等からの入棟割合ということでまとめてございます。
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 158ページ以降、「入棟元別の分析について」ということで、
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 例えば、159ページでは、「全体」と「自宅等」「一般病棟」「その他」で年齢を、
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 160ページでは、主傷病名を、
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 161ページは入院理由。
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 162ページで入院継続の理由。
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 163ページで平均在棟日数および在宅の復帰率。
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 あと164ページでは、重症度、医療・看護必要度。
 
 こういったものをまとめさせていただいているところでございます。
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 165ページからは病床種別。こちらは一般病床なのか療養病床なのかということで年齢分布。
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 166ページに主傷病名。
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 167ページ、168ページで入棟元と退棟先。
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 169ページでは、重症度、医療・看護必要度。
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 170ページに平均在棟日数。
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 171ページでは、入棟元別のリハビリの単位数というものもまとめさせていただいているところでございます。
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 文章編の9ページにお戻りいただければと思います。上から4つ目のポツで、ご指摘1つ、入れてございます。
 
 その他、「自宅等から全く入棟しないパターン」、「自宅等のみから入棟しているというパターン」の地域包括ケア病棟の存在が示されており、地域包括ケア病棟の3つの役割のバランスが様々となっているといったようなご指摘、ございました。
 
 また、この項の一番下のポツでございますが、病床種別等での分析結果も踏まえつつ、地域包括ケア病棟の3つの役割について、その一部しか担えていない病棟の場合の評価については、他の場合と分けて考えることも検討していくことについて、新たな要件等も念頭に、地域包括ケア病棟の実態等についてさらに分析が必要、というご指摘があったというふうにまとめてございます。

 続きまして、回リハでございますが、「入-2-2」にお戻りいただいて、172ページ以降でございます。「回復期リハビリテーション病棟入院料について」でございます。

【説明3】回復期リハビリテーション病棟入院料について

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 続きまして、回リハでございますが、「入-2-2」にお戻りいただいて、172ページ以降でございます。「回復期リハビリテーション病棟入院料について」でございます。
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 まず、「質の高いリハビリテーションの提供について」ということで、基礎資料から始まって、
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 177ページからはリハビリテーション実績指数について。
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 178ページでは、入棟時FIMの変化、それから発症から入棟までの日数の変化というものもお示しさせていただいております。
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 179ページでは、リハビリテーションを要する状態、入院料別の分布。
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 180ページも同様に、原因疾患に関して入院料1から6までの分布と構成割合というものを示してございます。
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 181ページでは、疾患構成の年次推移。
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 182ページでは、入院時運動FIMに基づいて重症度を入院料別に見ているところでございます。
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 183ページでは、入院料別の運動FIMの変化ということで、入院料1から6までを比較しております。
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 これを実績指数で見直したものが184ページということで、「1と2」「3と4」「5と6」というところの違いというものが見て取れるかと思います。
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 185ページからは、入院料ごとの疾患別リハの総単位数。
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 186ページには、1日当たりでお示しをしておりまして、入院料1が一番多くて入院料6が一番少ないという実態が見て取れるかと思います。
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 187ページ、188ページでは、これを脳血管、整形、廃用ということで患者の疾患、状態別に、そのリハビリテーションの総単位数でありますとか、1日あたりの単位数というものを比較しているということ。
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 189ページでは、リハビリテーションの1日当たりの単位数が同一の患者において、じゃあ、FIMの変化がどれくらい違うのかというのを入院料別に見ております。
 
 左側から2単位以上3単位未満、3単位以上4単位未満と、それぞれ同様な単位数を実施されている患者さんで区切ってみたときに、入院料1が一番FIMの変化が大きくて、入院料6が一番小さいという実態がお示しされているものかと思います。
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 190ページには、回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準の中から、この4つの診療実績に関する項目を抜き出してございます。
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 これらを191ページで分析をしておりまして、入院料ごとの施設基準、これらの項目を満たす割合というものを入院料1から入院料6まで、それぞれどのようになっているか、ということでお示しさせていただいているものでございます。
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 あわせて192ページ以降、「リハビリテーションを要する状態について」ということで、
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 193ページには、患者さんの要する状態、5つ掲げてございます。また、それぞれの算定上限日数をお示しさせていただいている。
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 194ページと195ページには、疾患別リハの届出状況を入院料別に掲げてございますが、心大血管疾患リハについて、これまでもご議論いただいているところかと思います。
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 文章編のほうにお戻りいただきまして、ここまでのまとめに加えて指摘事項としては10ページの「6-2.リハビリテーションを要する状態について」の中の2つ目のポツ。
 
 心大血管リハビリテーションについて、回復期リハビリテーション病棟の対象とすべき、との指摘があった。
 
 また、人員配置等に着目した分析をさらに進めるべき、との指摘があった。
 
 ということでまとめさせていただいてございます。

 (中略)

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。

【質疑】地域包括ケア病棟、回復期リハビリ病棟について

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 それでは、この議題につきまして検討したいと思いますが、非常に膨大ですので、1から11まで11項目ありますけれども、これを5つの部分に分けて、それぞれご検討いただきたいと思います。
 
 まずはじめに、この「入-2-1」の資料で言うと、2ページから6ページまでの所。項目で言いますと、1番の「一般病棟入院基本料について」、それから2番の「特定集中治療室管理料等について」。
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 (中略)

 次は、資料で言いますと、8ページから10ページまでですね。項目で言いますと、5番の「地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について」というのと、

 6番の「回復期リハビリテーション病棟入院料について」と、この部分でございますが、この部分につきまして、ご質問、ご意見等を承りたいと思います。いかがでしょうか。

 はい、井川委員、どうぞ。
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〇井川誠一郎委員(日本慢性期医療協会常任理事)
 はい、ありがとうございます。まず地域包括ケア病棟のことに関して少しお願いと言いますか、質問させていただきます。
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 9ページ目の4ポチ目ぐらいです。先ほど、事務局のほうから解説がございましたように、地ケアの3つの役割のバランスというものに関して記述としては「様々となっている」というふうに記載されています。
 
 ともすれば、バランスが「様々」ということが問題であるような捉え方をされる可能性があります。これは7月8日の分科会での意見に基づくものと考えておりますけれども、

 この時の議論では、「3つの役割はバランスよく担うべきだ」というご意見と、それから、あと「地域性や施設の持つ特性などを考えると、ある程度、極端でなければ、ある程度、ばらつきがあってもいいんだ」というふうな意見の2つが、両者があったというように記憶しています。
 
 結論が出ていない以上、具体的に両者の意見があったということを私は記載すべきじゃないかなと思っております。いかがでしょうか。
 
 これに関連しまして、同じく事務局からご説明がありました最後のポツですね。
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 病床種別の所でございますけれども、「病床種別等での分析結果を踏まえつつ」、地ケア病棟の役割の一部しか担えていない病棟について、新たな要件等も念頭に、その実態について分析が必要というふうな指摘があったというふうな記述がございます。
 
 これも同じく、同じ日の分科会であったと思いますけれども、病院規模が200床以上が対象の地ケア病棟入院料の2で、自院においても、自院の一般病棟からの転棟割合が多くって自宅からの入院が少ないという病院が少なからずあるという指摘をある委員がされまして、
 
 それに呼応されまして、病床規模別ということが出てきたと、あ、ごめんなさい、「病床規模別で出してはどうか」というふうな意見があった時に、それを受ける形で他の委員から病床種別でも主病名の割合とか在棟日数と、そういうものに差が出ているということで、同時にこれらを検討事項の1つとして実態についての検討をして、その違いを分析して新たな要件設定につなぐこと、というのも必要じゃないかという意見だったというふうに記憶をしています。
 
 つまり、バランスが崩れる要因としての病床規模や病床種別というものを検討すべきという意見であって、病床種別での分析結果を踏まえつつ、というふうな、ベースに病床種別があるというふうなニュアンスではなかったような気がするんですけれども、ここの部分で病床種別での分析結果を踏まえつつという文章が必要なのかどうか。私はなくてもいいような気がしております。 
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 それから、もう1点ですけれども、別添資料編の169ページに「病床種別の重症度、医療・看護必要度について」の表がございます。
 
 上段に「療養病床のほうが、基準を満たす患者割合が低い傾向にあった」とまとめられておりまして、これはその分科会でも申し上げましたけれども、この数字は有意差が全く出てこないので、明らかに差がなかったという話になるので、これをそのまま書かれるのは困るというお話をさせていただいたんですけれども、訂正されていないので、よろしくお願いしたいと思います。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。ちょっと表現について何点かご指摘がありました。事務局、いかがでしょうか。

 ▼ いったん回答を拒む。
 
 そうですか。はい。それでは、ただいまの井川委員のご指摘ですが、ほかの委員、いかがでしょうか。

 ▼ しばらく沈黙が続く。

 いかがですか? 
 
 はい。山本委員、どうぞ。
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〇山本修一委員(地域医療機能推進機構理事)
 ほかのことでもよろしいですかね? 
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 とりあえず今、この井川委員からのご指摘について伺いたいと思います。
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〇山本修一委員(地域医療機能推進機構理事)
 あ、すいません。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 じゃあ、すいません、ちょっと待っていただくとして、では猪口委員、どうぞ。
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〇猪口雄二委員(日本医師会副会長)
 すいません、私もちょっと、ほかのことでしたので、また。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 そうですか。それじゃあ、ちょっと、今の井川委員のご指摘について事務局のほうからお願いします。
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〇厚労省保険局医療課・金光一瑛課長補佐
 はい。事務局でございます。主に3点、頂いたかと思います。
 
 1点目が文章編の9ページの上から4つ目のポツの「バランスが様々となっている」との指摘についてでございます。
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. 
 ある意味、先生のおっしゃっておられることを全て含み込んで「様々となっている」というふうにニュートラルに表現させていただいたつもりでございましたが、ほかの委員から、もし何かあればと思いますが。
 
 ばらつきがある場合もあってよいし、バランスよくやっている場合もあってよいし、というご意見のほうが良いというご指摘であれば、そのように修正してもいいと思いますが、それも含み込めているのではないかと事務局としては思っているところでございます。
 
 すみません、2点目については、ちょっと内容が、すいません、把握しきれなかったので、もう一度、ご説明をいただいてもよろしゅうございますでしょうか。 
 
 3点目の169ページ、「入-2-2」の169ページについては、「ほかの委員のご意見も」と思いますが、
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 「以下のとおり。」までで切ってしまっても、あとは数字をどのように解釈するかでございますので、「療養病床のほうが」のくだりについては削除するということを、もし他の委員のご了解もいただければ、そういうことでもよいかというふうに事務局としては思ってございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 井川委員、それじゃあ、2点目ですかね。すいません、お願いします。
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〇井川誠一郎委員(日本慢性期医療協会常任理事)
 はい。この項目に関しましては、ディスカッションの中で、具体的に言いますと、牧野委員から病棟の数ですね。200床以上であれば、普通は400床以上が入ってくるので、本来であれば自院からの転棟患者割合っていうのは減ってくるはずですけれども、結構あるというお話が確かあったと思います。
 
 その上で、そういうふうな病院の大きさ別での比較検討をされてはどうですかというご意見が牧野委員からあり、

 それに引き続く形で中野委員のほうから確か頂いたと思うんですけれども、中野委員から、種別ですね、に関しても、やっぱりこう、退院までの日数であったりとか、いうふうなものに変わりがあるんじゃないかと。だから、そういうものに関しても一緒に検討しなきゃいけないんじゃないかというふうなお話を頂いて。
 
 あくまでもその時に出された、「要件に関しても考えないといけないよ」というお話を頂いたんですけれども、そこの時の僕の聴いた印象では、種別ではなくって全体の要件として、これに対して影響を与えているものをもうちょっとしっかり見ましょうよ、という意見だったというふうに記憶をしてるんですけれども、どちらかと言うと中野委員に伺ったほうがいいのかもしれません。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 中野委員、いかがでしょうか。
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〇中野惠委員(健康保険組合連合会参与)
 はい。今、解説していただいたとおりで、「大所的に見て、大局的に見て、もうちょっと、どうかということだ」ということで意見を申し上げたつもりでございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。それでは、ちょっと、それを踏まえて事務局。
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〇厚労省保険局医療課・金光一瑛課長補佐
 はい。事務局でございます。9ページの文書編、9ページの一番最後のポツの文章のその読み方なのかもしれませんけれども、冒頭の部分ですね、「病床種別等での分析結果も踏まえつつ」っていうのは、ある意味、この文章編の上、全部を受けているということかなあと思って、こちらを記載しておったんですが、
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09-3_【入-2-1】中間とりまとめ案_2021年9月8日の入院分科会
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 そこの解釈がやや分かりづらいということなのかなあ、とも思ったりしたものですから、例えば、このポツについてですね、「病床種別等での分析結果も踏まえつつ」というのを、例えば、落として、「地域包括ケア病棟の3つの役割について」からの書き出しにして、
 
 でも、一番最後の所でも集約されてることかとも思いますが、「新たな要件等も念頭に、地域包括ケア病棟の実態等について、病床種別等も含め、さらに分析が必要」というような書きぶりにすると、たぶん先生のおっしゃっていることと合うのかなあと思って聞いておりましたが、いかがでしょうか。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、井川委員、どうぞ。
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〇井川誠一郎委員(日本慢性期医療協会常任理事)
 はい、それで結構です。よろしくお願いします。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 ほかの委員もよろしいでしょうか。
 
 はい、ありがとうございました。それでは、本件はこの辺にいたしまして、先ほど挙手いただいておりました山本委員、どうぞ。
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〇山本修一委員(地域医療機能推進機構理事)
 はい、ありがとうございます。10ページの「6-2.リハビリテーションを要する状態について」の、この心大血管リハについてなんですが。
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 確か、検討を行った分科会の時には、心大血管リハの有用性というデータも示されてはいたとは思います。
 
 高度急性期の経験からすると、やはりこの心大血管リハっていうのは回復期リハよりも、もっと急性期側が主たる担当となるんじゃないかなあという印象を強く持っているところであります。
 
 従いまして、この回復期リハ病棟の対象とすべきかどうかについてはですね、もうちょっと実態調査、あるいは、エビデンスを収集した上で行うべきではないかなというふうに思います。これは意見でございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、これはご意見として承っておきたいと思います。それでは、猪口委員、どうぞ。
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〇猪口雄二委員(日本医師会副会長)
 はい。地域包括ケア病棟なんですけども、様々な使われ方がされているというのは、この出来上がりの形から言って、そのようにいろいろな利用の仕方があるということで、そう悪いことではないと思ってます。
 
 ただですね、この地ケアだけを見るんではなくて、DPCとの関連とかですね、そのDPCから移る。DPCのほうでも、なんか非常に病床数が少ないとかですね、入院期間が短いとかっていう外れ値の問題がありましたけど、そこと地ケアというのは何か関連があるかどうかとかですね。
 
 そういうことを少しこう、違う病棟ではなくて、関連する病棟として何かこう、データが、今後、出していくとですね、もう少しいろいろなことが分かるのかなという気がしますので、その辺の記載があるといいかなというふうに思いました。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。これも、それでは、ご意見として承っておきたいと思います。ほかはいかがでしょうか。
 
 よろしいでしょうか。それでは、先に進みたいと思います。

 (以下略)

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