在宅医療の議論

日比谷公園霞門_2021年3月23日

 厚生労働省は8月25日、中央社会保険医療協議会(中医協)の第486回総会をオンライン形式で開催し、在宅医療について委員の意見を聴いた。【新井裕充】

 厚労省は同日の会合に「在宅(その1) 在宅医療について」と題する50ページの資料を提示。最終ページに「課題と論点」を示した。

 論点は、「今後、在宅医療の需要が大幅に増加することが見込まれる中、在宅医療を担う医療機関と市町村・医師会との連携、及び、医療・介護の切れ目のない提供体制の構築等を推進し、質の高い在宅医療を十分な量提供できるようにするため、診療報酬の在り方について、どのように考えるか」としている。

 質疑で、診療側の城守国斗委員(日本医師会常任理事)は「かかりつけ医が外来の延長として在宅に尽力している医療機関と、在宅専門の医療機関とでは効率性が全く異なるので、評価の在り方について、これまで以上の工夫が必要である」と述べた。

 支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は「訪問診療について、昨今、コロナ禍の発熱患者が、自宅療養が、かなり増加しているというところもあって、新たなビジネスモデルの訪問診療というのが今、注目されてきておると聞いている」と指摘した。

 公益側の飯塚敏晃委員(東京大学大学院経済学研究科教授)は「在宅医療をどういう医療機関が実際に担当して、どういうボリュームの構成になっているのか、その全体的な分布を見せてほしい」と要望。「例えば、かかりつけ医がやっているものは1件あたり非常に少ないが、専門的な医療機関がやっているものは非常に多いとか、そういうふうな分布が分かれば今後、どういうふうにそれを構成していくかのかなり大きな示唆になるのではないか」と述べた。

 厚労省保険局医療課の井内努課長は次のように述べた。

 「どのようなものが出せるかはちょっと検討はさせていただきたいと思うが、実際、専門でやっているか、かかりつけ医がやっているか、それも、オールオアナンではなく、おそらくグラデーションがあるんだと思っているので、実際、どういった線引きで、どういったものを出せるのかは、正直、直感的にはかなり難しいのではないかと思っている。その上で、本日のご意見を踏まえ、それに近いもの、何か資するものがあるかどうかは探していきたいと思っている」

 詳しくは以下のとおり。


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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 それでは早速、議事に入らせていただきます。最初に、「在宅(その1)について」を議題といたします。

 まずは、在宅医療および訪問看護について、事務局より資料が提出されておりますので説明をお願いいたします。

【説明】在宅医療(その1)について

〇厚労省保険局医療課・井内努課長
 はい。それでは、事務局より資料に沿いまして、ご説明をさせていただきます。「中医協 総-1-1」、「在宅(その1)」、在宅医療のほう、資料を用意させていただいておりますので、その資料の説明をさせていただきます。
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 1枚、まず、「在宅医療を取りまく状況」からでございます。
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 3ページ目からでございます。まず、日本の人口の推移。
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 日本の人口ピラミッドの変化ということを3ページ、4ページ。 

  ▼ 以下、主にスライドのタイトルのみ読み上げ。

 (中略)

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 13ページで、その在宅医療の体制構築とその必要量の見込み。
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 14ページで、「訪問診療を行う診療所・病院数に関する目標設定」というのを、
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 さらに、15ページで、「重点分野に対応していく」ということで、いわゆる在宅医療を進めるための重点分野ということ。

 もともと、課題から「7つの柱」にして「重点分野」というような取りまとめがなされているので挙げさせていただいております。

 ここまでが在宅医療を取りまく環境ということで、わが国の今後の状況を踏まえた状況、在宅医療に関連するような基礎資料を挙げさせていただいております。

 ▼ ここからまたスライドのタイトルのみ読み上げて進む。

 (中略)

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 18ページに、「在宅医療・介護連携推進事業」のご説明をさせていただいております。

 「8つの事業項目」から「PDCAサイクルに沿った取組」への見直しイメージとなっております。

 特に関連する、次のページになります。
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 この部分、先ほど18ページの所の(ウ)の所になります。

 左側の(ウ)の所になります。「切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進」ということで、その取組ということを挙げさせていただいております。
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 20ページに、「在宅医療・介護連携推進事業の進捗」ということで、調査研究の中で構築の推進がどういった形でされているかというようなことを載せさせていただいております。
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 21ページに「基盤整備の推進に関する事業例」ということで、各地域での取組というのを挙げさせていただいております。 

 ▼ ここからまた主にスライドのタイトル読み上げて進む。

 (中略)

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 まず、27ページ以降が「診療報酬上の評価構造」ということで、基本的な構造ということで、3つのパート。

 右の在宅(がん)医療総合診療料を入れると、4つのパートに分かれた評価がなされているという形でございます。
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 28ページで、その評価がそれぞれ機能強化型在支診・在支病であったり、そうでなかったりということの類型化。

 さらに、同一建物の、訪問する、しないというようなところで、どういう点数設計になっているかというのを挙げさせていただいております。
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 29ページに、機能強化型在支診・在支病の基準というようなものを挙げさせていただいております。 

 
 ▼ ここからまた主にスライドのタイトルを読み上げて進む。

 (中略)

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 在宅医療の課題と論点ということで、まとめさせていただいております。

 課題というところはこの表で見ていただくところで、今までのご説明の中で見ていいただくところでございます。
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 「論点」といたしましては、

  今後、在宅医療の需要が大幅に増加することが見込まれる中、
  在宅医療を担う医療機関と市町村・医師会との連携、および、
  医療・介護の切れ目のない提供体制の構築等を推進し、
  質の高い在宅医療を十分な量提供できるようにするため、
  診療報酬の在り方について、
  どのように考えるか。

 とさせていただきました。

 (中略)

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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 どうもありがとうございました。

【質疑】在宅医療(その1)について意見や質問

〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 本日は、次期診療報酬改定に向けた議論のキックオフということですので、改定に向けて検討すべき論点等につきまして、さまざまなご意見を頂きたいと思っております。

 それでは、ただいまの説明も踏まえ、全体を通じて何かご意見がありましたら、お願いいたします。城守委員、お手が挙がっています。よろしくお願いいたします。
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〇城守国斗委員(日本医師会常任理事)
 はい、ありがとうございます。今、会長からお話しをされましたように、本日は次回改定に向けた在宅、そして、この後、ご説明がまたあります入院という大変大きなテーマのキックオフということですので、各論にはあまり言及せず、総論中心に申し上げたいというふうに思います。

 現在、新型コロナウイルスの爆発的な感染拡大により、大災害級の有事となっております。自宅療養者が9万7千人にも及び、在宅医療のニーズが著しく高まっておりますが、保健所や医療機関の手が回らず、不幸な死亡事例も発生しているところでございます。

 医療全体で尽力は最大限しておりますが、まさに緊急事態ということになってございます。こうした有事への対応については、今後も入院、在宅にかかわらず、広くニーズを捉えて、特例的な対応等によりまして、最大限の措置を講じていく必要があろうと思います。

 一方で、平時においては高齢化の進展や地域医療構想による病床機能の分化や連携等によって、在宅医療の需要が大幅に増加することも見込まれております。

 これまで、改定のたびに在宅医療の推進を、対応をしてきた経緯がございまして、今回改定でも当然ながら推進すべきであるわけでございますが、その際の注意点として特に重要なのは、かかりつけ医が外来の延長として在宅に尽力している医療機関と、在宅専門の医療機関とでは、効率性が全く異なりますので、評価の在り方について、これまで以上の工夫が必要であるということでございます。
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 そうした意味では、50ページの論点にありますように、「質の高い在宅医療を十分な量提供できる」という視点は大変重要です。

 すなわち、患者さんが求める在宅医療を提供するには、十分な量を確保することが大前提であるわけですが、安易に量の確保を追求しすぎますと、例えば、その患者さんのことをですね、一番よく知っていらっしゃるかかりつけ医と、在宅医療の連携が分断されて、むしろ、在宅医療の質が低下する懸念がございます。

 反対に、質を追求し過ぎますと、在宅医療そのもののハードルが高くなりすぎて、在宅医療に参入する医療機関が増えず、十分な量を確保できないということにもなってしまいます。

 こうしたことから、今後の検討方針としては、質と量のいずれかに偏った検討ということではなくて、ベストバランスを考えながら着実にボトムアップを図るというような改定を目指すべきであろう、というふうに思います。

 少し具体的な事例を申し上げれば、現場からの声として非常に大きいのはですね、24時間365日の対応が大きな足かせになっているということでございます。
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 37ページに在支診の届出は「横ばい」というふうに記載がございますが、むしろ減少傾向にあると見えます。

 例えば、平成30年度改定で在支診以外の診療所がほかの医療機関との連携によって24時間の往診体制、連絡体制を構築した場合の評価として継続診療加算が創設をされましたが、算定状況は47ページのようなことになっておりまして、まだ、あまり普及をしていないというのが実情です。
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 かかりつけ医をですね、活用して、在宅医療をさらに推進するということであれば、24時間往診対応を義務とするということではなくてですね、

 例えば、すぐに入院できる病床を確保している医療機関や、地域の一次救急と連携した上で、在支診でない一般の医療機関も含めて在宅を担う医療機関同士の連携により地域でチーム医療として行えるようにするような評価というような工夫がですね、今後も必要になってこようというふうに考えます。

 ただ、繰り返しになりますが、拙速に量の拡大を目指すということについては、在宅医療の質を低下させる危険性もございますので、慎重であるべきというふうに思います。

 なお、訪問看護などにつきましては、後ほど専門委員にもですね、意見を求めてはいかがかというふうに思います。私からは以上でございますが、続けて、松本委員から発言をさせていただきたいと思います。
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〇松本吉郎委員(日本医師会常任理事)
 はい。松本でございます。ありがとうございます。私からは課題にもありますけれども、小児の在宅医療について、その重要点について発言をさせていただきたいと思います。

 小児がんの在宅医療の評価は成人と同様に在宅がん(医療)総合診療料を算定することになっております。
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 しかしながら、小児の場合、「総-1-1」の25ページにも提示されておりますように、小児を診療できる医師や看護師等の人材が限られていることや、診療にかかる時間やご家族との関係性を築くのに時間がかかるなどの特殊性がありまして、成人に対する医療とはだいぶ異なる点が多くあります。

 従いまして、小児につきましては、その特性に配慮した制度設計が、評価設計が必要であると考えます。

 小児および若年成人のがんの在宅緩和ケアは症状コントロールの難しさや、子どもさんを失う親の心理的・精神的苦痛へのケアなど、課題が多くありまして、しかしながら、小児や若年成人だからこそ、最期の時を親や家族と家庭で過ごす意義が大変大きいと考えております。

 また、小児のターミナルケアへの支援という観点からいたしますと、実は、がんの患者さんだけではなく、がんではない患者さんも多く存在するということをですね、ご理解を賜りたいと思います。私からは以上です。
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございます。先ほど城守委員から、専門委員のご意見も伺ってはどうかというようなご提案がございましたが、委員の先生方のご意見を頂戴してから、専門委員の方々のご意見を頂戴したいと思いますので、よろしくお願いいたします。

 (中略)

 続きまして池端委員、お願いいたします。
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〇池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長)
 はい、ありがとうございます。私は在宅医療、訪問看護等について、全体的なお話を少しさせていただきたいと思います。話の内容については、先ほど城守委員、松本委員がお話しいただいた内容とかなり重なる部分があるかと思います。

 まず在宅医療に関しては、城守委員もおっしゃったように、私もやはり、かかりつけ医が24時間365日対応っていうことに対してはどうしてもハードルが高くて、ニーズはあってもなかなか進まないというのがやっぱり現状ではないかと思います。

 その中で、例えばです。夜間とか週末とか、あるいは、非常に呼吸器管理、医療ニーズが高い患者さん等に関しては、少し大きな規模、例えば在支病、在宅療養支援病院等からの訪問診療と、そして、一般のかかりつけの先生方とのタッグを組んで、連携を組んでいくっていうようなシステムをさらに広めていただく、継続診療加算等をさらに充実させて、そういう強い、強固な連携をできることで、在宅医療を進めるということも1つの手ではないか。

 地域によっては本当に訪問診療をやっていただく先生がいなくて、在支病があれば、そこから直接出ていくってこともありだと思いますので、特に、その夜間、週末等々に関しての連携ということも考えていただいてもいいのかと思っております。

 それから、今ほども何人かの委員の先生からお話がありましたように、医療的ケア児に対する在宅に関しては、本当にニーズもどんどん増えてきているかと思います。

 ただ一方で、先ほどの一般の在宅以上に、これはかなり特殊性が高いものではないかと思います。ですので、一般の在宅医に関して、全てそこを担ってほしいというのはかなりハードルが高いことも現実かと思っております。

 福井県も、実はちょっと取り組んでいますが、そこに向けて小児在宅を、どちらかと言うと集中的にやっていく基幹病院、あるいは拠点というような医療機関ということを設けて、そこと地域のかかりつけの先生と連携することによって、ある程度、在宅医同士の高度な在宅と地域の在宅との連携ということによって、一気に進んで、在宅が進んでいる地域もありますので、

 そういった、少し集約して、小児在宅を専門に診る医療機関は一定程度インセンティブを与えて、そこを拠点にして、さらに面で広めていくっていう、そういった取組に対する診療報酬上の何か仕掛けということもあってもいいのかなと思っています。集約化とインセンティブということになるかと思います。それが1つの私の提案です。

 (中略)

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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございました。続きまして安藤委員、お願いいたします。
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〇安藤伸樹委員(全国健康保険協会理事長)
 はい、ありがとうございます。私のほうからも全般的に意見を述べさせていただければというふうに思います。

 まず、在宅医療は地域包括ケアシステムを構築する不可欠な要素であり、高齢化の進展や地域医療構想を進展させることによる病床の機能分化、連携により、今後さらに在宅医療の需要が増加することが見込まれる中、在宅医療を必要とする患者に対して、効果的、そして効率的で質の高い医療を提供するための体制の確保が引き続き求められているものであるというふうに認識しております。

 また現在、新型コロナウイルス感染症の感染拡大に伴い、自宅、宿泊療養を行っている方に対する在宅医療の需要も高まっている状況と認識しております。

 一方で、資料によりますと、在宅療養支援病院の数は増加傾向ではあるものの、在宅療養支援診療所の数は横ばいとなっており、在支診の届出を行わない理由としては、先ほど来、複数の委員のほうからもご意見がありますように、24時間の往診、担当医の確保が困難であるため、が最も多いとされております。

 特に、診療所の場合、診療所だけで24時間の体制構築は人員的に困難という状況は容易に想定されるところでございます。

 そのような場合にも、他の医療機関との連携等により、24時間の体制構築をした場合の評価として継続診療加算がございますが、算定状況は増加傾向ではあるものの、在総管、施設総管全体の算定状況と比較すると、限定的なものにとどまっている状況でございます。
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 継続診療加算を算定しない理由としましては、「24時間の連絡・往診体制構築に向けた協力医療機関が確保できない」が最も多いとされております。

 在支診の届出や継続加算の算定が増えない主要な要因となっている24時間の体制確保は在宅医療には必須の要件と考えております。従って、自医療機関のみでは体制が確保できない所にも、他機関と連携しての在宅医療提供を促すよう、継続診療加算といった報酬の在り方を検討する必要があると考えております。

 (中略)

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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございました。続きまして佐保委員、お願いいたします。
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〇佐保昌一委員(日本労働組合総連合会総合政策推進局長)
 はい、ありがとうございます。私のほうから質問と意見と、まとめて述べたいと思います。在宅医療についてですが、50ページ。
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 国民の約3割が最期を迎える時に生活したい場所として自宅を希望されています。新型コロナ禍で自宅療養者が増加する現状では、在宅医療の重要性がより増しているというふうに感じております。

 そこで質問が1点ですが、届出をしている医療機関のうち、訪問診療を実際に行っている医療機関の数や割合というのは把握されているのでしょうか。

 というのは、訪問診療の届出はあるものの、実際に問い合わせてみると、「やってない」と、「行けない」といった事象もあるのではないかなあと思っていますし、そこには地域の格差っていうのも生じてるんではないかなというふうに思ってますので、そこについて、お伺いをしたいと思います。訪問診療を行う医療機関と病床を持つ医療機関の連携は今後ますます重要になるというふうに考えております。

 (中略)

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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございます。いくつか質問を頂きましたけれども、あとでまとめて事務局より回答をお願いいたします。

 (中略)

 それでは、次に幸野委員、お願いいたします。
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〇幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)
 はい。皆さまおっしゃったとおり、総論としては、やはり高齢化に伴って、あるいは、入院医療の機能分化、それから、地域包括ケアシステムの進展が進むにつれて、やっぱり在宅医療の需要っていうのは大きくなると思うんですが、やはり量の確保と質の確保が一番重要だというふうに思っています。

 量の確保っていう面では、その量の確保をあまり重視するあまりに、ともすれば安易な要件緩和や診療報酬の新たなものを新設するとか、評価を引き上げるとかっていうことを検討するんじゃなくて、質の確保を前提として、あくまで、かかりつけ医を中心として地域の中で在宅の取組を進めていくということが必要だというふうに思います。

 増加するのはもう分かってますので、この中で、どのように質を確保していくか、それから地域で行っていくかというところが在宅の一番の本質だというふうに思います。

 (中略)

 最後になるんですが、ちょっと今日の論点とは異なるんですが、在宅と言うか、訪問診療についてなんですが、昨今、コロナ禍の発熱患者が、自宅療養が、かなり増加しているというところもあって、新たなビジネスモデルの訪問診療というのが今、注目されてきておると聞いております。

 訪問診療については、病態の急変に迅速に対応することが求められ、過去の病歴や患者の背景を考慮する必要があって、まさに、かかりつけ医がやるべきだということが基本になるというふうに思ってるんですが、

 このような新たな形態が出てきたことについて、これ、コロナ禍の感染拡大時における特別な対応として捉えていいのか、あるいは、これも訪問診療も1つの形態だというふうに捉えるべきなのか、この辺について厚労省はこの形態について、どのようなお考えをお持ちなのか、あくまでコロナ時の特別対応というふうに考えられているのか、その辺について、ちょっとお考えをお聞きしたいと思います。私からは以上でございます。
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございました。はい、飯塚委員、お願いいたします。
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〇飯塚敏晃委員(東京大学大学院経済学研究科教授)
 はい、ありがとうございます。私も少し基礎資料をご提供いただければなあというふうに思いまして発言しますけれども、冒頭ですね、城守委員からですね、かかりつけ医と、それから、在宅医療を専門としているような医者の方々、かなり効率性が異なるというふうなお話がありました。

 今、幸野委員からも近いお話があったんですが、どういう在宅、在宅医療ですかね、どういう医療機関がこう、実際に担当して、どういうボリュームの構成になっているのか、その全体的な分布をですね、少し見せていただいて、

 それが例えば、かかりつけ医がやっているものっていうのは、1件あたり非常に少ないけれども、専門的な病院がやっている、あるいは医療機関がやっているものは非常に多いとか、

 そういうふうな分布が分かればですね、今後、どういうふうにそれを構成していくかというふうなことの、かなり大きな示唆になるんではないかなあというふうに思いまして、そういう資料をご提供いただければというふうに思います。以上です。
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございます。ほか、委員の方々、よろしいですか。

 (中略)

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 ありがとうございました。今日はキックオフなんですけど、多くの先生方から非常に貴重なご意見をたくさん頂きました。

 何人かの先生からご質問を頂いておりますので、現時点でお答えできる範囲で、ご回答を事務局より、お願いいたします。

【質疑】厚労省保険局医療課・井内努課長の回答

〇厚労省保険局医療課・井内努課長
 はい。本日のご議論を踏まえまして、また今後、本日のご意見がより、しっかりと議論が深まりますようなデータ、資料というのを整えていくという前提で、われわれとしても努力はさせていただきたいと思っております。

 その上で本日、明示的に「事務局に」ということで言っていただきました内容、具体的なものについて、少し現時点でお答えできるものを、させていただきます。

 まず、在支診や在支病として届け出があると。ただ、そんな実際やっているのかっていうことについて、実際、やってない所もあるんじゃないかというようなことで、ご意見を、そういったデータ、出せるのかということでございます。

 実際、在支診・在支病におきましても、やはり、実際やっている往診や訪問診療をやっている、その密度についてはかなり差があるというふうに思っておりますが、実際、現時点でちょっと手持ちのデータはございませんので、そういったデータ、今後、揃えられるかどうかということで、ちょっと、われわれとしても努力をさせていただきたいと思います。

 また、訪問診療で、コロナ対応の時に、新たなビジネスモデルについてどう考えているのか、というようなご質問を頂きました。

 これにつきましては、特にコロナ対応につきましては、各地域でさまざまな取組、工夫をされているという中で、そういったものもあるのかなというふうには、われわれとしては認識をしております。実際、これが今後どうなっていくのかということ、そういったことについては、ちょっとわれわれも分かりませんし、実際、それぞれの地域でどういった取り組み方をしているのかというのもまだまだ差があるものだというふうに思っておりますので、

 われわれとしては本日のご意見を踏まえまして、しっかりと注視をしていきたいというふうに思っております。

 また、必要に応じて、中医協でのご議論ということが必要と、われわれのほうで判断いたしましたら、また、そういった資料提供というのもさせていただきたいと思っております。

 また、かかりつけ医、専門医のほうで、いわゆる訪問診療、専門の訪問診療をやっている所、かかりつけ医が行っているところ、そういったところの分布なんかを見るべきではないかというようなことですが、

 われわれとしても、どのようなものが出せるかというのはちょっと検討はさせていただきたいと思いますが、

 実際、専門でやっているか、かかりつけ医がやっているか、それも、オールオアナンではなくって、おそらくグラデーションがあるんだというふうに思っておりますので、

 実際、そういったところで、どういった線引きで、どういったものを出せるのかというのは、正直、直感的にはかなり難しいんではないかというふうには思っております。

 その上で、本日のご意見を踏まえまして、それに近いもの、何か資するものがあるかどうか、というのは探していきたいと思っております。

 (以下略)

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