〇厚労省保険局医療課・荻原和宏医療保険制度改革推進官
　はい、それでは定刻より少し前でございますが、委員の皆さま、お揃いでございますので、ただいまより「第126回医療保険部会」を開催いたします。
　
　委員の皆さまにおかれましては、ご多忙の折、お集まりいただきましてありがとうございます。
　
　本日の委員の出欠状況について申し上げます。本日は一瀬委員（全国町村会理事、長崎県波佐見町長）、樋口委員（ＮＰＯ法人「高齢社会をよくする女性の会」理事長）、平井委員（全国知事会社会保障常任委員会委員長、鳥取県知事）、藤原委員（経団連社会保障委員会医療・介護改革部会長）より、ご欠席のご連絡を頂戴しております。
　
　なお、会議冒頭のカメラの頭撮りにつきましては、ここまでとさせていただきます。
　
　それでは、以降の議事運営は遠藤部会長のほうに、お願いいたします。
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〇遠藤久夫部会長（国立社会保障・人口問題研究所所長）
　はい。本日もどうぞよろしくお願いいたします。
　
　それでは、議事に入る前に欠席委員の代わりにご出席されている方についてお諮りしたいと思います。
　
　樋口委員の代理としまして新井参考人。平井委員の代理として西尾参考人。藤原委員の代理として井上参考人のご出席につき、ご承認いただければと思いますが、よろしゅうございますか。
　
　ありがとうございます。
　
　それでは議事に移ります。本日は、「医療保険制度改革について」を議題といたします。
　
　本日は、はじめに「大病院への患者集中を防ぎかかりつけ医機能の強化を図るための定額負担の拡大について」、これをはじめに議論させていただきます。
　
　次に、「薬剤自己負担の引上げについて」を議論いたします。
　
　それでは、まずはじめに「大病院への患者集中を防ぎかかりつけ医機能の強化を図るための定額負担の拡大」につきまして、事務局から関連する資料の説明をお願いしたいと思います。　
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〇厚労省保険局保険課・姫野泰啓課長
　はい、ありがとうございます。保険課長でございます。資料「１─１」と「１─２」をご説明したいと思います。
　
　まず資料「１─１」（大病院への患者集中を防ぎかかりつけ医機能の強化を図るための定額負担の
拡大について）でございますけれども、ページ、
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　１ページ目の所ですけれども、「全世代型社会保障（検討会議）中間報告」を抜粋してございます。
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　ポイントは、２ページの所に集約されておりますけれども、
　
　「医療」に関して、
　「大きなリスクをしっかり支えられる公的保険制度の在り方」ということで、
　
　「大病院」についての「定額負担の拡大」ということが方向性、示されてございます。
　
　中身でございますけれども、２段落目。
　
　「医療のあるべき姿」としまして、「病院完結型の医療」から「地域完結型の医療」に変わりつつあるという認識の下、
　
　「大病院は充実した人員配置や施設設備を必要とする入院医療」ですとか、
　　「（重装施設を活用した）専門外来に集中」をし、　
　「外来診療は紹介患者を基本とする」と。
　
　そういうことによりまして、
　
　「患者の状態に合った質の高い医療の実現」や、
　「限りある医療資源の有効な活用や病院勤務医・看護師をはじめとする医師等の働き方改革にもつながる」

　ということが示されてございます。
　
　このような考え方の下、外来受診時の定額負担ということが議論されておりましたけれども、
　
　この外来機能の明確化についての検討を進め、平成14年の改正附則２条も堅持をしつつ、紹介状がない患者の定額負担の仕組みを大幅に拡充をするという方向性で、なってございます。
　
　「具体的には」ということで、スケジュールにつきましては、前回ご議論いただきました後期高齢者の窓口負担と同じようなスケジュール感でございますけれども、
　
　具体的な中身といたしまして２つポツがございますが、
　
　１点目につきましては、患者の負担額につきまして増額をし、増額した分について公的医療保険の負担を軽減するよう改めるということ。
　
　それから、医療機関の対象につきましては、外来機能の明確化を行いつつ、それを踏まえて「200床以上の一般病院」に拡大をするということにされてございます。
　
　また、具体的な負担額ですとか、詳細設計につきましては、
　
　定額負担を徴収しないような緊急やむを得ない場合とか、そういった要件、今、定められておりますけれども、
　
　この要件ついても見直しを行うということが課題とされてございます。
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　次のページは、進め方についてでございますが、４ページでございます。
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　改革工程表の中でも、この全世代型社会保障の中間まとめを、中間報告を踏まえまして、
　
　2022年度初めまでに改革を実現、実施できるよう、「2020年夏までに成案を得て、速やかに必要な法制上の措置を講ずる」とされてございます。
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　次の５ページからですけれども、年末、そして年明けに当部会でご議論いただいた際に頂いた意見を整理してございます。
　
　まず、12月の医療保険部会のご意見ですけれども、
　
　現在の初診5,000円、再診2,500円という定額負担の仕組み自体、うまくいっているということで、これを200床以上に拡大するというのは、いいことではないかというご意見。
　
　ただ、一方で、増額分について公的医療保険の負担を軽減するということについては、少しイメージがわかないというようなご意見も頂いてございます。
　
　また、初診だけではなくて再診のところについても検討すべきである。
　
　また、３つ目でございますけれども、病院勤務医の負担軽減という観点から、適用範囲の拡大というものは趣旨にかなっているというご意見。
　
　ただ一方で、病床数の少ない病院まで広げていくと救急外来などへの影響もあるというご指摘も頂いてございます。
　
　また、４つ目でございますけれども、医療機関で徴収をする手間、そういったものもありますので、現場でのインセンティブも考えてはどうか。
　
　また、「200床以上の一般病院」ということではありますが、その中には障害者病棟や地域包括ケアを担う病床などもありますので、そういった機能を踏まえた議論が必要ではないかというご意見。
　
　また、次の丸ですけれども、大病院の患者集中の問題については啓発が必要ではないかという（ご意見）。
　
　また、身近な信頼関係のある医療の大切さ、そういったものも政府で広報するべきであると、そういったご意見も頂いてございます。
　
　また、最後の丸ですけれども、病床規模だけではなくて、もう少し実態も把握した上で議論すべきだというご意見も頂いてございます。
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　次の６ページは、年明け１月にご議論いただいた際の議論ですけれども、
　
　少し重複する部分はあるかと思いますが、「外来機能の分化」ですとか、そういったところが十分に議論され、整理されるということが大前提であるというご意見ですとか、
　
　また啓発の必要性、そして、４つ目ぐらいになりますけれども、異常がないことを確認するために大病院に行くと。そういったところで、本来、ほかで使うべき医療費を使ってるんではないかというご指摘もございます。
　
　また、国民がステータスを求めて大病院に行きたがると。ここを変えるということが必要であるというご意見。
　
　また、大病院ですら、外来の収入がなくなったら成り立たないのではないかと。そんなご指摘も頂いているところでございます。
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　次、７ページでございますけれども、検討の進め方につきまして整理した絵でございます。
　
　まず医療部会と医療保険部会と２つ、整理してございますけれども、
　
　「医療のあるべき姿」ということで外来機能の明確化、かかりつけ医機能の強化、そういったことにつきまして医療部会において、その下に設置された検討会も活用しながら検討を進めていただくと。
　
　それを受けてですね、右側になりますけれども、医療保険の基本的な部分については定額負担を求める制度の設計、そういった点については医療保険部会の中で検討をし、
　
　そして選定療養等に関する具体的な負担額、要件などについては中医協のほうでもご審議いただくと。
　
　そんな関係性で議論を進めていただければ、と考えてございます。
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　８ページ目以降、医療部会の、その下の……、
　
　医療部会における意見を、進め方について整理した部分でございます。
　
　まず医療部会におきましては、「外来医療の機能分化・連携」について、①②③の３つ、観点を示してございますけれども、
　
　外来機能の明確化、
　かかりつけ医機能の強化、そして、
　国民の理解の推進
　
　そういった観点から議論を進めるということで、
　
　スケジュールといたしましては、４月に中間取りまとめをするという方向で検討が進められているということでございます。
　
　こういった医療部会における整理を踏まえまして、「医療保険に関する事項」については、当医療保険部会等において検討をしていくということを想定してございます。
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　次、９ページ以降につきましては、医療部会で出されました意見を整理してございます。
　
　少し、かいつまんで申し上げますけれども、まず①の「外来機能の明確化」の部分につきましては、
　
　例えば２つ目にありますように、「規模」の議論だけではなくて「機能」の議論というものも必要ではないか。
　
　また３つ目にありますように、地域の状況、患者の受療行動なども十分勘案した検討が必要ではないか。
　
　そして、その次ですけれども、医師の働き方改革にも関連するんだというご指摘を頂いているところでございます。
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　それから10ページが「かかりつけ医機能の強化について」のご意見ですので、少し割愛いたしますけれども、
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　11ページの部分につきましては、「外来医療のかかり方」についての国民の理解の必要性、そういったところのご意見も頂いてございます。
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　また12ページにつきましては、「その他」ということで、歯科医療、薬局薬剤師、看護、そういった点での目配りも必要ではないかと、ご意見を頂いてございます。
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　続きまして、資料「１─２」（大病院への患者集中を防ぎかかりつけ医機能の強化を図るための定額負担の拡大に関する基礎資料集）で、
　
　基本的な制度の概要、またデータについてご説明したいと思います。
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　３ページと振っている所でございますけれども、まず現状の紹介状なしで受診する場合の定額負担の概要でございます。
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　こちらは、平成28年度から一定規模の保険医療機関について、定額の徴収を求めている、義務化しているというところでございます。
　
　まず、当初は特定機能病院、それから許可病床500以上の地域医療支援病院からスタートしてございますけれども、
　
　平成30年度から①にありますように、許可病床400以上の地域医療支援病院についても対象になってございます。
　
　そして緑になってる所ですが、今年４月から、さらに拡大をいたしまして、
　
　特定機能病院と、
　一般病床200床以上の地域医療支援病院
　
　を対象とするということになってございます。
　
　対象となりました医療機関につきましては、定額負担の最低金額として設定した金額は必ず取って、徴収していただくということになってございます。
　
　金額につきましては、初診について5,000円、歯科の場合3,000円、そして再診と、それぞれ金額を定めてございます。
　
　また、③でございますが、「緊急その他やむを得ない事情がある場合」、
　
　例えば、救急の患者さん、それから公費負担医療の患者さん、そういった場合については定額負担を求めないというルールにしておりますし、
　
　また、その他、自施設の他の診療科を受診中の患者さんなどについては、各医療機関において定額負担を求めないということもルール化することができることになってございます。
　
　それから、「なお」と書いてございますが、この、必ず定額負担を取っていただくという仕組みとは別にですね、
　
　「一般病床」200床以上の病院につきましては、緊急の場合などを除きまして、
　
　「選定療養として特別の料金を徴収することができる」という仕組みも従来からあるということでございます。
　
　次のページが、この定額負担を徴収する仕組みのもとになってございます保険外併用療養費の概要、説明資料でございます。
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　保険外併用として、保険診療と保険外の診療を組み合わせるということが限定的に認められてございますが、
　その中の③とあります「選定療養」ということで、保険導入を前提としない保険適用外の部分を組み合わせる一類型として、
　
　右側の所に、個別に列挙してございますけれども、下から５つ目、４つ目の所にありますような「大病院の初診」「大病院の再診」というものが定められているというところでございます。
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　次の５ページが、この保険外併用療養費の根拠規定を引用してございます。
　
　健康保険法の86条というところで、この保険外併用療養費を支給するという規定がございますが、
　
　この保険外併用療養費の額につきましては、２項にありますように、２項の１号という所でございますが、
　
　「当該療養につき第七十六条第二項の定めを勘案して厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額から」
　
　その下に、「第七十四条第一項各号」と書いてございますが、
　
　これがいわゆる定率負担部分ですので、それに相当する額を、控除した額を、療養費として支給すると、そんなの条文の構成になってございます。
　
　具体的な算定根拠につきましては、76条の、いわゆる診療報酬告示を勘案して定めるということで、また別途、告示を出しているという構成になってございます。
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　それから、次の６ページ以降が対象となる医療機関のイメージでございますが、
　
　まず、現在対象になっておりますのは特定機能病院、それから地域医療支援病院といった、
　
　紹介率などで少し要件が定められた医療機関を対象としてございます。
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　その数については次の７ページ目になりますけれども、
　
　今は、この３月末まで対象となってます医療機関については青く囲っている部分になります。
　
　特定機能病院と、それから400床以上の地域医療支援病院になります。
　
　そして緑の部分が、この４月から拡大される部分になりまして、
　
　200床以上の、200床から399床の地域医療支援病院も拡大されるということになります。
　
　そして、赤く囲っている所につきましては、この定額負担の徴収が義務ではないんですが、
　
　独自に選定療養として徴収が可能な200床以上の医療機関ということになりまして、赤く囲ってる所、688医療機関があるということでございます。
　
　今回、この対象をさらに拡大をするということになりますと、この200床以上の688の医療機関というところのご議論になるかと考えてございます。
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　次の８ページでございますけれども、現在、初診で5,000円を徴収するということになってございますが、
　
　制度導入前にですね、平成27年当時、どういった議論がされていたのかというご紹介になります。
　
　まず当時、どういう金額を設定するかということで考え方を整理してございますが、
　
　例えば、5,000円の部分を見ていただきますと、
　
　「診療所を初診で訪れ、他院へ紹介された場合の自己負担額（３割）を超える水準」と、
　
　また、「患者の受診行動に影響を与えるとされる水準」。現行の徴収金額の地域差に配慮し
た水準

　という観点で、5,000円ということが整理されてございます。
　
　また、再診時の考え方としましても初診との比較ということで、例えば最低金額の２分の１にすると、そんな考え方が示されているところでございます。
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　次の９ページが歯科についての考え方でございますけれども、
　
　これについても、医科と比べた歯科における徴収額の水準、そういったものも勘案して、医科の６割程度としてはどうかと、そんな考え方が整理されてございます。
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　次に10ページは、今申し上げました、初診で紹介状が算定される平均的な単価ということで当時調査したデータを付けてございます。
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　次、11ページからが実際に徴収している額の実態調査の結果でございます。
　
　図表の14という所を見ていただければと思いますけれども、
　
　平成30年度から地域医療支援病院のうち、500床から400床の間について新たに徴収対象になってございますが、
　
　そうしますと、制度改正前の29年10月では3,100円程度だったところが30年10月から5,000円を超える額になっているということでございます。
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　そして次の12ページが徴収額の分布ということでございますが、
　
　こちらもやはり、平成30年の制度改正後、この２段目になりますが、500から400床の医療機関については100％が5,000円から6,000円の範囲に入るようになってございます。
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　あと13ページについては、患者の意識調査ということでございまして、
　
　全ての病院区分で、5,000円未満でも負担があれば、軽い「初診ケースＡ」という、
　
　のどのいらつきですとか、いがらっぽさですとか鼻水が出ていると、
　
　そういったケースであれば5,000円未満でも９割以上の方が大病院を受診しないという意識でございますけれども、
　
　一方で、「（初診）ケースＢ」
　
　（数日前に、胸のあたりに圧迫感や締め付けられるような感じと、冷や汗が出たり呼吸しにくかったりする状態が続いた。その後症状は落ち着いたが、心配だ。）
　
　のような症状の場合には、追加料金がいくらであっても大きな病院を受診すると、そういった患者の意識調査の結果が出てございます。
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　次、14ページにつきましては、「徴収を認められない患者」、あるいは「徴収を求めないことができる患者」の要件ということで、
　
　現状の制度上、どういう要件が定めてあるかっていうことの資料になります。
　
　（右側の）平成28年度以降という所を見ていただきまして、
　
　青い所が「対象除外」ということで、徴収してはならない患者さん。
　
　そして緑の所が各医療機関の判断で対象除外にできる患者さんの要件となってございます。
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　あと15ページ以降につきましては、具体的に、医療機関がどういう理由で徴収をしなかったかということを整理してございます。
　
　患者さんの割合ではなくて医療機関の割合ということでございますけれども、
　
　救急の患者さん、公費負担の患者さんなどについて徴収していないということが分かる資料でございます。
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　次の16ページはこれ、再診について整理したもので、同様の資料でございます。
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　17ページにつきましては、初診の患者さんのうち、どのくらいの方が紹介状を持たずに来て、かつ、この定額負担が徴収されているかという実態を調べたものでございます。
　
　特に、（右側の）図表の36を見ていただきますと、これ、ちょうど平成30年から新たに徴収することになった医療機関の実態でございますけれども、
　
　初診患者数で見ますと若干微増してございますけれども、
　
　③にありますように、定額負担の対象となる患者さんについては、少し減少しているということで、
　
　その下、⑪という所を見ていただきますと、「定額負担徴収患者比率」22.5％から18.5％へ、２割程度、減少しているという状況でございます。
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　次の18ページは、200床から400床の間で選定療養として徴収可能な医療機関での徴収実態の表になります。
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　そして19ページ。
　
　今申し上げました平成30年度、制度、変わったことによりまして、新たに徴収することになった医療機関では22.5％から18.5％に徴収対象の患者さんの比率が減っているという状況でございます。
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　次、20ページからにつきましては、これ、医療部会の下の検討会での「検討の方向性」の資料を参考で付けさせていただいてございます。
　
　例えば、20ページの一番下の部分でございますけれども、
　
　入院医療については、病床機能報告、地域医療構想などの制度等が整備されておりますけれども、
　
　一方で、本来、入院機能と一体的に議論が図られるべき外来医療については、そのような機能分化・連携を進める枠組みは十分ではないと、
　
　そういう問題意識の下、21ページ以降に「検討の方向性」というものがございますけれども、
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　先ほども申し上げましたように、22ページにありますような外来機能の明確化、そしてかかりつけ医機能の強化、国民理解の推進、
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　こういった観点から検討を進めていくということで医療部会のほうでも議論されているということのご紹介でございます。
　
　説明は以上でございます。
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〇遠藤久夫部会長（国立社会保障・人口問題研究所所長）
　はい、ありがとうございました。
　
　それでは、ご意見を承りたいと思います。それでは松原委員、それから藤井委員の順番でお願いします。

　（後略）