入院分科会の「中間とりまとめ(案)」の説明

2021年9月8日の入院分科会

 厚生労働省は9月8日、中央社会保険医療協議会(中医協)の診療報酬調査専門組織である「入院医療等の調査・評価分科会」の令和3年度第7回会合をオンライン形式で開催し、これまでの議論を踏まえた「中間とりまとめ(案)」を示した。【新井裕充】

 「中間とりまとめ(案)」では、これまでの検討結果が11項目に分けて示されている。
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 この日の会合で厚労省の担当者が説明に使用したのは「中間とりまとめ(案)」の本体(文章編)と、横置きのスライド(別添資料)の2種類。

 このうち、文章編の「入-2ー1」は全16ページ。資料編の「入-2-2」は全306ページで、6月以降の審議で使用した資料をほぼ全て盛り込んだ集大成となっている。

 会合では、厚労省の担当者が「文章編」と「資料編」の双方を用いて、約40分間にわたり説明した。詳しくは以下のとおり。

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 それでは、次に行きたいと思います。次は「中間とりまとめ(案)について」でございますが、最初に事務局から資料の、これ、全体の説明をいただきまして、そのあとにパーツを区切って議論をしたいと思います。
 
 まず事務局から資料の説明をお願いいたします。
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〇厚労省保険局医療課・金光一瑛課長補佐
 事務局でございます。資料2つ、ご用意ください。「入-2-1」、こちらは文章編でございます。「入-2-2」で「別添 資料編」というふうになってございます。
 
 行ったり来たりすることになって恐縮でございますが、両方を用いながらご説明をさせていただければというふうに思います。

 では、まず「入-2-1」、文章編でご確認をいただければと思います。「入院医療等の調査・評価分科会におけるこれまでの検討状況について検討結果(中間とりまとめ)(案)」ということで、 まとめてございます。 
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 Ⅰの概要、これは定例的でございますが、診療報酬調査専門組織の1つである「入院医療等の調査・評価分科会」は、令和2年度診療報酬改定に係る答申書附帯意見のうち、入院医療に関連する事項について、令和2年度診療報酬改定後の状況の調査・検証を行い、

 令和4年度診療報酬改定に向けた評価・検討に資することを目的として「令和2年度入院医療等における実態調査」を実施し、調査結果の分析および技術的課題に関する検討を行った。
 
 として、1番から11番までの項目でまとめているものでございます。 
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 2ページ以降、「検討結果の概要」ということで、まとめてございます。
 
 2つの丸で前提条件を書かせていただいております。
 
 「日本の人口は近年減少局面を迎えている中」から始まる文章でございます。

 高齢化率、2065年には約38%となる。入院医療においては、今後も高齢者向けの医療ニーズが増加することが予想される一方で、医療・介護の支え手の減少が見込まれる。

 限られた医療資源に配慮しつつ、より質の高い入院医療を提供でき、医療ニーズの変化にも対応しうるような効果的・効率的なサービス提供や、患者の状態に応じた入院医療の提供といった視点について、調査結果の評価・検討を行う前提として認識を共有したこと。
 
 またもう1つ。なお、新型コロナウイルス感染症の感染拡大を踏まえ、入院医療等における実態調査の評価項目に新型コロナウイルス感染症に係る項目を含め、結果の評価・検討を行った。
 
 ということでございます。

【説明1】一般病棟入院基本料について

 
 1ポツから続いてまいります。「一般病棟入院基本料について」ということでございます。ここからは別添の資料編を用いながら、少しご説明を加えていければというふうに思います。
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 別添の資料編、該当部分は19ページ以降というふうになります。1つ目に「重症度、医療・看護必要度」ということで入れてございます。
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 1-1の(1) 21ページをご覧いただくと、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合という分析、これまでも出させていただいております資料をまとめたものになってございます。
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 22ページ。重症度、医療・看護必要度の届出状況。ⅠとⅡの届出の割合というものをお示しさせていただいております。
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 また、23ページ、24ページでは、必要度Ⅰ、それから必要度Ⅱについて該当患者割合というものをまとめてございます。
 
 必要度Ⅰで見ると、23ページ、元年と令和2年では大きな差はなかった。 
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 一方で、24ページで必要度Ⅱのほうでは急性期の5を除いて令和元年より令和2年のほうが割合が高い傾向にあったというものでございます。
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 25ページから、急性期1について病床規模別に必要度Ⅰ、必要度Ⅱ、それぞれについて改定前後の必要度、該当患者割合というものを比較しておるところでございます。
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 27ページについては令和2年、改定後の状況でございますが、必要度Ⅰと必要度Ⅱについての比較。Ⅰのほうが割合が高いという結果でございました。
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 28ページ。こちらも先ほどの構造と同様で急性期1について令和2年のⅠとⅡの比較というものをしてございます。
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 29ページ、30ページは先ほど、ご指摘の回答事項としてまとめたもの。 
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 31ページも同様でございます。
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 32ページ以降、コロナの受入と非受入の分析というものを加えております。
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 33ページから35ページまで、そういった内容について、これまでご議論いただいているスライドでございます。
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 「入-2-1」のほうに戻っていただくと、基本的には2ページから3ページにかけて、これらの内容についてまとめておりますが、3ページの上から3つ目のポツ、加えてのご指摘ということで書かせていただいてございます。
 
 新型コロナウイルス感染症患者の受入が少ないと考えられる属性に着目した分析をさらに行うことで、新型コロナウイルス感染症患者の受入による必要度への影響を検討できるのではないかという指摘があったということで、
 
 今後、これらについてさらに分析結果をお示しすることになるかと思いますが、そのことについて、ここで触れさせていただいているところでございます。
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 36ページ以降、1-1の(2)、「個別項目に着目した分析」ということで、さらに細かい分析の結果でございます。37ページからA項目。
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 41ページからB項目でございます。
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 45ページ。ここからはB項目については前回の改定で患者の状態と介助の実施ということで分けて評価をする形式になってございましたので、その患者の状態、45ページ。
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 46ページには、介助の実施。
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 そして、47ページには、評価得点という形で分けた結果についてお示しをさせていただいているところでございます。
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 51ページには、C項目の内容。
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 53ページ以降、さらに個別の項目について見ていった場合ということで、
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 54ページからは「心電図モニターの管理」の該当状況。こちらも作業グループからのご報告の回などでお示しをさせていただいているものでございます。
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 また、59ページ。「点滴ライン同時3本以上の管理」に該当する患者の状況。
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 60ページには、使用した薬剤数ごとの該当患者割合。
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 61ページには、「輸血や血液製剤の管理」に該当する患者についての医師による診察の頻度や看護師による直接の看護提供の頻度といったことをまとめさせていただいております。
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 続きまして、62ページからは「急性期入院医療の評価について」でございます。
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 63ページには、従前からの「急性期医療を担う医療機関の役割(イメージ)」の絵でございます。

 ここでお示しをしておりますとおり、①重症救急患者に対する医療の提供や、②手術等、総合的かつ専門的な医療の提供というものに着目をした評価というものがされていることを踏まえた整理ということでございます。
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 66ページには、入院基本料別・届け出ているICU等の治療室の種類というものをまとめている資料でございます。
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 また、67ページは入院基本料別の救急搬送件数。
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 それから、69ページ以降、入院料ごとに手術や放射線治療。
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 それから、 71ページでは化学療法や分娩件数、こういったものの件数の別というものをお示しさせていただいております。
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 また72ページでは、急性期一般入院料1を届け出ている医療機関の手術の年間実施件数の分布というものを見ておりまして、

 治療室を届け出ている医療機関か、そうでないかということで分けてお示しをさせていただいているところでございます。
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 73ページ、74ページでは、新型コロナウィルス感染症の入院患者受入可能医療機関と、その受入実績の有無ということで、
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 ベーシックな73ページの資料に加えて74ページでは、「人工呼吸器等使用患者受入実績あり医療機関の割合」というものもお示しさせていただいているところでございます。
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 「入-2-1」の文章編のほうにお戻りいただくと、4ページ。その内容をまとめておるものでございますけれども、「1-2.急性期入院医療の評価について」で、ポツが並んでございます。下から2つ目。
 
 治療室を届け出ていない医療機関であっても、受け入れている患者や実績等に着目した分析を行っておくことを検討することが考えられるのではないか、との指摘があったということを触れさせていただいてございます。

【説明2】特定集中治療室管理料等について

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 続きまして、75ページからは「特定集中治療室管理料等について」でございます。2-1で、「重症度、医療・看護必要度について」ということでまとめてございます。
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 77ページがA項目。
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 78ページが特定集中治療室のB項目。
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 79ページは救命救急入院料のA項目。
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 80ページが救命救急入院料のB項目ということで該当患者割合というものが示してございます。
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 81ページには、特定集中治療室と救命救急入院料、それぞれの入院料別に重症度、医療・看護必要度の該当患者割合というものをまとめております。
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 82ページには、平成30年の改定以後、SOFAスコアというものを記録していただくということになってございましたので、その状況というものを重症度、医療・看護必要度との掛け合わせの結果としてお示ししているものでございます。
 
 ここまでについては文章編のほう、4ページの下段から5ページにかけてお示しをさせていただいておりますが、いくつかご指摘を頂いておりますので、
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 例えば、5ページの上から4つ目のポツ。SOFAスコアが低くても必要度に該当する患者およびSOFAスコアが高くても必要度に該当しない患者が見られることから、患者の状態について、さらなる分析を行うべき、との指摘があったこと。

 また、その下。特定集中治療室に入室している患者について、A項目の基準を満たすのにB項目の基準を満たさない患者はどのような患者なのか分析し、その上で、B項目は評価する必要があるか、検討してはどうか、という指摘があった。
 
 その下。また、A項目について、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱと同様に、レセプト電算処理システム用コードを用いた評価とすることで、必要度の測定に係る看護職員の負荷を軽減できるのではないか、という指摘があった。
 
 さらにその3つ下でございます。救急救命入院料ごとの必要度該当患者割合は、救急救命入院料1・3と2・4では、明らかに傾向が異なっていることから、必要度の測定に用いる評価票の種類について検討してはどうかという指摘があった。

 こういったご指摘について、この中間まとめの中では触れさせていただいているところでございます。
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 続きまして、2-2にお戻りいただいて、83ページ以降、「滞在日数」の所でございます。
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 84ページと85ページ。ICUの滞在日数、各介入でありますとか、移植治療というものに着目をして分析させていただいたこと。
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 また、86ページには「集中治療におけるデータベース」というものもご紹介しているところでございます。
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 これらに関しまして、「入-2-1」の5ページの下段のほうで指摘を触れさせていただいてございます。

 医療の高度化に伴い、治療室滞在日数が延長している実態を踏まえると、診療報酬により設定している算定上限日数についても検討することが考えられるのではないか、との指摘があった。

 またその下。また、ECMO装着患者等については、2対1以上の手厚い看護配置を行っている場合があるといった実態について考慮するべき、との指摘があったということをまとめさせていただいております。

【説明3】短期滞在手術等基本料について

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 続きまして、「入-2-2」の87ページ以降は、短期滞在手術等基本料でございます。
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 88ページには、短期滞在手術等基本料1の年次推移。
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 89ページには、2の年次推移と、
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 90ページに、2について平成30年と令和2年の回数でありますとか、平均在院日数の比較というものを掲載してございます。
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 91ページには、短期滞在手術等基本料3の年次推移。
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 それから、92ページには入院外での実施割合。
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 さらには、93ページで平成30年と令和2年の比較をした上で、
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 94ページ以降は、短期滞在手術等基本料3の対象となっていない手術等について着目をして分析を加えてございます。
 
 98ページまで続きます。
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 これらについて、まとめているのが「入-2-1」の6ページ、中段以降になります。
 
 いくつかご指摘を頂いておりますので、それのご紹介としては3ポツ。

 短期滞在手術等基本料についての4つ目のポツ。短期滞在手術等基本料2については、算定回数が少ないことや、平均在院日数等の実態が、1泊2日入院による手術の評価に見合っていないことなどから、実態にあわせて見直す必要があるのではないか、という指摘があったこと。

 また一番下の最後のポツでございます。短期滞在手術等基本料3については、医療の質の担保を前提としつつ、平均在院日数も踏まえた評価の見直しや対象手術の見直しが必要ではないか、という指摘があったということに触れてございます。

【説明4】DPC/PDPSについて

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 このまま「入-2-1」を使いまして、DPCの部分のご説明とさせていただければと思います。
 
 4番目、「DPC/PDPSについて」ということで、4-1で「DPC対象病院に係る検討の進め方について」でまとめてございます。
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 こちらは何度も、これまでも資料をお出しさせていただいているところでございますが、平成30年度診療報酬改定に向けた「DPC評価分科会報告書」において、診療密度や在院日数が平均から外れている病院というものに着目をして議論が進まってきたところでございます。
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 7ページ、お進めいただきまして、7ページの中段のポツ。「令和4年度診療報酬改定に向けては」の書き出しの所でございます。
 
 「以下の分析を行った」としてございます。
 
 ① 医療資源投入量の少ない病院ということで、疾患の頻度が高くかつ医療内容の標準化が進んでいると考えられる内科系疾患、ここでは4つの疾患疾患を挙げてございます。
 
 (急性心筋梗塞、脳梗塞、狭心症、心不全)において、「手術なし」「手術・処置等なし」の症例が占める割合が高い病院に着目する方向であることを受け、他の疾患領域として悪性腫瘍を追加し、分析を加えたこと。
 
 また、② 平均在院日数が短い病院として、自院他病棟への転棟割合が高い病院では、医療資源投入量が少なく、平均在院日数が短い傾向があることを踏まえ、自院他病棟への転棟割合が高い病院に着目する方向であることを受け、分析を加えたとしてございます。
 
 ここでのご指摘、ここでまとめてございます。
 
 1つ目が「① 医療資源投入量の少ない病院」については、「手術なし」「手術・処置等1なし」の症例割合が高い医療機関だけではなく、「手術・処置等2なし」まで含めた医療資源投入の傾向を分析してはどうか、という指摘があったこと。
 
 また、「② 平均在院日数が短い病院」については、入院期間Ⅰの診療内容について特に着目して分析を行ってはどうか、というご指摘があったことを触れさせていただいております。
 
 そして、その下のポツ。「さらに」として、特別調査として、ヒアリングを行ったということを書いてございます。
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 その結果については、4-2ということで「令和3年度特別調査について」ということでまとめさせていただいてございます。
 
 区分ごとにヒアリング対象を選定した上で、7ページの一番下のポツでございますが、「ヒアリングにおいては、以下のような実態を聴取した」ということで、
 
 DPC対象病棟以外での受入れ目的に転院してきた患者を、一時的にDPC対象病棟に入院させている実態があることでございますとか、
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 「リハビリ目的」、8ページでございますが、(リハビリ目的)での入院など、必ずしも急性期の病態とは言えない患者についても、DPC対象病棟に入院していること。
 
 また、次のポツ。全てのDPC対象病院を対象としたコーディングに関する調査においては、以下のような回答があったということで、どのようにコーディングすればいいのか判断に迷う場合があるですとか、より多くの事例を記載してほしいといったことがございました。
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 「これらの調査結果については」というふうに書き出しているポツが2つ、下にございます。
 
 診療の実態にバリエーションがあることは前提としつつも、医療機関においてDPC制度に対する理解を十分に行っていただくことが必要であること。
 
 また、回復期病棟等への転院前の入院にDPC病棟を利用している実態は、DPC制度になじまない側面があるのではないかということ。
 
 許可病床数に占めるDPC病床数なども考慮しつつ、制度設計についてはさらに検討していく必要がある等の指摘があったこと。
 
 一番最後。コーディングについては、今回の分析を行うことで、コーディングの適切性を高めることや、医療の質を高める取組を促すようなDPC制度の改定に向けた材料となるのではないか、というご指摘があったこと。
 
 これらをまとめさせていただいているところでございます。
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 なお、4-3で医療機関別係数についても触れさせていただいてございます。
 
 機能評価係数Ⅱについては、各医療機関群における評価の実態等も踏まえて、今後整理することとなったとしておりますので、またDPC作業グループの検討結果を踏まえて、ご議論ということかと思います。

【説明5】地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について

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 続きまして、5の「地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について」でございます。またこちら、「入-2-2」、分厚いほうの資料に戻っていただければというふうに思います。別添資料は144ページからでございます。
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 145ページ以降、いくつか経緯であるとか、施設基準のまとめというものをお示しさせていただいた上で、
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 152からは「地域包括ケア病棟・病室の自院の一般病棟からの転棟割合」ですとか、
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 153ページに、自宅等から入棟した患者割合。
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 154ページには、自宅等からの緊急患者の受入れの数。
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 そして、155ページには、地域包括ケア病棟と回復期リハビリテーション病棟を持つ医療機関で、救急の実施の有無という質問項目がございましたので、

 こちらを聞いた際の実施の「あり」か、「従来から実施なし」というような答えの割合というものをお示しさせていただいております。
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 156ページ。こちらは入棟元に着目をした結果になってございまして、

 真ん中を0%として上側に伸びている青いグラフは自院または他院の一般病棟からの入棟割合。

 下側に伸びているのが自宅等からの入棟割合ということでその分布をお示ししております。
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 また157ページには、入棟元の割合分布といたしまして、今度は自院の一般病棟からの入棟割合と自宅等からの入棟割合ということでまとめてございます。
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 158ページ以降、「入棟元別の分析について」ということで、
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 例えば、159ページでは、「全体」と「自宅等」「一般病棟」「その他」で年齢を、
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 160ページでは、主傷病名を、
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 161ページは入院理由。
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 162ページで入院継続の理由。
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 163ページで平均在棟日数および在宅の復帰率。
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 あと164ページでは、重症度、医療・看護必要度。
 
 こういったものをまとめさせていただいているところでございます。
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 165ページからは病床種別。こちらは一般病床なのか療養病床なのかということで年齢分布。
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 166ページに主傷病名。
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 167ページ、168ページで入棟元と退棟先。
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 169ページでは、重症度、医療・看護必要度。
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 170ページに平均在棟日数。
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 171ページでは、入棟元別のリハビリの単位数というものもまとめさせていただいているところでございます。
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 文章編の9ページにお戻りいただければと思います。上から4つ目のポツで、ご指摘1つ、入れてございます。
 
 その他、「自宅等から全く入棟しないパターン」、「自宅等のみから入棟しているというパターン」の地域包括ケア病棟の存在が示されており、地域包括ケア病棟の3つの役割のバランスが様々となっているといったようなご指摘、ございました。
 
 また、この項の一番下のポツでございますが、病床種別等での分析結果も踏まえつつ、地域包括ケア病棟の3つの役割について、その一部しか担えていない病棟の場合の評価については、他の場合と分けて考えることも検討していくことについて、新たな要件等も念頭に、地域包括ケア病棟の実態等についてさらに分析が必要、というご指摘があったというふうにまとめてございます。
 

【説明6】回復期リハビリテーション病棟入院料について

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 続きまして、回リハでございますが、「入-2-2」にお戻りいただいて、172ページ以降でございます。「回復期リハビリテーション病棟入院料について」でございます。
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 まず、「質の高いリハビリテーションの提供について」ということで、基礎資料から始まって、
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 177ページからはリハビリテーション実績指数について。
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 178ページでは、入棟時FIMの変化、それから発症から入棟までの日数の変化というものもお示しさせていただいております。
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 179ページでは、リハビリテーションを要する状態、入院料別の分布。
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 180ページも同様に、原因疾患に関して入院料1から6までの分布と構成割合というものを示してございます。
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 181ページでは、疾患構成の年次推移。
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 182ページでは、入院時運動FIMに基づいて重症度を入院料別に見ているところでございます。
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 183ページでは、入院料別の運動FIMの変化ということで、入院料1から6までを比較しております。
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 これを実績指数で見直したものが184ページということで、「1と2」「3と4」「5と6」というところの違いというものが見て取れるかと思います。
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 185ページからは、入院料ごとの疾患別リハの総単位数。
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 186ページには、1日当たりでお示しをしておりまして、入院料1が一番多くて入院料6が一番少ないという実態が見て取れるかと思います。
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 187ページ、188ページでは、これを脳血管、整形、廃用ということで患者の疾患、状態別に、そのリハビリテーションの総単位数でありますとか、1日あたりの単位数というものを比較しているということ。
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 189ページでは、リハビリテーションの1日当たりの単位数が同一の患者において、じゃあ、FIMの変化がどれくらい違うのかというのを入院料別に見ております。
 
 左側から2単位以上3単位未満、3単位以上4単位未満と、それぞれ同様な単位数を実施されている患者さんで区切ってみたときに、入院料1が一番FIMの変化が大きくて、入院料6が一番小さいという実態がお示しされているものかと思います。
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 190ページには、回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準の中から、この4つの診療実績に関する項目を抜き出してございます。
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 これらを191ページで分析をしておりまして、入院料ごとの施設基準、これらの項目を満たす割合というものを入院料1から入院料6まで、それぞれどのようになっているか、ということでお示しさせていただいているものでございます。
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 あわせて192ページ以降、「リハビリテーションを要する状態について」ということで、
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 193ページには、患者さんの要する状態、5つ掲げてございます。また、それぞれの算定上限日数をお示しさせていただいている。
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 194ページと195ページには、疾患別リハの届出状況を入院料別に掲げてございますが、心大血管疾患リハについて、これまでもご議論いただいているところかと思います。
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 文章編のほうにお戻りいただきまして、ここまでのまとめに加えて指摘事項としては10ページの「6-2.リハビリテーションを要する状態について」の中の2つ目のポツ。
 
 心大血管リハビリテーションについて、回復期リハビリテーション病棟の対象とすべき、との指摘があった。
 
 また、人員配置等に着目した分析をさらに進めるべき、との指摘があった。
 
 ということでまとめさせていただいてございます。

【説明7】療養病棟入院基本料について

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 療養病棟でございます。196ページ以降、まずは「療養病棟入院基本料における、入院料毎の患者の状態等について」ということでございます。
 
 199ページまでが基礎的な資料でございまして、
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 200ページ以降、「入院料毎の1日当たりのレセプト請求点数」を比較しているものでございます。
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 201ページが改定前に経過措置(注11)を届け出ていた病棟の令和2年11月1日時点の状況ということ。
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 また、202ページでは、届け出ている病棟、「今後の届出の意向」というものをまとめさせていただいております。
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 203ページでは、療養病棟入院料ごとの医療区分。
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 それから、204ページでは、医療区分2・3の該当患者の占める割合の分布というものを入院料1、それから入院料2の施設基準のカットオフ値とともにお示しさせていただいております。
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 206ページでは、過去7日間に検査を実施した患者割合。それから、リハビリテーションの実施状況というものを示させていただいて、
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 特に207ページで、入院料ごとの患者のリハビリテーション、どれくらいの単位数をやっているのか、ということについてもまとめているところでございます。
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 208ページでは、入院料ごとに主傷病名の違いというものを比較しております。
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 209ページでは、患者の入院の理由。
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 210ページで平均在院日数の比較。
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 211ページでは、患者の退院できない理由。
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 212ページと213ページ、それぞれ医療区分とADL区分について、令和2年8月1日時点で入院していた患者さんについて、それぞれの入院料ごとに3カ月後、どのようになっているかというものを比較できるようにしている表でございます。
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 これらにつきまして、文章編でもまとめてございますが、文章編11ページ、ご覧いただければと思います。
 
 中段あたりですが、7-1の「療養病棟入院基本料における、入院料毎の患者の状態等について」は、その中の一番下2つのポツになります。
 
 「入院料1と入院料2で」と書き出している所。患者の重症度の違いを踏まえた医療従事者の配置の違いについても実態を把握してはどうか、との指摘があったこと。
 
 また、経過措置(注11)について、短い入院期間で、リハビリテーションを他の入院料より多く実施していること等を踏まえると、療養病棟入院基本料としての役割から少しずれており、そのあり方を検討するべき、との指摘があった。
 
 というふうなことを入れさせていただいております。
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 2-2にお戻りいただきまして、214ページ以降。「7-2.医療区分・ADL区分について」でございます。
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 216ページにお示しをしておりますとおり、医療区分3における1項目該当の場合の該当項目、中心静脈栄養が多かったという結果でございます。
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 218ページ以降、中心静脈栄養の患者さんについて、各種の介入に関する分析を加えてございます。
 
 218ページは、入院中の嚥下機能評価の実施状況。
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 219ページでは、じゃあ、その患者さん、嚥下機能障害があるのかないのか、ということについてまとめてございます。
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 また220ページでは、嚥下リハビリの実施についてもまとめています。
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 221ページ。「嚥下機能評価の有無別にみた中心静脈栄養開始からの日数」ということで、それぞれ平均値での比較を箱ひげ図でもお示ししているところ。
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 222ページでは、嚥下機能評価の有無別に見た中心静脈カテーテル抜去の見込み。
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 223ページでは、令和2年度改定で「患者・家族等に療養上必要な事項を説明する」というのが入りましたので、それを踏まえて、対象患者にどのような変化があったのかという問いに対する答えのまとめでございます。
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 文章編で触れさせていただいてる所としては12ページ、ご覧をいただきますと、一番上のポツ。
 
 「嚥下リハビリについては」の書き出し。脳血管疾患等リハビリテーションにおいて実施されている場合も考慮するべきではないか、との指摘があった。でありますとか、
 
 その項の一番下のポツになりますが、前回改定結果による、中心静脈栄養を実施している患者数への影響等をさらに分析してはどうか、とのご指摘をいただいたということを入れさせていただいてございます。

【説明8】障害者施設等入院基本料等について

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 224ページ。「入-2-2」の224ページから「障害者施設等入院基本料等について」ということでございます。
 
 前段では、各種の基本的資料をまとめさせていただいております。
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 231ページですが、「障害者施設等入院基本料の対象患者と算定する入院料の関係(イメージ)」のまとめ。
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 それから、232ページと233ページは実際の算定する入院料のイメージというものを日数に、入院期間にあわせて示させていただいているところでございます。
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 235ページで、障害者施設等入院基本料等を届け出ている病棟に入院している患者さんの対象疾患ごとの該当割合の分布。
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 236ページで、入院料ごとにどういった対象患者さんが入院されているか。
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 237ページで医療区分。
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 238ページで医療的な状態。
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 239ページと240ページで、医師と看護師による診察、看護提供の頻度をまとめております。
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 242ページから245ページについては、231ページでお示しをしておりました患者さんの分布のうちですね、脳卒中患者さん、米で打ってございますけれども、
 
 それらについて、それらに限定して医療区分等がどのようになっているのか。療養病棟入院料1、療養病棟入院料2、それから障害者施設等入院基本料の比較でお示しをしてございます。

 242ページが医療区分。
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 243ページが医療的な状態。
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 244ページには、医師による診察の頻度。
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 245ページに看護師による看護提供の頻度ということでまとめさせていただいております。
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 文章編の12ページへ、お戻りいただいて、8番の「障害者施設等入院基本料等について」の中で一番下のポツ。
 
 障害者施設等入院基本料と療養病棟入院基本料において、脳卒中患者に対する医療的な状態等に大きな相違がないことを踏まえて検討すべきではないか、との指摘があった。
 
 ということを触れさせていただいております。

【説明9】救急医療管理加算について

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 「入-2-2」の246ページにお戻りください。「救急医療管理加算について」でございます。
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 247ページに概要。
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 248ページには、算定状況。
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 それから、249ページには状態の内訳でお示しをしてございます。
 
 救急医療管理加算2の状態の内訳は今改定、令和2年の改定から取れるようになったということでその内訳がお示しされたものでございます。
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 250ページ以降、救急医療管理加算の算定要件になっております各種の状態に着目をして分析を加えております。
 
 まずは「意識障害又は昏睡」ということで、特にJCSを今回記入していただくことになってございますので、JCS「0」、意識清明というスケールでございますが、こちらに着目をして、いくつか分析を入れてございます。
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 251ページでは、JCS「0」の患者が占める割合を医療機関ごとに見ていったというものでございます。
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 また252ページ、253ページでは、心不全について New York Heart Association の心機能分類Ⅰに着目をした分析も加えてございます。
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 254ページと255ページでは、呼吸不全の患者さんについて、P/F比 400以上というものに着目をしたりですとか、
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 256ページ、257ページでは「広範囲熱傷」の患者さんについての Burn Index、こちらに着目をした分析というものもしてございます。
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 258ページでは、救急医療管理加算2の算定患者のうち、「コ その他重症な状態」の患者さんについて、最も多く見られた入院時の状態というものが脳梗塞であったという結果。
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 また、その患者さんへの介入状況ということで、入院後3日以内に行われた処置・手術で多いものも列挙し、分析を加えたところでございます。
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 文章編にお戻りいただきますと、13ページ。冒頭から救急医療管理加算の内容についてまとめてございます。その項の下2つのポツでございます。
 
 救急患者は刻一刻と状態が変化するため、入院時の状態指標のみで評価することは難しい、との指摘があった一方、臨床現場での算定が簡便となるよう基準の定量化に努めた方がよい、との指摘もあった。
 
 また、次のポツ。熱中症や感染症等においては輸液治療が行われる実態を踏まえ、入院後3日以内に行われた検査等に「注射」も含めると、より実態の把握に役立つのではないか、との指摘があったということでございます。

【説明10】医療資源の少ない地域に配慮した評価について

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 「入-2-2」の260ページへお戻りいただきますと、10番目、「医療資源の少ない地域に配慮した評価について」でございます。
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 261ページ以降、基本的な資料、それから令和2年の改定の内容についてもまとめさせていただいています。
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 266ページからは令和2年調査。今回は医療資源の少ない地域の医療機関にヒアリングを実施いたしましたので、その調査結果。
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 269ページでは、各種の診療報酬項目に着目をして、実態についてまとめさせていただいたものでございます。
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 「入-1」の資料、お戻りいただければと思いますが、14ページに指摘、入れてございます。
 
 一番上のポツ。「医療資源の少ない地域に所在する医療機関の特性をみてはどうか」、「医療資源の少ない地域の特性に配慮した評価について患者の受ける医療の内容も踏まえて慎重に検討すべき」、との指摘もあったということでまとめてございます。

【説明11】横断的個別事項について

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 273ページ。「入-2-2」でございます。横断的個別事項、こちら4つ掲げてございます。
 
 1つ目が「入退院支援について」ということで、
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 274ページがその評価のイメージ。
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 275ページと276ページに概要。
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 277ページでは、届出状況を入院料別に見てございます。
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 278ページに算定状況を経年で入退院支援加算と地域連携診療計画加算、入れてございます。
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 279ページでは、入退院支援部門の設置状況。
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 それから、280ページでは入退院支援加算の届出の有無と平均在院日数について、ここではちっちゃく表にして数字も入れてございますけれども、入退院支援加算1・2、届出なし別に平均値と中央値、平均在院日数について掲げてございます。
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 281ページと282ページは入院時支援加算でございます。
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 特に282ページでは、入院時支援加算2について、算定した患者さんの入院前に実施した事項ということ。
 
 必須項目以外のものについては青い棒グラフでお示しをしてございますが、4割から7割ぐらいの実施割合となっているという実態、ございました。
 
 また、算定理由についてもまとめているところでございます。
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 283ページ以降、認知症ケアについてでございます。
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 285ページに選定状況。
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 286ページに届出の状況ということでございます。
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 また287ページ、288ページに、それぞれ加算1、加算2、届け出ていない理由というものの調査結果になっております。
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 「入-2-1」、文章編の14ページをご覧ください。11-2の項、「認知症ケアについて」の中で一番下のポツでございます。
 
 療養病棟入院基本料等の、高齢者の療養を支えることの多い病棟において、質の高い医療提供を実施する観点から、当該加算がさらに届け出られるよう、単なる要件の緩和だけでなく、適切な取組の推進に資することを念頭に、さらに分析を行うべき、との指摘があった。
 
 ということで触れさせていただいてございます。
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 「入-2-2」にお戻りいただいて、289ページでございます。11-3で「早期の回復に向けた取組」、こちらは早期離床・リハ加算と早期栄養介入管理加算を入れてございますが、
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 290ページから早期離床・リハ加算の算定状況と、
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 291ページには、ICUだけではなくてHCU、PICUというところについても早期リハが行われている実態というものを集中治療医学会からの資料ということでまとめてございます。
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 また293ページには、「早期栄養介入等の現状について」ということで、こちらもICU以外、HCU等について実際に行われている実態というののまとめでございます。
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 文章編「入-2-1」、15ページで「早期の回復に向けた取組について」の項がございます。
 
 (1) 早期離床・リハ加算については、2つ目のポツ。早期リハビリテーションの有用性は学会ガイドライン等で示されており、当該加算が算定できない病床についても、早期からのリハビリテーションを行っている場合が存在することから、当該取組をより推進すべき、という指摘があったこと。
 
 また一方で、特定集中治療室管理料を算定する施設、これは現行、早期離床・リハ加算が取れる所でございますが、ここにおいても当該加算を届け出ていない医療機関が一定数存在しており、こういった機関の取組をさらに推進していくことも必要ではないか、との指摘があった。
 
 ということでございます。
 
 また、(2)早期栄養介入管理加算について2つ目のポツ。自立度の改善、早期の回復が進むことも学会等の資料で示されていることから、当該取組をより推進すべき、との指摘があった。
 
 というものでございます。
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 「入-2-2」の294ページ以降、栄養管理についてのまとめ、入れてございます。
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 栄養サポートチーム加算。
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 栄養サポートチームの介入効果が296ページ。
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 297ページから299ページまで周術期の管理についてまとめてございます。
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 特に298ページで、各ガイドラインにおける周術期の栄養管理ということ。
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 また300ページでは、周術期の栄養ケアマネジメント。術後の経口摂取再開までの日数が短い場合、在院日数が有意に短いことでありますとか、合併症発生率や死亡率の有意な低下というものも示されていることの結果でございます。
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 301ページ以降、回復期リハビリテーション病棟入院料における管理栄養士の配置というもので、301ページには配置状況。
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 302ページで病棟および病床数の現状。
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 それから、303ページでは、入院料ごとの管理栄養士の配置状況の変化。
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 305ページ以降、「病棟配置の効果について」ということでございます。
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 306ページ、先ほど、いろいろご議論のあった資料、当座は載せてございますが、また今後、宿題についてはお返しさせていただければと思います。
 
 栄養管理については、文章編で特にご指摘という形ではお示ししておりませんで、ファクトについてまとめさせていただいているところでございます。
 
 長くなって恐縮ですが、「入-2-1」と「入-2-2」の資料、事務局からのご説明は以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。

 (以下略)

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