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「診療実績データの提出にかかる評価」で3つの論点を示す ── 9月19日の入院分科会

2中医協「入院医療等の調査・評価分科会」20190919

 厚生労働省は9月19日、中医協の診療報酬調査専門組織である「入院医療等の調査・評価分科会」(分科会長=尾形裕也・九州大学名誉教授)の2019年度第7回会合で、20年度改定に向けて「診療実績データの提出にかかる評価」に関する3つの論点を示し、委員の意見を聴いた。データの提出を求める範囲を拡大する方針については合意を得たが、データ提出の体制が整っていない病院などに対して配慮を求める意見があった。提出するデータの内容については、FIMを急性期病院に求めることに診療側の全委員が反対し、これに支払側も理解を示した。【新井裕充】
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 今回の入院分科会は、午前10時から11時55分まで約2時間にわたり、東京都千代田区にある全国都市会館の3階で開催された。議題は、1.診療実績データの提出にかかる評価 2.短期滞在手術等基本料 3.入院患者の評価指標等 4.DPC/PDPS等作業グループの分析についての報告──の4項目。
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01_【入-1】入院分科会資料_20190919

 配布資料は、1~3をまとめたものが「入ー1」で、表紙を含めて86ページ。これが今回のメイン。4は「入─2」のほか、「入─2参考」を使用した。審議時間は、「入ー1」が約1時間40分と大半を占め、「入─2」は15分程度だった。
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02_【入-1】入院分科会資料_20190919

 「入ー1」の審議は3つのパートに分けて進められ、それぞれ厚労省担当者の説明のあとに質疑という流れだった。1の審議(説明+質疑)は約40分、2(同)は約15分、3(同)は約45分という時間配分で、1と3が議論の中心となった。

 本稿では、1の「診療実績データの提出にかかる評価」の説明と質疑部分をお伝えする。資料「入ー1」のうち、P2~32がこのテーマで、その中が大きく2つに区分されている。
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03_【入-1】入院分科会資料_20190919

 1つは「データ提出加算」で、もう1つは「提出データ評価加算」。このうち「データ提出加算」について論点が2つ、「提出データ評価加算」について論点が1つ挙げられている。時間がない人は論点のページだけを見ればよろしいかと思うので、下に張り付けておく。
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19_【入-1】入院分科会資料_20190919
25_【入-1】入院分科会資料_20190919
32_【入-1】入院分科会資料_20190919

 議論の結論を先に言えば、厚労省は診療内容の「見える化」をさらに進めるため、できれば全医療機関から詳細なデータを回収したいが、実際にはなかなか難しいといったところだろうか。どのあたりで折り合いを付けるかが今後の焦点となる。

 厚労省の担当者は資料説明の中で「障害の入院基本料や特殊疾患の入院料につきましても、全体の中で一部しかデータ提出加算が算定されていないというところで、電カルの導入状況やオーダリングシステムの導入状況というものも重要な要素かと考えておるところ」と述べているので、データ提出の拡大等を強行的に進める意向ではないと思われる。
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中医協・入院医療分科会_20190919

 データ提出は平成26年から28年、30年と小刻みに拡大を続けてきたので、今回もその流れに乗ることは間違いない。だが問題は、何を目的にどこまで広げるのかという点である。隠れた狙いは、スライド21の「栄養摂取の状況」ではないだろうか。「病院の収益アップのために無駄な延命措置をしているのではないか」という問題意識がきっとある。

 しかし、たとえ全ての機能が停止してしまったとしても、触れることのできる存在として、ただそこに居てほしいと願う気持ちはあるはずだ。

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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 おはようございます。それでは、ただいまより令和元年度第7回診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。

 まず委員の出欠状況について、ご報告申し上げます。本日は田宮(菜奈子)委員(筑波大医学医療系教授)および林田(賢史)委員(産業医科大病院医療情報部部長)がご欠席ということになっております。

 それでは早速、議事に入りたいと思います。本日の議題の「診療実績データの提出にかかる評価」につきまして、まず議論を行いたいと思います。情報のほうから資料の説明をお願いいたします。

説明1 ── データ提出加算(前半):データ提出を要件とする対象(案)

〇厚労省保険局医療課・木下栄作課長補佐
 おはようございます。事務局でございます。お手元の資料「診調組 入-1」をご覧ください。
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01_【入-1】入院分科会資料_20190919

 2ページ目をご覧ください。

02_【入-1】入院分科会資料_20190919

 本日、ご議論いただきたいテーマは3つご用意しておりまして、

 1.診療実績データの提出にかかる評価
 2.短期滞在手術等基本料
 3.入院患者の評価指標等

 について、3つ資料を用意させていただいております。それぞれ関連性が薄いということもございまして、1つひとつにつきまして、ご検討いただきたいというふうに思っております。

 3ページにお進みください。

03_【入-1】入院分科会資料_20190919

 まず、大きく2つに分けまして、

 ・ データ提出加算
 ・ 提出データ評価加算

 につきまして、まず点数の概況をご説明いたします。4ページをご覧ください。
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04_【入-1】入院分科会資料_20190919

 まず、データ提出加算についてですが、1と2が分かれておりまして、1につきましては入院データのみ、2につきましては入院データ、プラス外来データをご提出いただいているところでございます。

 許可病床数が「200以上」と「200床未満」で点数の差を設けているところ、提出データ評価加算につきましては、データ提出加算2のほうに20点の加算を設けられているところでございます。

 それら、次の5ページでございますが、
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05_【入-1】入院分科会資料_20190919

 データ提出加算を提出いただくにあたりまして、施設基準でありますとか、実施に必要な体制、さらには提出頂くデータを6枚目にお付けしておりまして、
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06_【入-1】入院分科会資料_20190919

 その中で、患者さんの病態等の情報が含まれている「様式1」、DPCに用います、さまざまなファイル、出来高情報としての「EFファイル」等々を今、データとしてご提出いただいているという状況でございます。

 次の7ページでございますが、それらの届出を要件としている入院の基本料等につきましては、7枚目にありますように26年の改定後に順次拡大をしてきているところでございます。
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07_【入-1】入院分科会資料_20190919

 順に申し上げますと、26年の段階におきましては、一般病棟の7対1入院基本料、特定機能病院、専門病院、地域包括ケア病棟につきまして要件とさせていただいているところでございます。

 28年には10対1に広げまして、次の改定でありますが、平成30年におきましては回リハ、療養の一部、さらには急性期一般の2から7につきまして対象を拡大してきたところでございます。

 8枚目におきましては、30年の診療報酬改定におけます附帯意見の中におきましても、2にございますように、
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08_【入-1】入院分科会資料_20190919

 「データに基づくアウトカム評価の推進の観点から、より適切な評価に資するデータ提出項目の追加やデータ提出を要件化する対象病棟の拡大等について引き続き検討すること」

 というご意見を頂いているところでございます。

 続きまして、9ページから現状をご説明してまいりたいと思います。
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09_【入-1】入院分科会資料_20190919

 こちらにつきましては、まず分母に全医療機関8,357を置きまして、そのうちデータ提出加算を算定している病院の数が4,425と、52.9%を占めているところでございます。

 次の10枚目に進んでいただきますと、
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10_【入-1】入院分科会資料_20190919

 一般病院(7,308病院)を分母とした場合のデータ提出加算を算定している病院の割合は60.6%ということで、27年から年々増えてきているという状況でございます。

 次、11枚目でございますが、現在、一部の病棟が対象となっているものといたしまして、回リハと療養がございます。
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11_【入-1】入院分科会資料_20190919

 回リハにつきましては、全体を見ますと対象となる病床数のうちの62.3%が、直近のデータでデータ提出を頂いているところでございます。

 算定している入院料別に表を付けておりまして、回リハの1、2が少し高めになってますが、3、4、5、6につきましては少し相対的に低くなっているという状況でございます。

 一方で、データ提出加算の療養の状況でございますが、
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12_【入-1】入院分科会資料_20190919

 全体で見ますと病床数ベースで29.5%というふうになっておりまして、こちらにつきましては現行「200床以上」という要件がかかっているということで、全体に占める割合は低くなっているという状況でございます。

 現行のデータ提出加算の状況をまとめたのが13枚目でございまして、
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13_【入-1】入院分科会資料_20190919

 横軸に許可病床数を置いて、縦軸にそれぞれの算定する入院料、入院基本料を並べているところでございます。順にご説明いたしますと、一番上は7対1、10対1、地域包括ケアにつきましては病床数にかかわらず、全て提出をいただいているところでございます。

 次の10対1の「200床未満」、さらには回リハの1、2、3、4におきましては、本年3月まで、「50床以上」については経過措置がございましたが、既に経過措置が切れておりますので全て提出をいただく状況となっております。

 一番右にあります「50床未満」または「保有する病棟が1のみの場合」につきましては、今年度の末まで経過措置が残っているという状況でございます。

 次に3番目でございますが、回リハの5、6と療養病棟につきましては「200床以上」につきましては今年の3月で経過措置が切れておりまして、残りの「200床未満」につきましては現行、データの提出は不要という要件となっております。

 米書きにありますように、昨年、経過措置を一部追加したものがございまして、それをご説明しているのが14枚目でございます。
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14_【入-1】入院分科会資料_20190919

 こちらにありますように、医療機関全体で見れば許可病床数が「200床以上」を超えている場合に、あるんですけれども、他方で個々の病棟を見た場合に、主にどちらの病棟が主となるかによって状況が少し、一部異なったところがございます。

 「医療機関A」を見ていただきますと、データ提出加算が要件となる入院料が「200床以上」の場合につきましては当然、データを頂くということになっているんですけれども、

 下のBにありますように、データ提出加算が要件となる入院料、例えば急性期だったりした場合に、これは50床、他方でデータ提出加算は要件とならないような回リハの5、6とか療養のほうを併せ持つことによって「200床以上」になるという医療機関におきましては、昨年の4月に要件を見直したこともありまして、対象となったところではございますが、

 なかなか体制が追い付いていないという実状もございましたので、下のようなBのパターンにつきましては、来年の3月まで経過措置を延長するという見直しを改定後にさせていただいたことのご紹介でございます。

 15枚目以降ですが、先ほどご説明した13枚目の資料で見た場合に、現行、提出の対象となっていない医療機関につきまして、もし対象を広げた場合にどれぐらいのボリューム感で病床数の割合が増えるかというのを付けているのが15枚目からになります。
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15_【入-1】入院分科会資料_20190919

 15枚目。30年度の改定直後のデータにおきますと、回リハでございますが62.3%でございました。そのうち、この3月で一部経過措置が切れて、さらに5、6にまで対象を広げていくと、およそ87.2%ぐらいまで対象が広がるという状況が今のところ見込まれている状況でございます。

 他方、療養病棟につきましては16枚目を見ていただきますと、
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16_【入-1】入院分科会資料_20190919

 まず、療養病棟をお持ちの医療機関の許可病床の規模を見ていただきますと、今、「200床以上」を対象とさせていただいているところでございますが、

 左の病院数で見た場合に約2割程度が「200床以上」となっている一方で、療養病棟の場合は赤のゾーンが「50床以上200床未満」、さらに青のゾーンは「50床未満」ということで、「200床未満」の医療機関が相当数ありますし、病床数ベースで見た場合も、右になりますが相当の割合で許可病床「200床未満」という状況が見て取れるところでございます。

 そのため、17ページにお進みいただきますと、
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17_【入-1】入院分科会資料_20190919

 それらの範囲を拡大した場合に、どれぐらい広がることになるのかが見込まれるかというのをお示ししているところでございまして、一部、今年の3月で経過措置が切れているところでございますが、「200床未満」を対象にした場合には一番右にありますように、およそ9割を超える範囲までデータ提出がカバーできるようになるという見込みを立てているところでございます。

 データ提出をいただくにあたりまして、電子カルテの導入状況さらにはオーダリングシステムの導入状況ということも重要なポイントになってこようかと思っておりまして、そちらにつきましては入院の調査から用いたデータをお示ししているところでございます。
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18_【入-1】入院分科会資料_20190919

 昨年の9月時点、これらの導入状況というところを見ているところでございまして、赤で囲んでいるところが全体としての提出を求めていないというところでございます。

 各入院料ごとに、その割合に差が見られるというところでございますし、四角で囲んでおりますように現行の加算の算定状況につきましては、地域一般入院料のところでは対象が約6万床あるところでございますが、対象となるところは少ないということで、

 さらには障害の入院基本料や特殊疾患の入院料につきましても、全体の中で一部しかデータ提出加算が算定されていないというところで、電カルの導入状況やオーダリングシステムの導入状況というものも重要な要素かと考えておるところでございます。

 ここまでをまとめましたのが19ページになっておりまして、現状と課題等々は今、ご説明したとおりでございます。
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19_【入-1】入院分科会資料_20190919

 論点として、2つ挙げさせていただいております。

 回復期リハビリテーション病棟5、6と療養病棟入院基本料の200床未満について、データに基づくアウトカム評価を推進する観点から、データ提出を要件とする対象の範囲についてどのように考えるか。

 2つ目としまして、

 現在対象となっていない地域一般入院基本料等について、電子カルテの導入状況等を踏まえ、データ提出の取扱いについてどのように考えるか。

 という2つの論点を挙げさせていただいております。

説明2 ── データ提出加算(後半):提出するデータの入力項目(案)

 続きまして、提出項目の概要でございます。今、全体の提出状況のご説明をしたところでございますが、20ページ以降、実際の項目の中身について、少しご検討をいただきたいと思って資料をご用意しております。

 まず20枚目に、現在提出いただいている項目の主なものをお付けしています。
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20_【入-1】入院分科会資料_20190919

 一番左の列でございますが、こちらにつきましては全ての患者さんで提出いただいておりまして、性別、入退院の年月日に始まりまして、入退院経路、身長・体重、高齢者の情報の自立度、ADLの入棟時、退棟時等々につきましては、全ての患者さんで今、項目を提出いただいております。

 真ん中の項目につきましては、急性期の病棟とか特定疾患にのみ必須の項目とさせていただいておりまして、がん、TNM の分類ですとか、肺炎の重症度等々につきましては、該当する方、もしくは該当する病棟のみというふうになっております。

 一番右につきましては、回復期もしくは慢性期のみで必須とさせていただいておりまして、療養におきましては要介護度、要介護情報、さらには回リハにおきましてはFIM、精神におきましてはGAFの尺度等が必須の項目となっており、全体で取っている項目と、特定の病棟と患者から取っている項目と、一部差を設けているところでございます。

 実際の項目の中身を21ページに挙げているところでございます。
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21_【入-1】入院分科会資料_20190919

 ここには、要介護情報を付けているところで、主に栄養の摂取状況等の情報を、今ご提出いただいているところでございますが、見ていただきますと分かりますように、例えば「低栄養の有無」に関しましては、「有」か「無」の提出をいただいているところでございます。

 他方で、ご協力いただいています入院医療の調査の患者票におきましては下の囲みでございますが、「栄養摂取の状況」さらには「嚥下調整食の必要性」さらには併用しているもの等々につきまして、上と比べますと少し詳細な情報を頂いているというところでございます。

 こういったものを今、項目のお話と、対象としている病棟の話がございまして、22ページ、23ページ以降にありますように、
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22_【入-1】入院分科会資料_20190919
23_【入-1】入院分科会資料_20190919

 一部の病棟だけではなくて、全部の病棟を対象としたり、項目を少し子細に提供いただくことによりまして、栄養摂取の状況を急性期から回復期さらには障害等も含めまして一覧性を持って比較することができることもありますし、

 23ページに行きますと、要介護度の状況におきましても、やはり療養、回復のみならず急性期も合わせて見ることによって全体としてどういう患者さんの割合でいるのか、

 さらに24枚目でございますが、
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24_【入-1】入院分科会資料_20190919

 日常生活の自立度につきましても、急性期における患者さんの状態像と、それ以外の病棟の状態像というものを網羅的に比較して今後の検討に生かせるのではないかなというようなことを考えているところでございまして、この提出をどこまで求めるのかというところにつきましても、ご議論いただきたいと思っているところでございます。

 それをまとめましたのが25ページになっております。
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25_【入-1】入院分科会資料_20190919

 まず、「入力を必須とする項目について」ということで、現在、全ての患者さんについてはADLスコアを入力いただいているところでございますが、FIMにつきましては回リハのみとなっております。

 要介護度や要介護情報につきましては療養のみとなっているので、こういった必須の項目をどう考えるか、というところで、

 急性期の病棟においても実際に早期からリハビリが実施されていることや、入退院支援や高齢化の観点というものを踏まえますと、入院医療の適切な評価のためにデータ入力をどこまで必須として広げていくのかというようなことについてどのような考え方があるか、というところを1つ挙げさせていただいております。

 下になりますが、「入力項目の追加や内容の見直し」。

 データに基づくアウトカム評価の推進の観点から、より適切な評価に資する入力項目の追加や内容の見直しについてどう考えるのかという論点を挙げさせていただいております。

 ただ、追加にあたっては、入力にあたって新たに把握することの負担、また収集するデータの正確性ということも重要であろうと考えておりまして、このデータ提出加算以外で既に把握されている項目や、入力を求める対象となる病棟や患者をどうするかということも含めて検討する必要があるのではないか、ということで本日、さまざまなご意見を頂ければというふうに思っております。

説明3 ── 提出データ評価加算

26_【入-1】入院分科会資料_20190919

 次、26枚目から、30年に創設いただきました提出データ評価加算のほうのご説明をいたします。

 27枚目をご覧ください。
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27_【入-1】入院分科会資料_20190919

 提出データ評価加算につきましては、平成30年度の診療報酬改定におきまして新たに創設いただいたものでございます。作成するデータの質を評価するということを目的といたしまして、未コード化傷病名、いわゆるコード化されていない病名の割合を10%未満にすることを目的としまして、その要件を満たしている医療機関に対しまして20点の評価を行なっているということをしているところでございます。

 28枚目を見ていただきますと、算定状況でございますが、
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28_【入-1】入院分科会資料_20190919

 下の円グラフを見ていただくとわかるように、提出データ評価加算を算定する病院は2,200でありまして、分母となりますデータ提出加算2を算定する病院の9割以上が既にこの加算を算定しているという状況でございます。

 実際に、この加算を設定したことによりまして、未コード化の傷病名の頻度がどのように変化したかということをお付けしているのが29枚目になっております。
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29_【入-1】入院分科会資料_20190919

 まず全体の割合で見ますと、改定の前におきましてこの割合が5.0%だったものが、平成30年の時点におきまして4%。全体で見ると1%減少したという状況でございます。

 各割合の頻度で見たものが下のグラフになっておりまして、「10%以上」の所も大きく減っておりますし、「0%」を見ていただきますと約3倍ぐらい増えている。「1%」も増えているということで、全体の山といたしまして0から1(%)の所に集積してきているという状況になります。

 これを少し細かく見ていきますと、次の30枚目になりますが、
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30_【入-1】入院分科会資料_20190919

 こちらは最初、ご説明します。提出データの中の「様式1」の中で、どのぐらいの未コード化傷病名が発生しているかというものを見ているところでございまして、こちらにつきましては、ほとんど「1%未満」という所に集積しているという状況でございます。

 さらには、ということで31枚目の外来のEFファイルにおきましてもほぼ同様の傾向でございまして、「1%未満」もしくは「2%未満」という所に多くの医療機関が集積しているというところでございまして、
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31_【入-1】入院分科会資料_20190919

 要件が現行1割、10%となっているところでございますが、各医療機関の状況を見ますと、その水準もしくは目的等々を考えて、どういうことが考えられるかということを論点として挙げさせていただいております。
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32_【入-1】入院分科会資料_20190919

 今までのご説明をまとめますと32ページになっておりまして、現状と課題といたしまして、未コード化傷病名の割合が全体として5%から4%に減少した一方で、提出いただいている割合を見ていきますと、ほぼ全ての医療機関におきまして1割未満という基準は満たしているということ。

 あと、外来のコードは落ち着いているということがありますが、「様式1」と比較すると、一部高い所とか見られますけれども、ほぼ全ての病院において現行の基準を満たしているというところがございます。

 論点といたしまして、未コード化傷病名の割合の現状を踏まえまして、さらにこの未コード化傷病名を減らすのかという観点から、どのような対応が考えられるかということを論点として挙げさせていただいております。

 (「入ー1」の1~3のうち)1つ目につきましては、以上でございます。

質疑 ── 支払側の意見陳述①

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。それでは、この議題につきまして、ご質問、ご意見等があれば承りたいと思います。松本委員、どうぞ。
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〇松本義幸委員(健康保険組合連合会参与)
 ありがとうございます。健保連の松本です。スライド19(データ提出を要件とする対象案)の論点の1つ目の丸ですけれども。
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19_【入-1】入院分科会資料_20190919

 スライド13、スライド16にありますように、データ提出が必須の療養病棟を有する病院数が約2割、実際の病床は約3割ということで、その総数のほうで全体を評価しているというところがありますので、やはりこれはできるだけ多くの数でもってデータを取って評価したほうがいいと思いますので。

 それから、スライド17にありますように、今後、データ提出の病床を拡大するとしましても、かなり拡大できるということもございますので、
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17_【入-1】入院分科会資料_20190919

 やはり、さはさりながら、基本となります情報化はどうかと言いますと、電子カルテの所が療養病棟等において電子カルテとかオーダリングの導入があまり進んでいないという状況が考えられます。

 しかしながら、やはりできるだけデータを取って、少数で全体を評価するのではなくて、できるだけ多くの数で評価したほうがいいということでありますので、加算の前提となります体制整備の状況を踏まえながら、データ提出の加算の要件とする範囲を拡大する方向で検討してはどうかという具合に考えます。

 それとこれはちょっと、診療をやっている先生方にお伺いしたいんですけれども、スライドの18の所で、電子カルテで地域一般入院料を算定している医療機関226ってありますけど、この導入が3割ぐらいって低いんですけど、これはどんな感じの理由なのかっていうことを、もしお分かりであればちょっとお教え願えればと思います。
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18_【入-1】入院分科会資料_20190919
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 後段はご質問ということですが、どなたか。はい、神野委員どうぞ。
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〇神野正博委員(全日本病院協会副会長)
 今のご質問も含めての話をしますけれども、9ページの所に、今データ提出を加算している、これ以下は全部病床数で話をしてますけど、これは病院数なので病床数はそれなりに増えてきているんだけれども、病院数で今やってるのは52.9%ということ。
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09_【入-1】入院分科会資料_20190919

 ということはどういうことかって言うと、残りの3,900に関しては非常に小さな、病床が少ない病院であると。いわゆる地域に密着している病院っていうのはこの3,900のほうに入っているということになるのかなというふうに思われます。

 今、情報化のお話もありました。もちろん情報化には非常にお金がかかるわけでして、そこのところが非常に小さな病院さんで、この情報化が進んでいないという、おそらく実態だというふうに思われます。

 ただ、これらの病院も今、手書きでレセプトを書いてらっしゃる病院はないはずですので、いわゆるレセコン的なコンピューターシステムは入っておりますので、レセプトデータを別にオーダリングとか電子カルテではなくて入力するようなシステム、これはちょっとそういうデータがあるのかどうか分からないけれど、ある意味違いないし、レセプトは電子化して出している、出せる可能性のある病院はもっと、もうちょっと多いんじゃないかなというふうに思います。

 ちょっと意見ですけれども、今おっしゃったようにデータ提出加算を増やす、拡大することは自分たちの病院のベンチマークと言うか、という意味からしても私は賛成いたします。

 ただ、繰り返し申しますけれども、非常に小さな地域密着、下駄履きでちょっと行くような病院さんが今ここに残っているということですので、そこには診療情報管理士さん等々もいないような病院さんである、ということですので、そこに対して基本的には相当、これはどこでやるのかあれですけれども、教育というか、データ提出するための教育とか研修体制をきちんと敷かないと いけないんじゃないかなというふうに思われます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 松本委員、よろしいですか。はい。じゃあ、池端委員どうぞ。
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〇池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長)
 今の点について、私も神野委員とほぼ同じ考えで、松本委員がおっしゃったのはおそらく13対1、15対1で、10対1まで上げられないけれども、地域で急性期をある程度やらなければいけない50床未満の病院が非常に多いのではないかと想像します。

 このデータ提出加算が付いている、この加算なんですけれども、これは1の場合には、退院の患者あたりに150点とか200点ということなので、そういう病院、あるいは療養病床もそうなんですけれども、非常に月の退院数は少ないので、この加算で、じゃあ診療情報管理士を配置できるか、いわゆるレセコンじゃなくて電子カルテを入れられるかと言うと、なかなかこう桁違いに加算のインセンティブではとてもそこはできないところがあるのです。

 じゃあ、それをどう増やせばいいかっていうのは非常に難しいとは思うんですが、そういう実態もあるということをちょっとご理解いただきたいと思う。

 ただ、全体的には療養病床の全体を、やはり私は最終的にはデータ提出をしていかなきゃいけない方向については協会共々、理事会にも諮って賛成するということで、今日、正式に表明したいと思います。

 ただし、その退院スケジュールを少し猶予を見ていただきたいなという気はしていますので、それは次の(令和)2年度じゃなくて、4年ぐらいのスパンを見なきゃいけないかもしれない可能性はある。50床未満も入れるとね。50床までだったらなんとかいけるかもしれないけれど、50床未満全部ということになると、それぐらいのスパンで、逆にもう最初っから謳っていて、「4年後には必ずなりますよ」ということを謳っていくには、少し長いスパンのスケジュールも考えていただけると、本当に、小病院にとってはいいかなと思っています。

 ここまでは意見なんですけれども、1つ確認したいんですけれども、14ページの下のほうですね。
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14_【入-1】入院分科会資料_20190919

 200床以上があるけれども、データ提出加算が義務化されていない病床を合わせて200床以上の場合は、「令和2年3月31日までの経過措置の対象とした」ということですけど、この令和2年の4月1日以降、これはもう義務化されるということでよろしい? それとも、とりあえずこの期間だけは こうしていく、その次に関してはまた別に考えるということなんでしょうか?
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 事務局、お願いします。
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〇厚労省保険局医療課・木下栄作課長補佐
 事務局でございます。14ページの経過措置の取扱いについては、中医協の総会のほうで今後、議論したいというふうに思っております。
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〇池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長)
 現時点では決まっていないということでよろしいですか?
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〇厚労省保険局医療課・木下栄作課長補佐
 14ページの取り扱いの現行としては来年の3月で切れるということだけは決まっているところで、それ以降は総会で議論しなければ、そこで終わってしまうということになりますが、今後、総会で議論させていただきたいというふうに思っております。
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〇池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長)
 ここが入った経緯というのは精神科病床、これが非常に負担が大きいということが確か挙がっていたと思うので、その辺も少し丁寧に団体の(意見も)お聴きになっていただいて、全体としてやっぱり提出する方向に対しては、われわれ協会としても賛成したいということを申し上げます。よろしくお願いします。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、石川委員どうぞ。
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〇石川広己委員(日本医師会常任理事)
 18ページ目の所ですけれども、電子カルテ、オーダリング。
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18_【入-1】入院分科会資料_20190919

 これは厚生労働省の統計でも出ていますけれども、病床の大きい病院であればあるほど電子カルテオーダリングの導入率は高いと。まあ、これは常識ですね。

 やはり、コストが非常にかかるので、今の現状ではですね、本当にこれは100%ですね、電子カルテ、オーダリングを病院にあまねくやるっていうことは難しいので、データ提出加算をですね、全てやるっていうのは今の段階ではですね、本当に難度が高いと思っています。

 ただですね、診療情報は電子カルテ、オーダリングはですね、新しく新規開業される診療所のほうはですね、ほとんどが電子カルテの導入をしております。

 これは私たちの、ちょっと、調査でですね、そういう時代はいずれ来るんだとは思うんですけれども、いずれにしてもこの加算の低さではですね、ここのところの、いわゆる電子カルテ、オーダリングを充実させるだけのインセンティブにはなっていないというのが一番、これはずっとこのままだろうなと、しばらく、思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。はい、松本委員。

質疑 ── 支払側の意見陳述②

 
〇松本義幸委員(健康保険組合連合会参与)
 ありがとうございます。健保連の松本です。

 データ提出項目の、あとはデータ提出評価の加算の見直しのことについてちょっと意見を述べさせていただきたいと思います。

 スライド23、24、ありますけど、
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23_【入-1】入院分科会資料_20190919
24_【入-1】入院分科会資料_20190919

 急性期病棟におきましても、要介護度とかあるいは高齢者の割合が非常に増えている、あるいは日常生活自立度の低い患者さんが一定数存在しているということも含めまして、より適切に評価をするという観点から、スライド25の、提出するデータの入力項目について書いてありますけれども、その3つ目の丸の所にありますけれども、あるいは要介護度等に関する情報を、データ入力を必須ということに検討してはいいのではないかというふうに思います。

 それとスライド32の論点ですけれども、
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32_【入-1】入院分科会資料_20190919

 提出データ評価加算の見直しについてでありますけれども、スライド30の「様式1」における未コード化傷病名の割合が1%未満と、これは要件となっているのは10%以上ということがありますので、ほとんどがクリアしているというところで、

 ただ、さはさりながら、このデータ提出の評価の意味するところ、データの質を担保するためにということを考えますと、この項目、基準ではもう役割は終わったと思いますけれども、実際の要件を考えてからデータの提出項目評価を行うようなことを考えたほうがいいのではないかという感じがいたします。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。では牧野委員、どうぞ。
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〇牧野憲一委員(旭川赤十字病院院長)
 牧野です。今のに関連するんですけれども、25ページ(提出するデータの入力項目案)の丸の上から2つ目と3つ目に関連する所になります。
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25_【入-1】入院分科会資料_20190919

 データの提出範囲に関して、要介護度等のデータに関しては既に急性期病院においても退院支援の中で要介護度は取っているんですね。ですから、これに関するデータは各病院はあると思いますんで、これに関しては出すことは賛成します。

 ただ、もう1つここで入ってるのは回復期リハビリテーション病棟で行なっているFIMに関してなんですね。FIMに関して急性期病院で取るというのはあまり妥当ではないのかなと思っています。

 と言いますのは、FIMで取るのにかなり手間がかかるのと、その「手間がかかる」というのは、実際に1人の患者さんのFIMを作るのに手間がかかるのに加えて、研修をしっかり受けなくちゃいけない。しかも、急性期病院のたくさんの看護師さん、リハスタッフが一度に受けて、そして同じような信頼性の高いFIMの情報を残せるかと言うと、非常に疑問があります。ですから、FIMに関しては急性期病院で行うということに関しては反対いたします。

 あともう1つ。データ提出加算の32ページ(提出データ評価加算の見直し案)の部分ですけども、
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32_【入-1】入院分科会資料_20190919

 データ提出が確かに10%という基準はもう完全にクリアしてきています。ただ、今、多いのは1%以下という所が多いということですけれども、確かに入院はかなり、だいたい9割5分くらいはその域に達しています。

 ところが、外来のほうは残念ながら、それほど高くはなっていない。これに関して高いレベルを求めたとしても、外来ですから、限られた時間の中である一定の診療しかしていない。そこでちゃんとしたコーディングができるだけの情報が取れない例もたくさんあるわけです。だから、ここにあんまり高いことを求めるのは決していいことではないというふうに思います。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、神野委員、どうぞ。
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〇神野正博委員(全日本病院協会副会長)
 同様の話であります。データ項目に関して、要介護度は、持っているか持っていませんかって、本当の話ですので、入れることには何ら反対する理由はないというふうに思いますが、FIMはちょっとハードルが高いという話。

 それからもう1つ。最後の話の未コードの話ですけれども、今こうやって、10%を下げるかどうか、みんな1%クリアしてるじゃないかという話と、

 一方で、またさっきの話ですけれども、これからデータ提出加算病院を増やそうという中で、そうするとこれから初めてデータ提出する人がどんどん入ってくる中で、やっぱりこの加算、これを付けておかないとDPCデータの質が悪くなってくるんじゃないかなっていうんで、またこれを、この最後の項目を見直すのはちょっと早すぎるんじゃないかなというふうな気がいたします。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。はい、池端委員、どうぞ。
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〇池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長)
 はい、私も牧野委員、神野委員とほぼ同じ意見ですが、 21ページのこの項目です。
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21_【入-1】入院分科会資料_20190919

 「要介護情報」の中に要介護度だけではなくて、今、栄養指標を入れようかどうかということだと思います。療養病床の立場、慢性期の立場からすると、この指標って非常に大事な指標で、しかも急性期から段階的に降りてくる時に、これがどうなっているかによってかなりいろんなことが違ってくるので、もしその手間がないということであれば、この項目も急性期から通して入れていただけると非常にありがたいかなと思っています。

 一方で、FIMに関しては、データの正確性等も考えると、とても今、入れるのは難しいと私も強く反対したいと思っています。

 それから加算の問題ですけれども、普通、こういう加算というのは、取っているのが9割以上を超したら、もう加算の役目は終わったと考えるべきだと思うんですけれども、

 (神野委員が)おっしゃるように、これからうちのような50床未満の病院も算定していくことになると、なかなかこのICコードに慣れていない病院が入ってくると、やっぱりここはそういう努力をしてもらうための加算として、やっぱり残しておいていただかないとモチベーションが上がってこないかなという気がするんで、

 もしあれだったら2段階にするとかね、そういう方法もあるかと思いますけれども、何らかの形でやっぱり残していただきたいなという気はしています。以上です。
.
〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。松本委員、どうぞ。

質疑 ── 支払側の意見陳述③

〇松本義幸委員(健康保険組合連合会参与)
 ありがとうございます。健保連の松本です。やはり、いろいろ情報を取るには、やっぱり現場の負担を増やすようなことはやめたほうがいいと思います。今でも現場は大変苦労されておりますので、ですからそういう意味ではFIMはやっぱり急性期の所っていうのはなかなか難しかろうという気がいたしますので、われわれは保険者としても強く要求することはありません。

 それと、先ほどの提出データ評価加算についてですけれども、10%というのは、ある意味ではかなり緩すぎたのかなと。ですから、廃止とは言いませんけれども、今の先生方のご意見を聴いていると、それをもう少し下げて現実的なところで線を引き直したほうがいいのではないかなという感じがいたします。

 そういうことによって、さらに、新たに入ってくる方々が現実的なところの目標値で、かつデータの質も担保できるということで、そういう点でお考えいただけたらと思います。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、池田委員、どうぞ。
.
〇池田俊也委員(国際医療福祉大医学部公衆衛生学教授)
 今のご指摘のことに賛成でありまして、データ提出加算まで残したほうがいいと思いますが、基準はやっぱり10%というのはちょっと高すぎる。

 実際、忙しい外来診療の中であるとか、あるいはコードのほうのですね、問題も若干あるのでゼロにはならないと思いますが、おそらくこの分布を見ると5%あたりが妥当なところではないかというように個人的には感じております。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 分かりました。では、井原委員どうぞ。
.
〇井原裕宣委員(社会保険診療報酬支払基金医科専門役)
 私も基本的には池田委員のご意見に賛成で、1つ大事なことはですね、未コード化傷病名の中でレセプトの場合と、それから「様式1」のデータの間に明らかに乖離があるんですね。レセプトはおそらく9月の10日までに提出ということで、さっき牧野委員がおっしゃったように時間的制約がある。

 様式になりますと、少し時間的余裕がありますから、こちらはきちんとコード化がしやすいと。これが多分、これの違いの原因の1つであるとは思うんですね。

 これから先、NDBをきちんと分析をしたりですね、それからやっぱり、レセプトのいわゆるビッグデータと今言われて、分析をしようという時に未コード化ですと、その傷病名はなかったことになります。記録に取り上げられませんので。10%くらいだったらとおっしゃるかもしれませんが、レセプトってご存知のように膨大な件数ですから、1割の病名が抜けているということは精度としては、件数的に言うと、かなりの件数になってしまう。

 やはりレセプトもそれなりに未コード化病名は減らしていかなければいけない。そういう点も考えますとやはり、もう少し電算コード、レセプトの記載要領にも、原則これでレセプトが作れるんだということも記載要領にあるわけでありますから、もう少しこう……、

 現場がお忙しいのは今、ご意見を伺ってよく分かったんですが、やはり修飾語コードとかその辺との組み合わせのところで入力する時にもしかしたら難しい点もあるのかもしれませんが、そこはぜひ早く慣れていただいてですね、様式もレセプトも共になるべく未コード化病名はなくして、正確なデータを作る。

 正確なデータを作らないと正確な分析ができない。そうしないと結局、こういう医療政策を行うときにも、精度の高いものができないというところに結びつくんだということを、ぜひ皆さん、ご理解いただいて、レセプト病名、未コード化病名はもう、ハードルをなるべく上げていっても私はよろしいのではないかというふうに思っております。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございます。
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〇神野正博委員(全日本病院協会副会長)
 何回も言って申し訳ないですけれども、提出データ評価加算の見直しに関しては繰り返しますけど、今やってらっしゃる方はちょっと厳しくしても皆さん対応できるだろう。

 そうすると、さっき池端委員が「2段階」というような話をされましたけど、これからやる人はどうするの? というところの配慮がやっぱり必要かなというふうに思います。

 これからやる人のところには診療情報管理士さんとかいないわけですよ、おそらく。そうすると、これからやる人たちをどうするのかっていうこと。それはもしかしたらデータ提出加算そのものの話も、入院期間が長い。そうすると、データ提出加算として頂けるものが少ないとするならば、例えば月単位とか、1入院じゃなく月単位とか、いろいろそこに配慮しないと、これからやる人たちのことをやっぱり配慮する必要があるということだけ、もう1回申し上げておきます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 ありがとうございました。ほか、よろしいでしょうか。 はい、山本委員どうぞ。
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〇山本修一委員(千葉大学医学部附属病院長)
 ちょっと、FIMの所に戻りますけれども、急性期、特に高度急性期側の所でも積極的に、もちろん病棟にリハスタッフを展開していますけれども、目的とするところはもう早期離床、早期退院でありますので、そもそもこのFIMで見ているところとは目的が違うということで、全くなじまないということは申し上げたいと思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。はい、よろしいでしょうか。それでは、ほかにご質問等もないようでしたら、本件に関わる質疑はこの辺にしたいと思います。

 続きまして、短期滞在手術等基本料につきまして議論を行いたいと思います。事務局のほうから資料の説明をお願いします。

 (後略)

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