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「入院医療等の調査・評価分科会」令和元年度第9回会合(2019年10月3日)【議事録】

20191003_中医協入院分科会

 入院医療に関する最終報告に向けて、厚生労働省は10月3日、中医協の診療報酬調査専門組織である「入院医療等の調査・評価分科会」(分科会長=尾形裕也・九州大学名誉教授)の令和元年度第9回会合を開き、特定集中治療室管理料等、療養病棟入院基本料、抗菌薬適正使用支援加算などに関する論点を示し、委員の意見を聴いた。厚労省は次回10月16日の会合で最終報告案を示す見通し。(新井裕充)
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 この日の会合は、午前10時から12時2分まで約2時間にわたり厚労省18階の会議室で開かれた。今回も開始前から長蛇の列ができた。通常、中医協などの開場は会議が始まる30分前だが、入院分科会はなぜか30分前に入場できず、今回も同様だった。
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20191003中医協入院分科会開催前

 1週間前に開かれた前回(9月26日)の会合では、2019年度の調査結果(速報)の概要が示された。資料は130ページで、①一般病棟入院基本料等、②特定集中治療室管理料等、③療養病棟入院基本料、④総合入院体制加算、⑤抗菌薬適正使用加算、⑥横断的事項──の6項目で整理されている。「論点」は示されなかった。

 今回は、前回の意見などを踏まえ、②~⑥に関する資料を示すとともに、このうち一部の項目について「論点」を挙げている。この議論に使用した資料は「入ー1」で、表紙を含めて109ページと今回もすごいボリュームである。

 ▼ 資料は厚労省ホームページ → https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658_00017.html

 資料「入ー1」の構成は、(1)特定集中治療室管理料等、(2)療養病棟入院基本料、(3)抗菌薬適正使用支援加算、(4)横断的事項、(5)その他の事項──の5項目。

 この中で重たいのが(4)で、「退院時共同指導料等」「認知症ケア加算」「せん妄予防の取組」「総合評価加算」「患者サポート体制充実加算」が入っている。ようやく(3)の質疑に入ったのが11時11分。ここで意見が続出してしまったのが想定外だったのか、座長が時間を気にしているような表情を浮かべた。この時間内で十分に審議するのはほぼ不可能と思われる。
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2019年10月3日の中医協入院分科会

 会議は10時にスタート。厚労省担当者の説明は10時43分まで。その後、(1)から(5)まで5つのパートに分けて質疑が行われた。前半はまだ委員のスイッチが入っていないのか、テンション低めで進行。一般傍聴席も居眠りモードだったが、(3)の質疑で神野正博委員(全日本病院協会副会長)が「世の中にセファゾリンがもうない。厚労省がちゃんと薬品業界に『セファゾリン作れ』って、あるいは『輸入しろ』とか言っていただかないと」などと発言し、盛り上がり始めた。この発言に、日本医師会委員の随行者が爆笑していた。

 (4)の「横断的事項」に入ったのが11時27分。ここから残りの30分は駆け足で進んだが、(5)の「地域包括ケア病棟・病室」で重要な議論があった。DPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟などを整理したスライド94、95を踏まえ、地域包括ケア病棟の機能などに関する「そもそも論」に発展。委員から「このような形で整理することに賛成」との声が相次いだ。

 次期改定に向けて地域包括ケア病棟の“見直し論”が決着したかに見えたが、厚労省の担当者が「これで整理したというものではない。整理する場は(中医協)総会だとご理解いただきたい。あくまで今回は現状をお示ししたところ」とブレーキをかけた。
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2019年10月3日の中医協・入院医療分科会

 一方、かつて中医協の下部組織における議論の花形であった「DPC制度の見直し」に向けた報告は、最後の10分間だけとなった。作業グループの班長を務める山本修一委員(千葉大学医学部附属病院長)が資料「入ー2」に沿って説明し、質疑での発言はなく閉会した。

 厚労省担当者の説明と質疑の模様は、以下のとおり。なお、今回示された「論点」は、P20(特定集中治療室管理料等)、P34(療養病棟入院基本料)、P42(抗菌薬適正使用支援加算)、P84(横断的事項)、P102(地域包括ケア病棟・病室)、P109(提出データの公開等)を参照。

20191003中医協・入院分科会

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 それでは、ただいまより令和元年度第9回診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」を開催をいたします。はじめに委員の出欠状況でございますが、本日は奥(裕美)委員(聖路加国際大学看護学研究科准教授)が欠席をされております。

 それでは、本日の議題の「特定集中治療室管理料等」から「その他の事項」までにつきまして、議論を行いたいと思います。まず事務局より一括して資料の説明をお願いいたします。

【説明】1.特定集中治療室管理料等

〇厚労省保険局医療課・木下栄作課長補佐
 事務局でございます。お手元の資料「入-1」をご用意ください。本日、議題としてご用意しておりますのが、大きく5つございまして、特定集中治療室管理料から始まりまして、療養病棟、抗菌薬の使用加算、横断的事項、その他──という5つの項目に分けてご用意しております。
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 まず、3ページから特定集中治療室管理料等の状況についてご説明してまいります。
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 4ページに、救命救急入院料等の主な施設基準をお付けしておりますので、適宜ご参照いただければと思います。
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 また次の5ページにおきましては、特定集中治療室用とハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度等の資料をお付けしているところでございます。
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 6ページを見ていただけますと、平成30年度の診療報酬改定におきまして、一部要件を見直しております。
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 具体的に申しますと、生理学的スコアの測定を要件化しておりまして、算定する患者さんにつきましては入退室時に生理学的スコア、以降「SOFAスコア」と呼ばせていただきます。DPCデータの報告の対象とさせていただいております。スコアにつきましては、そちらにある内容をご参照いただければと思います。

 簡単にこのスコアについてご説明しますと7ページでございますが、ICUにおきます生理学的指標に基づく重症度スコアの例としてSOFAスコアを挙げさせていただいておりまして、こちらつきましては6つの臓器の機能不全の状態を0点から4点までの5段階で点数化して評価を行っているものでございます。
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 それにグラフをお付けしていますとおり、24時間ごとに評価したスコアの期間中の最大値を合計して得られるTMSが患者の生命予後と一定の相関があるというエビデンスが得られていることを基に、こういったものの入力というものを要件化したところでございます。

 8ページをお開きください。このスコアの入力状況について、今回の調査の中でお尋ねしてるとこでございます。
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 まず、「いつから入力してましたか」ということでございますが、管理料の1と2につきましては、入力した時期は約3割から4割につきましても、改定の前から入力していたという結果でございました。

 また、その入力を行う職種に関しましては約7割が医師の方が入力しているというところでございました。また、集中治療の3と4の7割から8割につきましてもスコアとの回答を得られているところでございます。

 続きまして9ページでございますが、その入力いただいてますスコアの点数がどういうふうになってるかというところを入室時と退室時で分けて集計してるとこでございます。
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 前回の入退院時のスコアを見ますと、特定集中治療の管理料3が、見ていただきますと、入室時でスコアが0点という方が、特定集中の3で見ますと20.8%と、ほかの入院料よりも高くなっているというとこでございますし、退室時を見ていただきましても、スコアの0点もしくは1点から5点というゾーンが特定集中の3については高くなっているという結果が得られてるとこでございます。

 次に、スコア別の患者さんの割合を見てるとこでございますが、それぞれの1から4につきまして、左上が0点、次は右に行きまして1点から5点、以降、6点から10点、11点以上という4つに分けております。

 それにつきましては、一部につきましては、その入室時のスコアが0点の患者が占める割合が高いというようなケースも見られたという結果が得られてるとこでございます。
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 ここまでが30年度からスコアを集めたSOFAスコアの集計の結果でございます。

 続きまして11ページからでございますが、専門性の高い看護師の配置状況についてスライドを少し追加しております。
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 こちらにつきましては前回の本分科会におきましてもご議論いただいた内容でございまして、12ページから数枚、前回と同じスライドを付けてるとこでございます。

 まず配置状況でありますとか、その配置の人数。
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 14枚目まで行っていただきますと、1人当たりの配置時間数、こちらにつきましては「延べ時間数を配置人数で割った時間数」を14枚目までお付けしているとこでございます。
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 これらの資料につきまして、前回いろいろなご意見を頂いたところでございます。今回、追加したのが15枚目でございまして、こちらにつきましては、人数で割合返す前の延べの時間数というものをお付けしております。
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 14枚目と15枚目を比べていただきますと、実際、複数名の場合は複数の時間配置しているというカウントで見てるところでございまして、要件となってます特定集中の1もしくは2の時間を見ていただきますと、14枚目では40時間弱だったところでございますが、今回60時間ぐらいになっているというところで、複数名、配置いただいてることによって延べ時間数が少し伸びているという結果が得られているとこでございます。
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 続きまして16枚目も、前回頂いたご指摘を踏まえてスライドを少し追加してるところでございます。

 特定集中治療室管理料の30年改定で、早期のリハというのの加算を策定いただいたとこでございますが、まずその算定状況等は前回ご報告したところでございます。
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 18枚目を見ていただいた時に、こちらで頂いたご指摘ですけども、早期の、この加算を届け出ない理由で、「PT・OTの確保ができない」という方が多かったというところで、こちらの理由がそれぞれ、場合によってはその開設主体ごとによって人員の確保の状況に違いがあるのではないかという宿題、ご指摘を頂いたところでございます。
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 それを受けまして19ページでございますが、開設者別にその状況等を見たところでございます。
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 まずは左半分でございますが、まず届出状況を開設者別に見たところでございます。上から「国立」「公立」「公的」、次に「社会保険関係」「医療法人」「その他の法人」というとこでございます。

 まず、「その他の法人」に、多くは社会医療法人が入っているというふうに思っているとこでございまして、届出状況を見ますと、医療法人が相対的に低くなっているというところで、「国立」「公立」「公的」がやや高くなっているという結果が得られております。

 それぞれの届け出ない理由を右に集計しているとこでございますが、医師の確保ということに関しましては「国立」ではそんなに高くないと。「公立」「公的」もしくは「その他」におきましては4割程度、それが理由に挙がっているというとこでございます。
 また、専任の看護師につきましても、「確保が困難」という回答を頂いているのが「その他」の集団が一番多くなっているというとこでございます。

 PT・OTに関して言いますと、次の3つ目になりますが、開設主体ごとの差はあまり大きくないのかなという傾向が見て取れるとこでございます。

 前回のご指摘を踏まえた集計をしたところ、こういう結果が得られたという状況になっております。

 ここまでをまとめましたのが20枚目でございまして、現状と課題につきましては今ご説明した内容をまとめております。論点の所に2つ付けておりまして、
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 SOFAスコアについて、重症度、医療・看護必要度の該当項目の状況等との比較も含め、引き続き分析をしてはどうか。

 2つ目といたしまして、専門性の高い看護師の配置状況を踏まえ、現行の施設基準の要件をどのように考えるか。

 というのを論点として挙げさせていただいております。

【説明】2.療養病棟入院基本料

 続きまして、21枚目から療養病棟入院基本料の追加の集計等のご報告になります。まずは22枚目ですが、スライドの真ん中の円グラフの凡例が少し漏れておりましたので、委員の先生方には机上に差し替えという形で追加で1枚配布させていただいております。

 (中略、ホームページ上の資料では既に修正済み)

 まず、円グラフをそれぞれご説明してまいります。まず、一番左をご覧ください。今回調査した対象約2万人の患者さんのうち、膀胱留置カテーテルの留置状況を見てるとこでございますが、約4分の1、24%の方が現在留置中という状況でございました。
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 調査時点で留置中の患者につきまして、どのくらいの期間留置されているかというのを真ん中の円グラフで集計しているとこでございますが、74.1%、約4分の3の患者さんが3カ月以上留置されていたという結果が得られております。

 また、抜去後の患者さんについて、その期間どのぐらい留置してたかというのを見てるとこでございますが、割合としてみますと紫の「3か月以上」は多い所でございますが、逆の見方をしますと「3か月以上」の方であっても抜去が行われているということが分かったという状況でございます。

 23ページから、その各医療機関、各病棟ごとの膀胱留置カテーテルの患者さんが占める割合を病棟数で集計したものでございます。
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 一番多い所のピークがあるのは「10%以上20%未満」という所に病院が集中しているところでございますが、一部の病棟におきましては、その留置されている患者さんの割合が50%以上という所も一定数認められるというところでございました。

 次の24枚目でございますが、この膀胱留置カテーテルの留置期間を短縮するための取組ということについてお尋ねしたところでございますが、「日々のケアの中で評価を行っている」でありますとか、「カンファレンス等で検討を行っている」というところが一定数、認められるとこでございますが、下から2つ目、「特に取組は行っていない」という所も約16%程度あったという結果が得られているとこでございます。
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 次の25枚目でございますが、24枚目のご回答で「(膀胱留置カテーテルの留置期間を短縮するための)取組を何かしら行っている」というグループと「行っていない」という2つのグループに分けまして、抜去の状況について集計したものでございます。
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 結果だけを見ますと、「抜去後」という方の割合が取組を行っている側では6.1%、行っていない側では2.1%というところに差があったというところでございますが、これを有意的な差と見るかどうかどこまではちょっと分析ができてないとこでございますが、数値として開きがあったという結果が得られているとこでございます。

 続きまして26枚目というとこでございまして、排尿の自立指導料というものを、こういった取組を推し進めるために平成28年に「排尿自立指導料」ということで200点の点数が創設されているとこでございます。届出状況、算定状況につきましては、下にお付けしているとおりでございます。
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 これらにつきまして27枚目でございますが、この届出の有無におきまして、先ほどと同じように膀胱留置カテーテルの留置状況もしくは抜去の状況というものを比較した円グラフをお付けしているとこでございます。
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 こちらで見ますと、先ほどと同じように「抜去後」の割合が6.3%、5.2%ということで、1ポイントだけ差があるという結果が得られているとこでございます。

 次の28枚目に進んでいただきますと、先ほどの23枚目と比較しながら少し見ていただければと思うんですけども、
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 この算定している病棟に占める各カテーテル、膀胱留置カテーテルの留置している数の割合の分布というものを取っております。先ほどの23枚目と比較しますと、ピーク自体は2割から3割に来ているところでございますが、極端に割合が高いというゾーンにカウントされている病棟がないというところで、多少、こちらの算定されている所では全体的に見ると膀胱留置が、改善の取組が促されているような傾向が見られるかなというふうに思っているところでございます。

 29枚目に進んでいただきまして、こちらはその算定していない理由を集計しているところでございます。「A票」は急性期の票になりますので「B票」を見ていただければと思いますが、
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 「B票」のほうで、理由で一番高い所を見ますと、「経験を有する医師の確保が困難」というのが一番の理由になってまして、続きまして「算定対象となる患者がいない」、もしくは「専任の看護師の確保が困難」というのが3つ高い理由となって挙げられているところでございます。

 続きまして30ページ目からでございますが、療養病棟の関係の最後のシリーズでございますが、「質の高い療養生活のための取組について」というお尋ねをしているとこでございます。
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 こういった取組をやってるか、やってないかというところをまずお尋ねしたところが31枚目でございますが、約3分の2で、こういった何らかの取組を自主的に促してやっていただいているというとこでございます。
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 その取組の中で内訳を聞いているとこでございますが、一番多かったのは「周囲とのコミュニケーションを促す活動」でありますとか、「手足を動かす活動」といったものが複数回答として高い割合で得られてるとこでございます。

 「これらの取組をどなたがやってますか」というところを尋ねしているのが次の32枚目でございますが、
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 複数回答となっておりますが、一番多かったのが「看護職員」が91%、続きまして「看護補助者」の方が86.4%という形で、高い割合を示しているところでございます。

 また、その頻度をお尋ねしているのが次の右の円グラフでございますが、「週4回以上」というところが全体の4分の1、それ意外の所も「週1回以上」ということで3分の2ぐらいを占めているということで、患者さんの療養生活の質を高めるための取組が相当程度の頻度でやられているというところが見て取れるとこでございます。

 「そういった取組をやったところで何が得られましたか」ということで、効果をお尋ねしてるのが33枚目でございますが、
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 やはり「身体機能の維持」が一番多く挙がっておりまして、続きまして「職員との関係性の構築」、3番目としまして「認知症症状の軽減」、さらには「不眠の軽減」といったような効果が得られているというような結果が得られたとこでございます。

 34枚目に、これまでのご説明した現状と課題を受けまして、論点2つ挙げさせていただいております。
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 療養病棟におけます膀胱留置カテーテルの留置状況について、留置期間を短縮するための取組や排尿自立指導料の算定状況を踏まえ、どのように考えるか。

 2つ目といたしまして、質の高い療養生活のための取組について、実施状況やもたらされている効果を踏まえ、どのように考えるか、という2つを論点として挙げさせていただいております。

【説明】3.抗菌薬適正使用支援加算

 続きまして、3つ目のテーマでございます。抗菌薬の適正使用支援加算の算定状況等についてご説明してまいります。36枚目、37枚目は点数の概要等をお付けしているところですので適宜ご参照いただければと思います。
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 38枚目までお進みください。まず算定状況でございます。こちら、「A票」でお尋ねしておりまして、一般病棟入院基本料を届けている医療機関におきましては約5割ぐらいが今現在、届出をいただいているというとこでございます。
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 入院料別に分けましたのが右になっておりまして、こちらを見ていただきますと、急性期の一般病棟におきましては約7割、下から2つ目でございますが、特定機能病院におきましては94.2%ということで、1病院を除いてですかね、1病院か2病院を除いても、こちらのほうは届け出をいただいているという状況が見て取れるとこでございます。

 続きまして39枚目でございますが、これらのどういう役割をやってますかというところに対しましては、大変多くの施設におきまして、「相談の有無によらず必要な助言等を行っている」という状況でございました。
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 他方で、「どういった薬剤の使用状況を把握していますか」とお尋ねしたところ、一番上のカルバペネム系と、下から3つめの抗MRSA薬につきましては90(%)台後半がほとんど、おおむね把握されていたという結果が得られてる一方で、それらの薬剤につきましては少しバラツキがあるのかなという結果が得られているとこでございます。

 さらには40枚目で届けている医療機関の体制についてもお尋ねしているとこでございます。
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 まず、「全ての診療科が受ける体制が整っているか」ということに関しましては、ほぼ多くの病院におけまして「体制あり」。また、「院内の検査体制」、「アンチバイオグラムの有無」等につきましても、ほぼ9割前後でやられているとこでございますが、「副作用に対するASTが把握する体制」につきましては半分程度というとこで、ここにつきましては少し差があるのかなというふうに見て取れるとこでございます。

 41枚目でございますが、カンファレンス、院内講習等の頻度をお尋ねしているとこでございます。
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 まず順に、カンファレンスの頻度を見ていきますと「週1回程度」という所が7割程度。真ん中の院内講習会につきましては「半年に1回」いう所が8割程度というふうになっております。

 他方で、一番右の「周辺地域の医療機関からの相談に応じた実績」というものを3カ月でお尋ねしているとこでございますが、「実績なし」、これは相談を受ける側でございますので、「相談がなかった」という結果が5割程度ということでございまして、

 この「周辺からの相談」というものが要件になっているとこではございますが、まあこの辺り、少し課題かなというふうに思ってるとこでございます。

 42枚目が論点でございますが、これらの届出状況や実績を踏まえまして、適正使用に係る取組をさらに進める観点から要件についてどう考えるかという論点を挙げさせていただいております。
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【説明】4.横断的事項

 続きまして43枚目から「横断的事項」ということで、少し、わらわらとしたような項目が続きますが、説明を続けさせていただきたいと思います。

 まず44枚目に、前回お付けした資料でございますが、退院時共同指導の2、退院前訪問指導、退院後の訪問指導──の3つの項目につきまして、算定状況というものを入院基本料別に並べているとこでございます。これは前回と同じ資料をお付けしているとこでございます。
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 このうちの退院指導の2につきましては45枚目でお付けしているとこでございます。単月の算定回数等々をまずデータとしてお付けしてるとこでございます。
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 これにつきまして、30年の改定の際に医師および看護職員以外の医療従事者が共同する場合も評価対象とするように見直しを行っておりまして、後ほど、どういう職種の方と共同でやってるかというところを見てるとこでございます。
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 まず47枚目でございますが、この退院時の共同指導、もしくは多機関の共同指導というところの算定状況でございます。
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 後ほどのご説明中で「なんで取れてないんですか」ということもご説明していきますが、「対象の方がいない」もしくは「業務の多忙によってできない」ということもありまして、頻度としましては3月で3名程度というとこでございます。

 多機関のほうにつきましては3月で1.8人程度ということで、算定状況が低調なこともありますが、各医療機関でもこのぐらいの頻度という結果が得られているとこでございます。

 多くの所で、帯グラフを見ていただきますと、「1~5件未満」という所が一番(多い)ゾーンとなっているというとこでございます。

 またビデオ機能、「ビデオ通話を用いた」ということにつきまして、昨年につきましては報告が0件だったとこでございますが、今回は1件だけ、そういった、「用いた共同をやりましたよ」という報告があったというところでございます。

 48枚目で、ビデオ通話を用いた共同指導が行なってない理由もお尋ねしているとこでございますが、「環境がない」もしくは「ビデを用いた共同指導を行う必要性がない」という所が6割ぐらいの理由で挙がってきているというところでございます。あと、「要件に合致しない」という回答も相当程度あるところでございます。
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 49ページ以降、職種と共同指導にかかる時間というものをそれぞれの点数でグラフをお付けしているとこでございます。続けて見ていくと少し差が出てくるかなと思うとこでございますが、
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 まず、この共同指導を行った職種を見ていただきますと、一番多いのが「看護職員」、次に「医師」、3番目として「社会福祉士」という方が出てきておりまして、これらの方が多いというとこでございます。

 時間、「それぞれどのくらい手間がかかってますか」ということに関しましては「看護職員」がほかの職種に比べて要する時間が多かったというものが、まず1つ目はこの退院共同指導について見られるとこでございます。

 50枚目は理由。算定していない理由に関しましては「対象者がいない」というのが一番多くなっているとこでございます。
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 51枚目から、今度は退院後の訪問指導……、退院後と退院前後ですね、付けておりまして、まず52枚目で退院前の指導料の算定状況をお付けしているとこでございます。
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 次の53枚目につきましては先ほどの49枚目と少し比較しながら見ていただくと少し差が見れるかなというふうに思っておりまして、
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 退院前の訪問した職種が先ほど比べますと「理学療法士等」となってますが、こちらの理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の割合が先ほどのストライドと比べると高くなっていて、「医師」が下がってきているというところで、やはり退院前の指導をする際にはどういう職種のほうが関わるかという傾向が大きく違っているのかなというとこが見て取れるとこでございます。

 また、1回にかかる訪問時間に関しましては「60分以上」ということで長めの時間の、こういった指導をやっているということが退院前については見て取れるとこでございます。

 54枚目の「(退院前訪問指導料を算定していない)理由」に関しましては、先ほどの「対象者がいない」ところと加えまして、「指導を行う職員が指導時間を確保できない」という所も相当程度の割合で挙がってきているというところでございます。
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 さらには55枚目で、退院後の訪問指導に関しましては、また先ほどの所の職種と多少比較していただきますと、
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 退院後の訪問指導に関しましては、ほぼ「看護師」で、そういった訪問がされているというところと、それに要する時間を見てるのが右でございますが、1回にかかる訪問時間「60分以上」ということで非常に長い時間が、手間がかかっているという結果が得られているとこでございます。
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 それの裏表になろうかと思いますが、57枚目に関しましては、やはりその指導する時間が確保できないというところが理由として高くなっているという結果が得られているところでございます。
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 続きまして58枚目から認知症ケア加算の対応状況についてでございます。
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 59、60、61まではこれまでの既存のスライドですので、少し説明を割愛させていただきまして。
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 61枚目で、前回お付けしている資料でございますが、届け出ていない理由を複数回答で出していただいたのが61枚目でございますが、
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 それを最も該当するものという形でもう1回集計をし直したのが62枚目でございまして、この2つを比較していただきますと、やはり一番の理由として挙げられているのが「精神科又は神経内科の経験を5年以上有する専任の常勤医師」を確保というものができないということが非常に高い割合になっているところでございます。
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 ただ、特定機能病院に関しましては、この理由に関しましてはもうほとんど挙がってきていないというところで、特定機能病院であれば、こういった方の確保は困難ではないという結果が得られているところでございます。

 次の63枚目でございますが、この見方でございますが、急性期の一般の1で「認知症ケア加算2」があるか、1も2もなしかというところで集計を分けてみたのが63枚目でございます。
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 ケア加算1を届け出ない理由を届出別に見ますと、1・2ともに届け出ていない施設よりも、2を出していない施設のほうが医師に関する要件が理由として高くなっているという結果が得られているとこでございまして、医師の要件等々、見直したらどういうふうに変化するのかなというのを想像するにあたりまして、こういう集計もさせていただいたところでございます。

 他方で64枚目でございますが、届けてない施設におけまして、「何かしら取組をやってますか」ということをお尋ねしたところでございます。
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 こちらのほうで想定したのは、選択肢のほかに「チームによるラウンド」や「専門性の高い看護師への相談」というような、さまざまな取組をやっていただいているという結果が得られているところでございます。

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 65枚目以降、せん妄予防の取組状況というのをお尋ねしてるところでございます。せん妄予防の取組状況、66枚目、入院基本料別に付けてるところでございますが、やはりそのせん妄のリスクの高い患者さんが多い所におきましては取組が進んでいるというのが全体的な傾向として見られるところでございます。
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 具体的に申しますと、救急の入院料でありますとか特定集中の管理料におきまして、「取組、やってますよ」という割合が高いものでありますとか、66枚目の右でございますが、その取組をやっているタイミングというところで、やはりそれらの入院料を算定している所におきましては早期からの介入が行われているという結果が得られてるところでございます。

 また67枚目でございますが、その取組を行っている職種ということに関しましては多くが看護師さん、もしくは医師の方で取組を行っていただいているところでございますが、後ほどご説明しますが、薬剤師さんの関与というものも一定程度あるというところが見て取れるとこでございます。
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 また68枚目に入っていただきますと、チェックリストもしくは、それが学会に基づいたチェックリストかどうかということに関しましても、繰り返しのご説明になりますが、やはり救急入院料でありますとか特定集中に関しましては、こういったチェックリストの活用状況でありますとか、それらが学会から示されてるチェックリストを使っているという傾向が高くて、そういった取組が促されているというような結果が見て取れるかと思います。
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 69ページに行きますと、今度は予防的介入の有無というとこでございます。予防的介入、いずれの医療機関におきましても相当程度高い取組をやっていただいておりまして、その多くが非薬物療法、後ほどご説明しますが、環境調整等を中心に行われているという結果が得られてるとこでございます。
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 70枚目、その非薬物療法の具体的な内容ということで、そこに6項目ほど挙げさせていただいておりますが、これらいずれの取組もせん妄予防に対しまして一定の効果があるというエビデンスが得られている項目を挙げさせていただいてるとこでございます。
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 ただ、その中身を見ていただきますと、多くの医療機関で8割程度でやられている項目もあれば、例えば「脱水の予防」のように、まだ4割程度でしか取り組まれてないという項目がありまして、こういうことにつきましては、それぞれ各入院料ごとで見ても、項目別に見ても、ばらつきがあるなという結果が得られたとこでございます。

 71枚目の所で、「取組が行われてない理由、なんですか」というのをお尋ねしたところでございます。
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 こちらについては、特定の項目が高いということはなかったとこでございますが、「その他」という所も割合が多かったので、少し自由記載を見たところでございますが、自由記載の所の例を挙げますと、必要性は感じているが、体制とかマニュアルが整っていない、予防が大切という教育が十分行われておらず風土がない、リスク評価はしていないが一律に環境調整をやっている、せん妄が発生してから対応している等々のご回答が得られたとこでございます。
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 続きまして、「横断的事項」の4つ目でございます。総合評価加算の算定状況等をお尋ねしているとこでございます。まず73枚目に、点数の概要と算定回数、届出状況をお付けしております。
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 この算定状況につきましては74枚目でございますが、急性期(一般入院料)の1で4割程度、特定機能病院、専門病院で3割前後という結果が得られております。
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 先ほどの算定要件にありますが、こちらの要件の中に研修を受けた医師、「研修を修了した医師」というものが要件となっておりまして、それの確保ができないというのが算定できない理由として一番高くなっているところでございます。
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 実際に、この評価を行っている職種というものを見ますと、こちら、ガイドラインに沿った評価を求めているとこでございますが、やはり医師と看護師がそれらの評価を行っているという結果が得られてるとこでございます。
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 チェックリストに関しましては何らかのチェックリストを活用いただいているところでございますが、それが真ん中の欄にありますように、学会のほうで示されているチェックリストは療養病棟のほうで活用いただいている一方で、特定機能病院も同じく関係学会のチェックリストの活用が相当程度ある一方で、
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 それ以外の入院料におきましては、病院における独自のチェックリストを用いているという状況と、さらには、ということでガイドラインに沿ったというのをお願いしてるところでございますが、ガイドラインつきましては「ある」、もしくは、それをちゃんと分かっているというところというよりも「わからない」、もしくは「ない」というところが相対的に高くなってきているのがちょっと気になるところではございます。
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 「横断的事項」の一番最後になりますが、「患者サポート体制充実加算」についてご説明してまいります。こちら、24年の診療報酬改定におきまして創設したところでございます。算定回数が増えているとこでございますが、届出施設数が若干減ってきているというところでございます。
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 80枚目は入院基本料別の届出状況を見てるところでございます。
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 81枚目は今後の意向というところでございます。
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 82枚目で、窓口の対応状況というのを入院と外来に分けてお尋ねしたとこでございますが、多くの入院料におきましては、ほとんどの施設が「入院患者・外来患者ともに対応している」という回答が得られているとこでございます。
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 また、それらの窓口で「主にどの職種の方が対応いただいてますか」というのをお尋ねしたのが83枚目でございますが、多くの所で「社会福祉士」、続いて「看護師」の方が多いということが、いずれの基本料におきましても多く見られたというところでございます。
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 「届出あり」と「届出なし」を比較しますと、「なし」のほうでは、それ以外の職種の方(=その他)というグレーの部分が少し多くなってるかなという傾向が見て取れます。

 84枚目。今のをまとめまして、これらの算定状況とか取組状況を踏まえまして、患者さんに対してさらに適切な医療ケアを提供する観点から、加算の算定要件等について、どのように考えるかという論点を挙げさせていただいております。
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【説明】5.その他の事項

 85枚目から「その他の事項」として、2つご用意しております。まず1つ目が「地域包括ケア病棟・病室について」というとこでございます。

 86枚目で、現行の算定要件等、付けております。
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 87枚目以降、7月の本分科会でのデータ等々を数枚お付けしてるところでございまして、90枚目までお進みください。
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 90枚目から少し追加の分析を行っているとこでございます。地域包括ケア病棟におきましても、「(重症度、医療・看護)必要度」の該当の有無を確認いただいているとこでございます。
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 それらにつきまして、「どちらの病棟・病床から来たのか」ということによって該当項目に差があるのかなというところ見たのが90枚目でございますが、「A項目」「B項目」「C項目」それぞれを「自院の一般病床」から来たのか、「他院の一般病床」から来たのか、もしくは「自宅・介護施設」から来たのかという3類型で分けて見ているとこでございますが、

 いずれの項目におきましても、特段、高かったり低かったりというような傾向がなかったというのが90枚目でございます。

 続きまして91枚目でございますが、こちらは6月の資料でございますが、地域包括ケア病棟に来てる患者さんがどこから来てどこに帰っていくかというのをまとめたのが91枚目でございますが、
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 一番多かったのが自分の病院の一般病床から来ているというものが非常に高かったという結果がこれまで得られてるところでございます。

 「どこから来たのか」というのを92枚目でございますが、許可病床の規模別に分けてみたところでございます。
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 こちら、「200床」「200床から400床」「400床以上」という病床の規模別で見たとこでございますが、結果を見ていただきますと、少し(文字が)小さくなっておりますが、

 「自院の一般病床」の所の割合を見ていただきますと、「200床未満」であれば3割のとこでございますが、「200から400」「400以上」となるにつれて、「自院の一般病床」から来る患者さんの占める割合が高くなっているという結果が得られてるところでございます。

 また退棟先につきましては、病床規模にかかわらず「自宅」の割合が6割から7割という結果が得られてるところでございます。

 次に93枚目でございますが、こちらは病床規模ではなくて、「地域包括ケア病棟以外にどういう病床を持ってますか」「どういう基本料を算定してますか」というものの届出状況とあわせてみたところでございます。
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 大きく、まず一般病棟の届出の「ある」「なし」で見た場合ですが、一般病床の割合が多いと相対的に「他院の一般病床」の割合が少なくなってくるという傾向。

 退棟先につきましては、どの入院料を持っているかにかかわらず「自宅」の割合が高いということころがある一方で、

 「療養病棟」がある場合につきましては、比較しますと、「自院の療養病床」に行ったり、「死亡退院」の割合が相対的に高くなっているという結果が得られてるとこでございます。

 ここまでが地ケア(=地域包括ケア病棟・病室)の分析でございます。

 94枚目と95枚目でございますが、前回、前々回の本分科会におきまして、その転棟もしくは転出した患者さんの基本料の算定の方法がちょっとごちゃごちゃしているのではないかというご指摘をいただきまして、少し整理をさせていただいたところでございます。
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 まず94枚目を見ていただきますと、上と上と下にまず大きく分けておりまして、ほかの病棟に転棟した場合をまず上に分けております。

 3つ、パターンを書いておりますが、一般病棟から地域包括ケアに入った場合。サイズを大きくしたり小さくしたりしてるのは、それぞれの病棟の規模感を表してるとこでございます。

 3つ目の類型としまして、持ってるのが一般病棟と療養病棟をお持ちの病院で、療養病棟の中の地域包括ケア病室に転棟した場合と、大きくこのぐらいの3つのパターンが考えられるかなと思っておりまして、それぞれの場合、点数がどうなるかということでございますが、

 当然ながら、DPCの病棟に居る間はDPCの算定。違う病棟に移ったら、移った先の病棟の点数になるというとこでございますが、地域包括ケアの病棟に居たら、地域包括ケア病棟。療養病棟の地域包括ケア室に行った場合も地域包括ケア室を算定するというルールになっております。

 一方で、下でございますが、同一の病棟の中の「室」に転換したというところでございます。今回も少し規模感を付けさせていただいておりますが、多くがDPCの病棟で一部、地ケア室の場合と、相対的に地ケア室のほうが大きくてDPCの病棟なのに、こういう状況というケースもございます。

 ただ、この場合、いずれにつきましても、転出後につきましても「病棟ごと」の点数の算定ということになりますので、いずれもDPCによる点数を算定続けるということになりまして、

 そこに書いてありますように、同じ地域包括ケアの管理でも、算定する報酬が異なるというのが現行のルールになってるとこでございます。

 これからが基本的な点数の算定のルールになっておりますが、それに付随しまして、少し違いがあるというところが次の95枚目で整理させていただいてるとこでございます。
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 転棟した場合の入院料の算定の所でございますが、一般病棟でDPCの中から地ケア室に転出した場合というところで見ていただきますと、まず基本料の算定方法、今ご説明したところでございますが、地ケア室であればリハビリが包括になっている部分がございますが、DPC/PDPSはリハビリが出来高になってますので、ここは「DPCの点数」プラス「リハビリ」が取れるというところになります。

 算定期間の取り扱いに関しましては、転棟した日から60日というところ共通になっているところでございます。

 一番右の欄の「入院患者の評価指標」の所で、中断にありますが、療養病棟の地ケア室に関しましては、「重症度、医療・看護必要度」の算定から除外になっているというところの違いというものもあるというところがポイントかなと思ってるとこでございます。

 さらに算定方法、短期滞在手術と絡めた場合の点数の算定方法というのも下半分に付けておりますので、参照いただければというふうに思います。

 これらの転棟のルール等々を照らし合わせて96枚目でございますが、こちらも7月25日にお示ししているところでございますが、
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 地ケアから、ほかの、地ケアに入ってくる……、

 DPCの病棟から地ケア室に転棟してくる時期というものを見てるとこでございますが、左に付けておりますのが、その時期のヒストグラムでございますが、

 それと関係するものとしまして、右半分にDPCの点数と、地ケア病棟の入院基本料の差を付けているというところで、ピークの所と点数の変わり目というものが一致しているというグラフでございます。

 続きまして97枚目でございますが、これらの関係するものとして、これも既にお出ししているところでございますが、当該医療機関に占めますDPCの算定病床の割合が少なくなってくると、グラフの傾向としまして、転棟する症例の割合が高くなるという一定の傾向が見れるというのが97枚目でございまして、
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 97枚目で丸を付けてる医療機関というものをプロットしたのが98枚目でございますが、横軸に在院日数、縦軸に医療資源投入量を付けますと、そのDPCの病棟に居た期間が短く、医療資源投入量は比較的少ないという所に、この病院がプロットされるという結果が得られてるとこでございます。
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 99枚目は、短期滞在の点数の算定のルールを参考までにお付けしております。
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 また、100枚目、101枚目はそれぞれにおきまして、どういう手術がされているかというのの集計でございます。
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 これらをまとめたのが102枚目でございまして、
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 地域包括ケア病棟における患者像、病院の許可病床の規模や、届出状況、あわせて何を持っているかという状況を踏まえて、「主な役割」を適切に推進する観点から、施設基準の要件についてどのように考えるか、という論点を挙げさせていただいております。
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 103枚目からが最後のご説明になります。9月の19日の本分科会におきまして、提出するデータの項目の拡大等々についてご議論いただいたところでございます。

 104枚目に、頂いたご意見を付けてるところでございまして、大きく2つ分けております。
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 FIMに関しましては、急性期の全部に取るということは負担が大きいのではないか、またデータの正確性の担保という点から急性期の病棟の医師、看護師も含めて測定するのは難しいのではないかというご意見がございました。

 他方、要介護度につきましては、高齢の患者さん、日常生活の自立度が低い患者さんが増えているということを踏まえて、要介護度については急性期の病棟においても提出することを検討してはどうか。入力を求めるなら、既に他の要件でも入力を求められているので、DPCに入力するということも負担は少ないのではないかというご意見を頂いております。

 次の105枚目からでございますが、まずデータも今、頂いているデータをどう公表するのか、というところについてご議論いただいたのが9月19日でございますが、

 その際には、FIMを入棟時と退棟時、さらに要介護度も、それぞれの割合を出してはどうかということではございましたが、それのみではなくて、併せて集計する項目として何か併せて、それを各病院、各病棟の様子が分かる、というようなものもさらに併せて公表してはどうかというところで、ご提示させていただいたところでございます。
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 その併せて公表・集計する項目としまして、事務局案として106ページにいくつか項目を挙げさせていただいてるところでございます。これらの項目について、併せて集計する、しない等々について、今日ご意見を頂ければというふうに思っております。
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 続きまして、107枚目でございます。FIMに関しましては前回(の分科会で)、「急性期で一律に取ると、ちょっと負担が大きいよね」というご意見も頂いたところでございまして、改めてちょっと、現行のFIMの取り扱いにつきまして整理をさせていただいたところでございます。
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 算定要件、入ってるものとしましては回リハの病棟の入院料、あと疾患別リハのうち標準算定日数を超える方へのリハを実施する場合。この場合は、バーセル・インデックス(BI)の選択可、月ごとの評価となっております。

 さらには廃用症候群のリハでありますとか、目標設定等の支援管理シートに入っておりますが、いずれもバーセル・インデックスの選択可となっております。

 また、様式にはあるんですけど明確にする、要は「記入する」ということを求めていないというものがリハビリの総合実施計画書。また、「他の指標が用いられているもの」というものも別にございまして、これら、複数の指標があったりとか、そもそも要件が必ずしも求められていないと、少しバラツキがありますので、一定程度、整理したほうがよいのではないかなと思ってるところで、ご提示をさせていただいております。

 また、項目の整理が必要な項目としまして108枚目でございますが、こちらはDPCの「様式1」と、褥瘡対策の「入院料等の通則7」にありますものを付けてるところでございますが、
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 いずれも「褥瘡の評価」というものを行っている項目でございますが、今、見ている所が違うというところございますので、いずれも同じく「褥瘡に対する評価」という観点から見た場合には、一定の整理が必要ではないかということでお付けさせていただいております。

 以上、まとめましたのが109ページになっておりまして、論点、3つ挙げさせていただいております。
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 まず、「提出データの公開方法について」という所でございますが、

 FIMおよび要介護度の集計の公開に当たっては、適切な解釈が可能となるよう、これらの項目を踏まえて、必要なものと併せて公開してはどうか。

 2つ目でございますが、リハビリテーションに係る事項については、まずは現状を踏まえて、評価項目や様式等のあり方について整理してはどうか。

 3つ目でございますが、褥瘡の「様式1」について、他の項目の算定要件における項目と同一の事象に係る評価であるものについては、データの利活用、入力の事務負担の軽減を考えて、揃えてはどうか。

 ということを論点として挙げさせていただいております。駆け足でございますが、以上でございます。

【質疑】1.特定集中治療室管理料等

松本義幸委員(健康保険組合連合会参与)_20191003中医協入院分科会

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。それでは、この議題につきまして議論をしたいと思いますが、パートに分けてご議論をいただきたいと思います。

 はじめに「特定集中治療室管理料等」、3ページから20ページまででしょうか、につきまして、ご意見、ご質問等がございましたら、お願いをいたします。

 はい、松本委員、どうぞ。
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〇松本義幸委員(健康保険組合連合会参与)
 ありがとうございます。健保連の松本です。スライドの20の所の論点の下の丸の関係ですけれども。
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 必ずしも本日、示されております救命救急入院料ですとか、特定集中治療室管理料に限らず、これまでいろんなデータがありますけども、人員の配置状況を施設基準の要件としているものが基本料の中に相当数ございます。

 しかしながら、入院患者の病態の軽重にかかわらず同じ診療報酬が支払われるということについて、ずっとこれまで見てて、ちょっと疑問、疑念、疑問を感じるという状況です。

 やはり患者さんの病態に応じた診療報酬となるように、これはもう、次の改定ということではなくて、中・長期的な課題として管理料の設定の仕方というものについて検討すべきではないかと思います。これは意見であります。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。はい、林田委員、どうぞ。
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〇林田賢史委員(産業医科大病院医療情報部部長)
 ありがとうございます。論点の1点目にですね、「SOFAスコア」と「重症度、医療・看護必要度」の比較という話があるんですけど、これ、非常に重要なんで進めていただいたらどうかなってふうに考えてるんですが、
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 ただ一方ですね、比較ということを考えたときに、現行の特定集中治療室用の「重症度、医療・看護必要度」評価票にもですね、一定の課題もあるのかなというふうに認識しておりまして、

 集中治療医学会の先生方からもですね、「ICUに入室されてる重症な患者さんが適切に評価されていないんじゃないか」とか、あるいは「新しい医療技術みたいなのが評価、含まれていない」とかですね、ご意見を頂いています。

 そこでですね、1点、お願いなんですけども、現在、学会の先生方とですね、そのような課題等に関しての資料をちょっと作成しておりますので、次回の分科会等でですね、委員資料として提出させていただければなというふうに考えているんですけれども、いかがでしょうか。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、それはぜひお願いしたいと思います。ほか、いかがでしょう。はい、山本委員、どうぞ。
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〇山本修一委員(千葉大学医学部附属病院長)
 「早期離床・リハビリテーション加算」の部分で、多くの医療機関が理学療法士、作業療法士の確保が困難というのが挙げられておりますが、もう1つ、やはりこの専任の看護師の確保も問題かと思います。

 かなり、その研修の要件が厳しくて、確か600時間の研修が受けなきゃいけないとかいうことで、これ、大学病院でもこれだけの時間を行う看護師の確保というのは相当難しいと思います。

 一方で、この「早期離床・リハビリテーション」の効果というのは極めて絶大なものがありますので、ここはもうちょっとこう、うまく、積極的に行えるような体制の整備ってのが必要ではないかなというふうに考えます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。はい、牧野委員、どうぞ。
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〇牧野憲一委員(旭川赤十字病院院長)
 はい、牧野です。10ページを見ていただきたいんですけども。
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 今回、「SOFAスコア」が出てきて、先ほど松本委員がおっしゃった患者像ですね。そこに入ってる患者像。これが少し見えてきたのかなという気がしてます。

 ここで例えば、入室時のスコアが0点。ですから、特に、一見問題がなさそうに見える患者、これがかなりたくさん入ってるようなところも確かにあります。

 ただ、例えば胸部の手術ですね。肺の手術とか心臓の手術の術後だとか、あと急性心筋梗塞やってPCIをやった直後だとか、そういった方をICUに入れるというふうに運用してる所であれば、0点というのも決して最初からダメと切り捨てるわけにはいかないんですけども、ただ、その辺の割合の部分はちょっと気にはなるかなという気はしてます。

 ですから、この辺、どういった患者がそこに入ってきてるのかという、その、例えば、術後の患者だとか、実際に病棟で悪くなった敗血症だとかDICだとか、そういった中身まで見れると、もうちょっとこの辺が、より深い分析ができるかというふうにも思います。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、山本委員、どうぞ。
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〇山本修一委員(千葉大学医学部附属病院長)
 今の牧野委員の補足と言いますか、やはり術直後の患者さんをですね、いきなり一般病棟に下ろすというのは非常にリスクが高い。

 一見、安定しているように見えても、やはり手術の内容によっては、いったんICUに入れてですね、落ち着いたのを見て、次の日に、翌日に一般病棟に下ろすというほうが一般病棟の負荷も非常に軽減されますので、

 術直後、何が起こるか分からない患者さんを一晩、一般病棟でみるというのは非常に負担が大きいというふうに思います。

 やはり、一般病棟の負担の均てん化というのも大きな、病院とっては大きな課題ですので、そこの部分はやはり注視する必要があるかなと思います。

 それから、患者さんの状態に応じての基本管理料っていうお話もございましたけども、やはり、別に患者さんを、軽い患者さんが増えたから、じゃあ配置を、看護師をよそへ移すとかですね、そういう対応は絶対できませんので、やはり最悪の状態、一番重症の状態を想定して、やっぱり人を配置しないと、やっぱり、ICUの運用というのはできないということもご理解いただきたいと思います。
〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございます。はい、田宮委員、どうぞ。
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〇田宮菜奈子委員(筑波大医学医療系教授)
 早期リハの所で、リクエスにすぐ答えていただいて、開設者別の、出していただいてありがとうございました。PTさんの理由が意外と推定したほどではなかった、どこも同じだったってこと、よく、安心しましたが、

 逆にこの開設者別にしていただいたことで、届出の割合が開設者別に結構違っていて、医療法人がほかに比べるとすごく少ないんですけれども、これがちょっとどうしてかなというのが気になりまして、

 先ほど山本委員さんがおっしゃったように、非常にこれ、重要なものなので、ここが少ないっていうのは課題かなって思うんですね。

 その、逆に、理由を見てみますと、たぶん医療法人は「その他」に入るのかなと思いますが、やはり、先ほどおっしゃったように「看護師が確保できない」っていうことが大きいので、やはりその看護師さんの研修が厳しすぎるとか、何かそういうことがあるんであれば、医療法人さんももう少し早期リハにも取り組めるように改善が必要かなと思いました。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、松本委員、どうぞ。
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〇松本義幸委員(健康保険組合連合会参与)
 ありがとうございます。健保連の松本です。

 山本委員のご説明、確かに納得いたします。ただまあ、基本料と加算との組み合わせでもって、より適切な評価を、見直したほうがいいんじゃないかという趣旨でございまして、「基本料一本でやれ」ということではありません。

 やはり患者さんの病態に応じて……、ですから、非常に何か分からないと。確かにスコアで見るとそうでもないようだけども、急変するかもしれないっていう患者さんについてICUに入ると。これは私も、術後、ICUに入るかもしれないから、状況、よく分かりますし、

 ただ、平均してどうかということと、あと、さらに重くなった時、というときにあわせての加算を組み合わせるというような、そういうことで見直したほうがいいんじゃないかという、そういう趣旨でございます。ありがとうございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、神野委員、どうぞ
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〇神野正博委員(全日本病院協会副会長)
 ちょっと原点の話ですけども、4ページにあるように、救急救命、特定集中、ハイケアというところでの点数ですけれども、
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 非常に日当点として、救急でも9万、10万。それから特定集中で13万というようなお金が投入されているというだけに、ここはやはり、ある程度厳しくというか、後ろ指をさされないような対応をしていただきたいなというふうに思うところです。

 特に、集中治療は先ほどのいろんな、SOFA(スコア)とか、ありますので評価できると思うんですけど、

 逆に今度、救急救命のほうは今、いろんな消防庁のデータとか見ても、高齢者救急が非常に増えてて、救急車で来ればいきなり地域包括(ケア病棟)というわけにはいかんと思うんで、

 そのときに、この、いわゆる軽症高齢者、救急車でおうちに返せない人に対しての、この、もしここに、この救命救急に入れると9万円以上の額を投入するということに関しては、これは何らかの……、

 もちろん、「(重症度、医療・看護)必要度」(の基準)があるわけですけども、ここは枷を掛けなきゃいけないんじゃないかなというふうに思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。ほか、よろしいでしょうか。はい、武井委員、どうぞ。
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〇武井純子委員(相澤東病院看護部長)
 すいません、私、この「専門性の高い看護師の配置」についてですが、確かにこのスライド15で、週あたりの配置時間数がま平均約60時間で、かなり配置をされているっていう状況はあるかと思いますが、やはり、そうではない、まだ30時間以下……、
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 30年に導入したばかりで、その時の要件が20時間以上になっているので、まだ認定看護師の育成にも時間がかかったりっていうところもあるので、なかなかすぐには配置できない病院もあるかと思いますので、経過措置については前回もご意見したとおり、2020年3月末で終了っていうことでいいかと思いますが、

 ほかの要件は、もうこのままでいいんではないかなというふうに思っています。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。よろしいですか。はい、石川委員、どうぞ。
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〇石川広己委員(日本医師会常任理事)
 先ほど来ですね、「SOFAスコア」のことが出てますけども、この0点の患者が占める割合の、10ページ目のですね、であります。
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 これ、山本構成員(=委員)がお話ししたように、いろいろな患者像があると思うんですけども、これはぜひですね、やっぱし、これこそ、病名とですね、この「SOFAスコア」の成り立ちっていうのをよく分析しないとですね、やっぱりこの特定集中治療室とか、そういった所の評価がやっぱりできないと思うんですよね。

 私たちは、これはやはり何らかの、0点でも、何らかの意味があるっていうふうに思うのでですね、この評価はこの、病名と、この、どうやって、この特定集中治療室はこの病院は使ってるのかっていうことについてですね、分析するのはそこら辺しかないんじゃないかなって思います。この辺はぜひ統計をやってる方だとかですね、林田委員だとか、そういうのにぜひお願いしたい内容でございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、牧野委員、どうぞ。
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〇牧野憲一委員(旭川赤十字病院院長)
 牧野です。先ほどの、神野委員がおっしゃったことにちょっと付け加えて、です。救命救急入院料のことですけども。

 結構、これを今後どう要件を変えていくかっていうのは、僕は結構難しいと思ってるんですね。て言いますのは、救急医学管理加算、これとも相通じるものがあるんですけども、そこに入っている患者さんが必ずしも重症だということは言えない場合も確かにあるんですね。

 ただ、高齢者が増えてくると当然、いろんな合併症を持って、いろんな病態もあると。来た段階では、そういったものを全て把握して入院させれるわけでは当然ないわけですから、やっぱりそれなりの観察が必要だということにもなります。

 その結果として、例えば高エネルギー外傷で来た人は、来た時のバイタルは全く安定してると。だけど、発見できない、出血……、なんかで、何時間か後にはショックになったりするような場合もありますので、そういった病態も考慮した対応というの、新たなルールをどうつくるかはやっぱり考えるべきかなと私も思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 よろしいでしょうか。ありがとうございました。それでは、引き続きまして先へ行きたいと思います。療養病棟入院基本料、21枚目から34枚目につきまして、ご意見、ご質問等を賜りたいと思います。松本委員、どうぞ。

【質疑】2.療養病棟入院基本料

池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長)_20191003_中医協入院分科会

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〇松本義幸委員(健康保険組合連合会参与)
 ありがとうございます。スライド34の論点の最初の丸について。膀胱留置カテーテルについて、ちょっとご意見述べさせていただきます。
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 今日、修正がありましたスライドの22の療養病棟において、24%の患者に膀胱留置カテーテルが留置されておりまして、そのうち74%の患者が3カ月以上留置されている状況が示されております。

 また、スライドの23で膀胱留置カテーテルを留置している入院患者の割合が50%以上という療養病棟も一定程度存在するということも明らかになっております。
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 これまで分科会の議論におきまして、中心静脈栄養カテーテルの長期間留置に関しては、感染症のリスクが高まる可能性があるということで指摘があったところですけれども、この膀胱留置カテーテルの場合も同様の心配があると思っております。

 ところが、スライド24にありますように膀胱留置カテーテルの留置期間を短縮するための取組について、特に取組を行っていないという所が15.8%あるというのが出ております。

 ありのまま回答していただいたなと、大変感謝いたしますけども、やはりこの数字については、いささかちょっと、患者あるいは支払側としても、ちょっと悲しいものがありますし、ちょっと心配で、問題があるのではないかと思っています。

 このスライド27にありますように、排尿自立指導料を算定している病棟のほうが、算定していない病棟に比べてカテーテルを留置している患者の割合が3%少ない。また、裏を返して、「抜去後」が6%から、に対して5.2%と1%の差がありますけども、わずか数パーセントでありますけども、nの大きさを考えると、それなりの意味があるのでないかと思っております。

 やっぱり患者のQOLの向上のためにも膀胱留置カテーテル留置期間の短縮ですとか、カテーテル抜去のために排尿自立に向けた取組を進めるべきであるという具合に思います。

 どのような取組、いろいろやられておりますけども、どのような取組が考えられるかということにつきましては、今後、中医協で議論できるようなデータを示していただければと思います。これは希望であります。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。池端委員、どうぞ。
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〇池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長)
 はい、ありがとうございます。池端です。今の松本委員のご意見は私ども、ごもっともだと思いますし、こういう努力をしていくべき、全施設がしていくべきというのは特に反対することはありません。

 ただ一方で、この膀胱留置カテーテル、これも中心静脈栄養と同じなんですけれども、このカテーテルがどこで入れられてるかっていうこともぜひご検討いただきたいと思っています。

 というのは、イメージとしては、(日本慢性期医療)協会の中でも、この問題はよく取り上げてるんですけど、やっぱり明らかに急性期から入れて、入ってくる方々も一定程度いらっしゃる。

 これはどういう理由かはいろいろあると思うんですけども、それについても、もしデータが分かるんであれば、またお示しいただきたいと思いますし、分からなければ……、

 いろんな理由で、例えば、私ども経験するのは、急性期病院でいろんな泌尿器科の専門医が診ていて、どうやっても排尿できない。とすると、自己導尿するか持続で入れるかってことで入ってきて、もう療養病床ではそれ以上、処置のしようがないっていうことで放置してるってことが、中にはそういうのもあるかと思いますので、そういう、少し、こともご理解いただきたいと思います。

 ただ、全般的にはやっぱり、施設基準を取る、取らないは別として、こういうことに対して積極的に取り組むってことに対しての姿勢はぜひ持っていきたいってことは私も同感だと思いますので、よろしくお願いします。

 持ち込みのことを何か分かるデータって、出しようがありますか? たぶん難しいのかなと思いますけど、ちょっとだけお聞きしたいんですけれども。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、じゃあこれはご質問です。事務局、いかがでしょうか。
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〇厚労省保険局医療課・木下栄作課長補佐
 今回行っている調査におきましては、今の入棟時の状況というのを、どこからっていうのは、見るのはちょっと限界でございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 池端委員、どうぞ。
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〇池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長)
 はい。では、当協会もまた、この調査、実はやる予定をしておりますので、もし何かデータが出まして、お示ししたほうがいいようなことがあれば、またご連絡させていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 分かりました。はい、神野委員、どうぞ
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〇神野正博委員(全日本病院協会副会長)
 視点としては、「質の高い療養生活」の話なんですけども、例えば33、見てみると、
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 この「質の高い療養生活」って、これ何かって、大変難しいけども、ただ、その中で「身体機能の維持・向上」ということで、療養に入ってから質の高い療養生活のための取組をすることによって身体機能が良くなるんならば、膀胱カテーテルも抜けるかもしれないということですよね?

 で、その中で、ちょっとこれ、問題だと思いますけど、あえて申し上げさせていただきますが、質の高い療養「生活」なんですよね。なので、「生活」なんですよと。

 で、「生活を支えるのは何ですか」って言うと、これは医療だけじゃなくて、介護とか、そちらの分野もいっぱいあるわけです。そうすると、そこに介護のプロとしての介護福祉士の役割っていうのを、どっかで誰かが言わなきゃだめな時期なんじゃないかなというふうな気がしてなりません。

 この32ページを見ていただいても、主に、この質の高い療養「生活」に関わってるのが看護補助者86.4ってことで、看護職員と同様に非常に高いわけであります。

 ただ、ここは「看護補助者」と言われてたら、やっぱりここ、看護補助者の、例えば「介護福祉士」みたいな方がいらっしゃれば、誇りを持って生活を支援するということができるはずなんだけども、ここは「看護補助者」じゃあ、やっぱり「補助者」ですからね、誇り、持ってるかっていうところが絶対にあるんじゃないかなというふうに思います。

 ここは中医協の話じゃないのかもしれないけれども、もう、そろそろ、導入の経緯もよく存じ上げておりますけれども、介護福祉士のね、導入の経緯も存じ上げておりますけれども、そろそろここで、やっぱり介護福祉士を評価してあげるということをやらないと、この質の高い療養生活っていうのは、なかなか難しいんじゃないかなというふうに思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、池端委員、どうぞ。
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〇池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長)
 ありがとうございます。まず神野委員がおっしゃったことは、私が言わなきゃいけないことを代弁していただいたような気がしますので、私も同感だと思います。

 ただ、「介護福祉士」っていう言葉を入れることに対しては、いろんな問題があるっていうことも重々承知していますけども、そろそろそういうことを検討する時期に来てるっていうことは私も非常に感じていますし、ぜひ、どこかの機会でご検討いただけるとありがたいと思います。

 それからもう1つ。今、これも神野委員がおっしゃったように、「療養生活」ということが出てるんですけど、この項目、調査、数年前から調査してると思うんですけども、当初これ、リハビリテーション……、だけじゃなくって、レクリエーションという言葉が入っていて、さすがに今、療養病床といえどもレクリエーションをやるような生活を送る方はいらっしゃらないってことで、これ、外していただいた経緯があります。

 なおかつ、まだ療養生活、この、病院でありながら、ここだけ療養生活、「質の高い療養生活」って言葉が入っていること自体が既に少しずつ、ちょっと違和感を感じてます。

 て言うのは、療養病床といえども今、医療区分2・3、8割以上を中心に、これから慢性期の治療を、長期だけども、治療が必要な方々が中心に集まってるので、本当に生活を楽しむっていうようなイメージの方々がどんどん減ってることも事実。いないとは言いません。

 介護医療院にどんどんに移られて、また療養2に関しても医療区分5割以上っていうのが、縛りが付いてくると、どんどんどんどん、そういう重い方が入っていて、

 たぶん、ご見学いただければ分かると思う。療養病床に、本当に、こういう生活を、レクリエーションをしたり、なんかコミュニケーションを取ったりして楽しんでいただけるような方々がいらっしゃるかって言うと、そうではない方が多いということで、

 この項目、どう考えるかってありますので、こういうことを実施することを反対するわけではもちろんないんですけども、これが必須というか、これが全ての療養病床に入っている入院患者に全てに対して、こういうことが対象になるかって言うと、そうではないことも増えて来てることだけ、現場感覚としてお伝えしておきたいと思いますので、意見です。よろしくお願いします。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。松本委員、どうぞ。
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〇松本義幸委員(健康保険組合連合会参与)
 ありがとうございます。健保連の松本です。神野委員、池端委員から現場の率直な状況をお知らせていただきまして、ありがとうございます。

 私もこのスライドの31を見て、療養病棟入院基本料を届け出ている病棟のうち約7割の病棟のほうで、質の高い療養生活のために取り組んでおられるということについては本当に頭が下がる思いでございます。
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 また、その成果として身体機能の維持・向上という、これが維持されないと退院してからもなかなか普通の生活に戻れないということもありますので、それについては本当に感謝を申し上げます。

 また、これは療養病棟で取り組まれておりますので、もう少し、人員配置基準、例えば地域包括ケア病棟なんかでも当然、このような取組をなされているんだろうということは思います。

 そういう意味では、今、神野委員がおっしゃったような、「看護補助者」という名称でどうかっていう話がありますけれども、それは中医協のほうで議論していただくとしても、この全体としては現行のまま、しばらく見守るということでもいいのではないかという、そういう印象を持っております。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。牧野委員、どうぞ。
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〇牧野憲一委員(旭川赤十字病院院長)
 はい、牧野です。ありがとうございます。2つあります。1つは、介護福祉士の点。神野委員がおっしゃったんですけれども、これは療養だけでなくて、今の時代、急性期の病院でもこういった考え方は必要かと思うんですね。

 今、高齢者が増えてきて、今までは看護師さんがそれに近い役割も担ってますけども、やっぱり看護師は専門職として、それなりの仕事があると。

 そうであれば、療養に関わる、生活に関わる部分はそのプロがいてもいいんじゃないかというふうに思います。ですから、神野委員のおっしゃることに全く賛成します。

 あともう1つ、33ページの、この表なんですけども。取組により、もたらされた効果というのがここに書いてあるんですが……。
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 申し訳ないけど、「科学的じゃないな」っていうのが1つの印象。

 (委員ら、笑い)

 全て主観的で、実際に不眠が軽減された、じゃあ、どれぐらいの人が例えば睡眠薬が減っただとか、何か、もうちょっと客観的なデータが取れるんだったら、そうしていただいたほうがいいかなというふうに思います。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 ありがとうございました。はい、石川委員、どうぞ。
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〇石川広己委員(日本医師会常任理事)
 この、「質の高い療養生活のための取組」ということで31ページ目とですね、それとちょっとアウトカムみたいなこと33ってことで、今、牧野委員がおっしゃられたんだと思いますけれども。
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 この31を見ますとですね、この要するに、複数回答っていうことでやってるのがですね、あまりにも、これもなんか、かなり大雑把でですね、「周囲とのコミュニケーションを促す活動」と、「体幹を動かすための活動」とかですね、これ、重複してるはずなんですよね。

 重複して、この取り方っていうかな、どういう意味があるのかよく分かんないって言いますか、大雑把すぎてですね、どれをやったらいいのか、効果的なのかってのはなんにも分かんないまま、33がこう、結論が出てるんで、

 ここは今、先生がおっしゃったように、「非科学的だな」ってことを言われちゃうんだと思うんですね。どうせだったらもう少し、この取組、やってる取組はかなり苦労してやられてんだと思うんで、もう少し分析を細くするとですね、いいかなというふうに思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。はい、武井委員、どうぞ。
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〇武井純子委員(相澤東病院看護部長)
 すいません、膀胱留置カテーテルのとこにちょっと戻らせていただいて、ご意見を言わせていただきますが、ちょっと現場の状況を聞くと、膀胱留置カテーテルの留置期間を短縮する取組として、やはり、こちらのスライドにもあったように、評価とかカンファレンスの実施とか、病院として、やっぱり留置患者さんを定期的に把握して検討・実施するなど、その早期抜去に向けての取組をしている病院があります。ありますというか、やっぱり頑張っている病院もあります。

 ただ、やはり療養病棟は高齢患者さんが多くて、尿閉や創傷、褥瘡の清潔保持のためにやはり中期・長期療養が必要な、そういう病態にある患者さんもありますが、ただ、先ほどのデータにもありましたが、長期留置していても抜去するケースもある、実績もあるっていうことは、やっぱりこう、頑張って取り組んでいるところだとは思います。

 ただし、やはりスライド25のように、取組を行っていない施設もあることは事実で、
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 やはり療養病棟でも施設によって取組に差があることは事実なので、やはりこういうところが改善しないといけないのかなというふうに考えてます。

 あと、排泄自立指導料についてですが、スライド29にもあるように、算定できない理由としてやはり医師とか看護師の研修に参加できない等の理由が多いようですが、
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 要件を整備して排泄ケアチームを設置して活動しても、結局、留置カテーテルは抜去するんですが、要介護高齢者の場合は抜去しても排尿自立が見込めないっていうことで、評価ができないような状況だそうです。

 なので、やはり療養病棟に入院する患者層から見ると、ちょっとこの、もし、何て言うかな、この抜去するっていうことを評価するんであれば、この排泄自立指導料の要件を少しこう……、何て言うかな……、考えるか、もしくは別途、入院時の評価アセスメントとか、継続することをちょっとこう、なんらか、決めるなどの工夫が必要なんじゃないかなというふうに思いました。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございます。よろしいでしょうか。それでは、先へ行きたいと思います。続きまして、抗菌薬適正使用支援加算。35枚目から42枚目までの部分につきまして、ご質問、ご意見等をお願いします。松本委員、どうぞ。

【質疑】3.抗菌薬適正使用支援加算

眞野成康委員(東北大学病院教授・薬剤部長)_20191003中医協入院分科会

〇松本義幸委員(健康保険組合連合会参与)
 ありがとうございます。健保連の松本です。抗菌薬の適正使用加算についてちょっと意見を述べさせていただきます。やっぱり感染症対策、薬剤耐性対策の推進というのは保険者としても非常に関心を持っておりまして、健保連といたしましても、この問題について広報誌で特集を組んで被保険者に普及を始めたところ、まさに始めたばっかしという状況でございます。

 やっぱり薬剤耐性等の重要な評価の1つであります「抗菌薬適正使用支援加算」ってのは、スライド38から、まだよく知られてないという印象は受けます。
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 やっぱり、この辺については、定着するのが大事でございますので、関係団体あるいは関係学会の協力を得ながら制度の周知に努めるということで、しばらく様子を見ておくことでいいのではないかと、そういう印象を持ちました。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 ありがとうございます。眞野委員。
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〇眞野成康委員(東北大学病院教授・薬剤部長)
 眞野です。38ページを見ますと、入院料別の届出状況がありますけれども、だいたい「届出あり」が半分弱ということになってますけれども、
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 おそらく完全に一致はしないと思いますけれども、これは「感染防止対策地域連携加算」を算定している施設の分布をほぼそのまま表してるんだろうというふうに思われます。

 これは前回も少し発言させていただきましたけれども、おそらく「届出なし」の所は「感染防止対策加算2」の届出をしている施設なんだろうというふうに思います。

 一方で、これ、おそらく1の施設、この届出をしている施設が連携している2の施設に対していろんなアドバイスをしたりとか、そういうことを期待して、こういう仕組みになってるんだろうと思いますけれども、

 41ページの一番右のグラフを見てみても、なかなか周辺地域の医療機関からの相談に応じた実績がある所は半分以下であるということを考え合わせて、
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 また、同じような話で、いろんなクリニックとか、いろんな所から処方箋を出されている患者さんがどっかの、うちの病院でもいいですけども、入ってきた時に、重複投与とかいろいろありますけども、そういうことを整理しようとした時にも、なかなかドクターたちに話を聞くと、「他院のドクターが出した処方は切りにくい」というようなことを言うドクターもかなりたくさんいますけども、これも同じような感じで、なかなか退院に言いにくいところもあるでしょうし、

 もう1つの、たぶん理由としては、自分の所の施設がなんか危ない状況に陥ってるということにたぶん気がつかないということも、たぶんあるんだろうというふうに思います。

 そういう意味では、本当はこの「感染防止対策加算2」の施設なんかは、宮城県でもここずっと、地域サーベイランス、データ取ってますけれども、そういった施設で時々、耐性菌が集積しているようなデータが出てきていますので、むしろそういうところのほうを、こういう体制整備を積極的に進めていくべきなんだろうというふうに思っています。

 そういう意味では、「感染防止対策加算2」の施設であっても、一定の体制を整備したらこの加算が取れるようにすると、そういう体制整備が進んでいって感染防止……、抗菌薬適正使用が進んでいくんじゃないかなというふうに思いますので、その辺、ちょっと考えたほうがいいかなというふうに思っています。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。神野委員、どうぞ。
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〇神野正博委員(全日本病院協会副会長)
 資料からちょっと、まだ物足りないんじゃないかっていう資料の出し方かなと思うんだけども、今、おっしゃったように、2の病院に対しての、いろんな仕組みというのも大切だと思うんです。

 とにかく、この加算で、でもやっぱり、とっても効果のあったことっていうのは、39ページにあったように、
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 39ページの左のグラフのように、「相談あったら助言する」という受け身から、この2番目、3番目にあるように、「相談なくても必要に応じて助言を行う」というような、「介入する」という、これ、大きな、感染対策のチームの、大きな、この変化っていうのが、この加算のおかげでも結構出てきたのかなというふうに思いますんで、これは私は高く評価して、「この加算は良かったね」という加算にしていただきたいなというふうに思います。

 そして、右のほうの「使用状況を把握している薬剤」ということで、ちょっとこれ、私ちょっと専門でないんであれだけど、カルバペネム系と抗MRSA薬はもう、これはやっぱりマストなんでしょう。

 そのほかの薬剤はいろんなちょっと、病院によっての考え方があるような気もしないではないんですけども、もしこれが必要だとするならば、きちんと加算要件に加えていただければ、皆さん一生懸命やるんじゃないかなというふうな気がいたします。

 これはちょっと専門家の方との、ご意見のすり合わせが必要だと思いますけども、以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。牧野委員、どうぞ。
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〇牧野憲一委員(旭川赤十字病院院長)
 はい、牧野です。私も神野委員の意見に全く賛成でして、この加算ができて何が大きく変わったかと言うと、病院というのは診療科単位でしか、いろんな情報とか、しないもんなんですけども、この加算によって感染を管理する医師がどの診療科に対してもモノを言うと。

 しかも、聞かれたから言うんじゃなくて、抗生物質を使ってるのを見て、出てきた菌の種類を見て、そして積極的に介入してくという動きが一般化してきたと。これ、非常に大きなことなんですね。

 逆に言うと、ある程度の高度な医療を行っている病院ではむしろこれ、必須にしてもいいくらいじゃないかとさえ思ってます。

 あと、ですから、そういった、いわゆる、もう既にできてる病院はいいんですけども、そうでない病院に対する対応。いわゆる加算の2、感染管理の2の病院に、じゃあ、同じことができるのかと。やっぱり感染をある程度、専門にしたドクター、ナースが必要なんですね。

 ですから、そこんとこを底上げするための取組というのも合わせていかないと、単に加算だけでそこを広げていけば同じだけの機能を発揮できるかと言うと、ちょっと難しいかなというふうに思ってます。

 あともう1つが、実は地域の中での、ほかの医療機関からの相談ということなんですけども、実際に相談、簡単に受けれるかというと、受ける側は受けれるんですが、相談する側はなかなかハードルがあるんじゃないかな。

 実はこれ、「感染防止対策地域連携加算」を取ってることが要件なんですね。「感染防止対策(地域)連携加算」を取ってる場合には、年に何回かカンファレンスしてるんですね。ですから、たぶん、そういった所での話というのはできるんじゃないかなというふうに思いますので。

 ただ、これは1と2の親子関係にある医療機関しか参加できないと。ですから、そこでもう少し広い医療機関が参加できるような仕組みがあると、地域ぐるみでの感染防止ということがもうちょっと進むかなと思います。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。はい、井原委員、どうぞ。
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〇井原裕宣委員(社会保険診療報酬支払基金医科専門役)
 今までのご意見、全く、私もそのとおりだと思います。それで、この耐性菌の問題って、サミットでも議論されたぐらい、もうこれ、大げさでなく世界中で取り組もうとしている課題ですから。

 それからもう1つは、医療を受ける患者さんて言いますか、国民の皆さんが大変これは利益がある話なんですね。ですから、この論点にも書いてありますように、さらに取組を進めようというのは、もうこれは賛成の話で。
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 問題は、「現行の施設基準等の要件についてどのように考えるか」というふうにテーマが出ていますので、いったいこの……、今の30何ページでしたか……、

 この、チームですか。抗菌薬のチーム、37ページですか。
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 この、今、さまざまな、これをこう、いまひとつ、これが拡大してない要件が、この中の具体的にですね、そういった連携の、これを取っていなければいけないとか、こういう医師、専任の常勤医師がこうだとか、という、今、さまざまな条件がここに書かれてるわけですよ。

 この、何がこれをもっと……、

 先ほど、「全部100%要件にしてもいいんだ」という意見もあったくらいですので、これが45%ぐらいでとどまっているという、その、阻害している要件は何なのかっていうことが、もう少し掘り下げて、分かればですね、そこを考え出すことによって、もっと数多くの病院が積極的にこれを取れるようにするという方向で、すぐには無理かもしれませんが、中・長期的には考えていただきたいと、そんなふうに思います。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 ありがとうございました。はい、山本委員、どうぞ。
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〇山本修一委員(千葉大学医学部附属病院長)
 はい。モニタリングにつきましても、さっきカルバペネムと抗MRSAはほぼ100%近くモニタリングされているということでありますが、これもまあ、内容によって、つまり届出制なのか、あるいはですね、もう一歩踏み込んで許可制にするのか。

 大学病院でもまだ半分ぐらいは許可制までも行かないんですね。届出制の所が多くて、千葉大学はもう完全にこの辺は許可制にしておりますけれども、やはりそこまで踏み込むっていうことも非常に重要だと思いますので、

 その内容、要件の、人員要件もさることながら、その業務の内容についてもやはり踏み込んだ部分については、踏み込んでやってるってことについての評価もしっかりしていただく必要があるかなというふうに、それと、その内容そのものも充実してくるのではないかなというふうに考えます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、神野委員、どうぞ。
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〇神野正博委員(全日本病院協会副会長)
 もう1点だけ。ちょっとこれ、中医協のほうで薬剤のことをやってらっしゃいますので、あえて申し上げますけども、今は抗生剤でCEZの、 セファゾリンがもうないんですよね、世の中に。

 ああいう基本的なお薬というか、しょうがないから、ほかのを使うと、今度、昔の言う、第二世代、第三世代を使わざるを得なくなる状況があるので、これ、なんか、厚労省とか、ちゃんと薬品業界に「セファゾリン作れ」って、

 (委員ら、笑い)

 あるいは、「輸入しろ」とか言っていただかないと、ここと相反することが起きちゃうのかなというふうに思います。
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神野正博委員(全日本病院協会副会長)_20191003_中医協入院分科会

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、石川委員、どうぞ。
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〇石川広己委員(日本医師会常任理事)
 この36ページ目なんですけれども、ここに「感染防止対策地域連携加算」っていうのがありますけど。
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 これは実はですね、私の所もそうなんですけど、VRE(バンコマイシン耐性腸球菌)っていうですね、これはもっとタチが悪い、MRSAよりもっとタチの悪いのが発生してですね、大変なまあ、経営的にも大変なダメージを受けたりしてんですけど。

 これ、やっぱり、持ち込まれちゃったんですよね。それでやっぱし、連携の中でですね、今、連携を一生懸命やってますけれども、連携の中でこういうものが、患者さんを紹介されて持ち込まれて大変なもう、それを受けた病院がですね、もう大変なも状況になってしまうと。病棟を閉鎖したりするってことになっちゃったりしましてですね。

 ですから、これは地域ごとのですね、きちんとしたこの防御体制っていうことについてはですね、逆に、これをわーっとと思うんですけども、検査しないでですね、という病院も出てきたりしてですね、地域ごとにほら、皆さんちょっと、そういうのはあるっていうのはご存じだと思うんですけれども、

 やっぱり地域ごとに、きちんとサーベイランスだとか、やってですね、やらないと、この耐性の問題だとかですね、そういうのが全然解決しないんだと思うんですよね。

 これはちょっと、ここでの評価の問題にならないかもしれないんですけども、やはりぜひですね、そういった点での、一生懸命やってる病院は逆に調べるとですね、出てきちゃったりしてですね、余計慌てたりするっていうふうなこともあって、ということもあります。

 こういう現実もありますので、まず、この地域連携加算をより充実させるっていう形でね、それから外来も含めて、これをやるっていうことでですね、取り組むということで、中医協のほうではですね、議論していただきたいというように考えます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、田宮委員。
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〇田宮菜奈子委員(筑波大医学医療系教授)
 今のに補足ですけれども、本当に私もそのように思っていて、外来っていうお話が今、石川委員から出ましたが、在宅でも結構こう、いろいろ重症度の高い方がいて、もう市中と院内の区別がほとんどやっぱり、できなくなるぐらい、やっぱりニーズも高いと思うんですね。なので、そこに対する、その対応って、まさになんかしていただきたいと。

 関連して41ページで、周辺の医療機関からの相談っていうのがやっぱり少ないっていうのは先から議論になっていますけれども、
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 相談する側にバリアがあって、相談する側のメリットっていうのが、今ちょっと、どんなふうな加算になってるのか、その細かいこと分からないんですけれども、ちょっとした在宅の診療所であっても、きちんとコンサルができるような、そういう後押しみたいなのも、なんか考えていただけたらなと思っています。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、眞野委員、どうぞ。
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〇眞野成康委員(東北大学病院教授・薬剤部長)
 要件のことについて、今ずっと考えたんですけども、37ページの所をこう眺めていて……。
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 大規模な施設であればこの要件でもそんなに難しくないかなっていうふうには思いますけれども、やっぱり規模が小さくなってくると、いずれか1名は専従であることとなっているところがやっぱりネックになるのかなっていうのは、なんとなく見ていて思いました。

 なかなか人が少ない中で、専従でそこに充てるっていうことが、規模が小さい病院になると難しいのかな。だから、そういう意味では、分かんないですけど、調べてみないと分かんないですけども、2段階にするとか何か少し工夫をする必要があるのかもしれないなというふうに思いました。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、池田委員、どうぞ。
〇池田俊也委員(国際医療福祉大医学部公衆衛生学教授)
 この「抗菌薬適正使用支援加算」、大変、意味のあるものだって私も感じておりますけれども、この加算の要件はいわゆるストラクチャー中心で、それで今回調べたものはプロセスの点で、一部、課題はあるものの非常に機能してるということは理解できたんですが、

 アウトカムが見れてないということで、ぜひこれがどのようにですね、実際にアウトカムの改善につながっているのか、というのが今のところは評価できてないなという、意見というか感想です。その方向でも調査をするなりですね、評価に加えていくことが望ましいと思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。はい、よろしいでしょうか。それでは、続きまして「横断的事項」につきまして、43ページから84ページまでございますが、ご質問、ご意見を承りたいと思います。松本委員、どうぞ。

【質疑】4.横断的事項

井原裕宣委員(社会保険診療報酬支払基金医科専門役)_20191003中医協入院分科会

〇松本義幸委員(健康保険組合連合会参与)
 ありがとうございます。「横断的事項」のせん妄予防の取組について、ちょっとご意見を述べさせていただきます。スライドの66で、せん妄予防の取組状況を見ますと、急性期一般入院料1を算定している所、あるいは集中治療室等の約7割から8割は取組が見られております。
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 一方、nは少ないんですけども、地域一般入院料では取組の割合が約24.4%で、4分の1くらいということで、少し少ない状況だと。

 また、取組を行っているタイミングは「入院時または入院後早期に一律に行っている」というのと、「せん妄を疑う際に行っている」というのが多いですけども、入院料ごとに、どういうタイミングでやるかについてもバラツキが見られております。

 せん妄予防の取組を進めることは大変重要であると考えてますし、健保組合あたりはきっと、患者さんが入院して説明は聞いたけど実際、手術直後とかなんとか、そういう状態になって、大変家族が驚かれたとかいう話があって、その予防のために大変取り組まれているということについては大変感謝を申し上げますが。

 せん妄予防の取組をより効果的に進めるという観点から、取組を行うタイミングとか、内容によって患者の状態がどのように変わるのかということが分かるようなデータ、エビデンスですね。

 たとえて言うと、早期に予防に取り組むことで入院期間が短くなるとか、そういう具体的な指標があると、今後、中医協で議論をすぐ行えるよう、そのようなデータを示していただければと思います。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。はい、田宮委員、どうぞ。
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〇田宮菜奈子委員(筑波大医学医療系教授)
 ちょっと前に、ビデオ通話の所のことにコメントさせていただきたいんですけども、ここ、まだ行っていないということで、理由が主にビデオ通話に対応できる環境がないと、48ページですけども。
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 これは、なんかその、ズームとかなんか入れるとかいうんではなくって、これスマホでやればいいわけですよね。

 なので、そういうことがまだ周知されてないんじゃないかなあというふうに思われて、なんか大仰な装置がないとできないというような印象を持っているとしたら、

 おそらくこれ、私もこれ、ここで確か提案させていただいたんだけど、なかなかみんなが集まるのが難しいというのはとても現実的にあるので、なんかもう少しこう、「スマホでいいんだよ」っていうことを周知していただければ増えるんじゃないかなあと思っています。

 それから、指導料の直接の定義にはないんですけれども、現場では遠くに住んだご家族が参加したいけど来れないっていうのが結構ネックになっている事例を知っているので、特にこれは、この診療報酬上どうっていう位置付けに家族のことはないんでしょうけど、

 同様にですね、遠くの家族がスマホで参加したいっていう場合は、それはいいも悪いも、たぶんないのかなとは思うんですけど、そういうせっかくある、みんなが持っているその技術をですね、テクノロジーを活用できるような周知の仕方をお願いしたいと思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。神野委員、どうぞ
〇神野正博委員(全日本病院協会副会長)
 認知症ケア加算です。62ページにも、一番上にもありますように、「精神科または神経内科の経験を5年以上有する専任の常勤医師を確保できないため」であると。
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 認知症は話は、これはWHOじゃなくてなんでしたっけ、OECDでしたっけ。これも全世界的に大きな話でありまして、なんとかしなきゃいかんので、

 なんとかこの認知症ケアをできるような体制とするならば、この、今の専任医師基準っていうのは、今、働き方の改革の時代でもありますし、非常勤でもいいよ、非常勤とか、0.5足す0.5が1になるような非常勤の形とか、そういう専任の医師基準っていうのがやっぱりちょっと、いろいろ、ケア加算を取る上で問題だとするならば、そろそろ見直すべきなのかなというふうに思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、池端委員、どうぞ。
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〇池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長)
 ちょっとまた違う項目なんですが、退院前訪問指導料についてです。スライド54の、算定してない理由の中で多いのでなく、少し少ない所、ちょっと着目したいんですけども。
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 左のほうの「該当するもの」複数回答で、「保健師や看護師が訪問指導に従事すると、(入院基本料等の)施設基準を満たせなくなる(ため)」(14.5%)、これ、理学療法士も8%あるんですけども、ちょっとこれ、確認で質問なんですけども、退院前訪問指導料に、指導のために病棟の看護師あるいは専任の理学療法士が訪問した場合には、それは施設基準上は、その時間を減算しなきゃいけない、現状は体制ってことでよろしいですね。

 ということがあります。これ、適時調査なんかでも、かなりそういうこと、時間が厳しくて、例えば会議に出てても「その30分は引きなさい」とか、そういうことがあります。

 それで、あとギリギリの所はなかなかこういうところができない。特に、退院前訪問指導っていうのは、あくまでも入院患者さんのために行っているのに、たまたま病棟にいないだけで、それは施設基準上は働いてないことと同じようにカウントしなさいってことが出てきてるんですね。

 これは、パーセントはまだ少ないかもしれませんが、精神的にはかなりこれ、負担、出れることと出れないことの負担なので、どう考えても、入院してる患者さんのために働いてることに対して、それを施設基準上、外すというのはいかがなものかっていうことを、ちょっと私、感じます。

 ここで議論することではないかもしれませんけれども、しかるべき所で、その辺はぜひ検討していただいて、特に働き方改革等々で、専従、専任の要件というのも、もう少しそういう意味で、本当に患者さんのためにという視線で考えれば、そういうことを少し緩和してもいいのではないかという気がしてますので、ぜひよろしくお願いしたいと思います。

 例えば、さらにそれを言えば、以前、中小病院で病棟に入院している……、病棟に配属された患者さんがたまたま、たまに急患で来た時に、降りた時に、そこは、そこ、「専従から外しなさい」と言われてしまって、かなり大きな指導を受けた所があって、

 それは今回、前々回の改定でそれは少し緩和されたと思うんですけど、そういう見方もあるので、やり方もあると思うので、何らかの一定の条件を付けて、少し緩和する方向も考えていただけるといいかなと思います。そうすると、もっとこれが進むんじゃないかと。

 非常にこれはアウトカムがある、私は指導料だと思いますし、退院後の訪問に関しても同じような条件で行けないという理由の中に入れてる所が10数パーセントありますので、ぜひご検討いただけると、中医協でご検討いただけるといいかと思います。よろしくお願いします。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、じゃ、山本委員、どうぞ。
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〇山本修一委員(千葉大学医学部附属病院長)
 認知症ケアの加算の所、先ほど神野委員からもご指摘ございましたけれども、私の個人的な印象としては、やはり精神科の先生あるいは神経内科の先生で、認知症に真剣に取り組んでらっしゃる方ってそんなに多くないですよねって、

 (委員ら、笑い)

 いうのが正直なところだと思う。

 ほかにもやることたくさんあるので、いや、これはいい意味で、先生方、皆さんいろんなことあるので、やんなきゃいけないこと、たくさんあるので、なかなかここで、この専任の常勤医師の確保って、やっぱり絶対数から考えても、なかなか難しいんじゃないかなというのは、これ、私の感想でございます。ここはやっぱり見直さないと、なかなか。

 実際に加算の2のほうは、うわっと増えてるわけですから、それだけのニーズはある。けれども、体制がおっつかないということが如実に表れてると思うので、ここはちょっと見直す必要があるのかなというふうに考えます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、菅原委員、どうぞ。
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〇菅原琢磨委員(法政大学経済学部教授)
 ありがとうございます。私は73枚目の「総合評価加算」という所で、ちょっとご質問なんですけども、私が不勉強だってことを前提でお聞きしたいんですけど、
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 「総合評価加算」の、そもそも加算設置の目的と言いますか、背景っていうのは、まずきちんと明確にちょっとご説明いただきたいということと。

 というのは、この「総合評価加算」というのは高齢者を対象にしてるというのはよく分かるんですけれども、例えば「患者の基本的な日常生活能力」だとか「認知機能」とか「意欲」という項目が挙がっておりますけれども、

 こういった部分っていうのは、ほかの、たぶん診療の、日常診療の中で評価されていますって、当然、把握をされて、一部はきちんと評価をされているような部分とも、なんとなく重複しているような気もしますし、

 このような、この、実際の評価がされたあとの情報というのが、診療の中でどのように利活用されてるかっていう部分が少しちょっと見えにくいのと、患者さんに対するメリットっていうのがどういうふうに、これ、結びついてるのかっていうのが、ちょっと理解が難しかったのでご説明いただければと思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 これは事務局に対する質問ということですか。はい、お願いします。
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〇厚労省保険局医療課・木下栄作課長補佐
 事務局でございます。こちらの「総合評価加算」につきましては、創設されたのが平成20年、今から10年以上前の項目でございます。その時点におきまして、ここにありますように、高齢者の方に関しまして、病状の安定が見込まれたあとに、「早期」に患者さんを総合的に評価するというコンセプトで導入されたものでございます。

 それ以降、報酬の改定ごとにさまざまな評価の加算というものが、認知症でありますとか、さらには、要は、入院前後の服薬の状況でありますとか、そういった個別の項目の評価というもの、どちらかと言うと、歴史的経緯を申しますと、あとから入ってきているというところでございまして、

 これは10年以上前に、患者さんの全体を総合的に評価して、患者さんを、要は、特定の分野だけではなくて、患者さん全体として評価しましょうというコンセプトから入ってきたところでございます。

 その当時に、関係学会から示されたガイドラインに、「取組」とかそういうものから入ってきてるところでございまして、その中にも、その要素として「日常生活機能」とか「認知機能」、さらには施設基準にありますように薬物療法的なものの研修も必要だということが、ここにありますように、いろいろな項目が入っていったというところで、できたという経緯でございます。

 繰り返しになりますが、個別の部分の特化した評価というものが、それに加えてあとから入ってきているということでございまして、現行、「そういったものが重複して評価されてるような」というのは、委員ご指摘のとおりですので、

 今回、ご提示してるのは、そういったもののも整理は必要ではないかというところも問題意識を持って定義させたい、今回、提案させていただいているというところでございます。

 あと加えて、要は、こういった評価をやったあと、患者さんにどうか、というものは現状は今、こちらが持ち合わせてるデータでは、無いので、現場のほうでどういうふうにこれ、活用いただいているかというところは、現場の先生からもしご意見あれば頂ければというふうに思います。
.
〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 よろしいですか。はい、牧野委員、どうぞ。
.
〇牧野憲一委員(旭川赤十字病院院長)
 はい、牧野です。今のことに関連してなんですけども、「総合評価加算」というのと退院支援ですね。これって基本的にはリンクするんですね。

 たぶん、「総合評価加算」、取ってない所でも、これと同じような評価を退院支援の中ではやってるはずなんです。これが取れるかどうかというのは、研修を受けた医者がいるかどうかという部分の差が大きいのかなというふうに思ってます。

 ですから、結構、似たようなものがあちこちにありますので、今後、中医協のほうで、その辺の整理をしていただいたほうが僕もいいかと思います。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。松本委員、どうぞ。
.
〇松本義幸委員(健康保険組合連合会参与)
 ありがとうございます。松本です。今の「総合評価加算」について、今、事務局のほうからご説明がありましたけど、歴史的なところで、あとでいろいろ個別に追加されたという、そういうなんか、一覧表みたいなものがあると、

 (委員ら、笑い)

 整理するときに便利かなという感じがいたします。そうすることによって、「役割が終わった」、あるいはこれが「包含して」やるかどうかは、いろいろ、中医協で議論される話でありますけども、

 そういうデータがないと、これだけ見せられて「どうか」と言われると、なかなかつらいものがありますので、今、事務局でご説明いただいたようなものについて示されると、いろいろ、議論をどのようにもっていけばいいか、ということが分かるのではないかと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。菅原委員、どうぞ。
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〇菅原琢磨委員(法政大学経済学部教授)
 ありがとうございました。事務局からの説明、それから、ほかの委員のご意見でよく分かりましたけれども、やはりこの加算を払う患者さんの立場からすると、これはあくまでも、やっぱり何らかのサービスに対する対価ということになりますので、

 この加算を取られている中で、どういう患者さんにメリットが生まれてるのかっていうことを中心にですね、少し、取ってる所と取ってない所で、例えば「退院状況」だとか、療養のサービスの提供の在り方に何らかの差があるのかどうかといった点も少し掘り下げていただけるといいのかなというふうに感じました。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。よろしいでしょうか。それでは最後の部分ですが、「その他の事項」、85ページから109ページにつきまして、ご質問、ご意見等を賜りたいと思います。松本委員、どうぞ。

【質疑】5.その他の事項

2019年10月3日の中医協・入院分科会

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〇松本義幸委員(健康保険組合連合会参与)
 ありがとうございます。「その他(の事項)」の所で、地域包括ケア病棟について、ちょっとご意見を述べさせていただきたいと思います。

 この地域包括ケア病棟につきましては、当委員会7月25日のこの分科会でも申し上げましたけども、「急性期からの受け入れ」ですとか「緊急時の受け入れ」「在宅生活復帰支援」の役割を担うというものを理解しまして評価をしておりますけども、スライドの92にありますように、「自院の一般病床」からの受け入れが多くて、特に許可病床数が多いほど、その割合が大きくなっている状況が見て取れます。
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 地方で、「他に受け入れる医療機関がない」という所であればね、それは仕方ないと思いますけど、都市部で、ほかに医療機関があるということについては、もう少し医療機関の機能分化を進めてもらいたいっていうのが、これは保険者の切なる願いであります。

 それで、今回も申し上げたいのはスライドの94と95の説明でよく分かったんですけども、同一医療機関の一般病床で、これはDPC算定病床から地域包括ケア病棟に転棟した場合と、同一病棟内の地域包括ケア病室に転出した場合とで、入院料の算定方法とか加算の取扱いが異なっているということが示されております。

 私も今日の説明で初めて聴いて驚いたという感じでおります。

 やはり、地域包括ケア病棟・病床おける看護職員配置等の施設基準は同じであるために、「転棟」するか「転出」するかの違いによって算定方法が異なると。ひいては自己負担も異なっておりますので、こういうものについてはいかがなものかと。

 やっぱり患者の状態とか、医療の提供内容に応じた適切な評価が行えるような、次期改定に向けて整理していく必要があるのではないかという具合に考えてます。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、神野委員、どうぞ
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〇神野正博委員(全日本病院協会副会長)
 全く同じ所で、前回、DPCの時に、ちょっと変なことを言って、あれなんですけども、このことでありまして、やっぱりおっしゃるように一物一価というか、同じサービスに対しては1つの価格というのはやっぱりきちんとここはやるべきなのかなというふうな気がいたします。ここは松本委員と全く同感であります。

 ▼ 「前回」(9月26日)ではなく、「前々回」(9月19日)の議題4(DPC/PDPS等作業グループの分析についての報告)での発言ではないかと思われる。以下のような議論があった。
 【神野委員】ちょっと全般、一般論になるかもしれませんけど、例えば(資料「入ー2参考」の)5ページ等で、4(ページ)もそうですけど、4、5(ページ)あたりで、正規分布の範囲をどこに取るかという話は大きな話で。赤い枠を大きくすれば外れが少なくなるし、赤い枠をちっちゃくすれば外れが大きくなるわけでありまして、その辺のところ、全く一般論ですけども、どの辺の所を分布の「正」とするかというところって、やっぱり大きい話かなというふうに思います。というのは、DPCはもともと、損する患者、「損する」って言ったらなんですけど、損する患者さんもいるけど得する患者さんもいて、その多様性があるから……、で、それでトータルでどうなの、っていう話っていうふうに、ちょっと乱暴な言い方ですけど理解しておりますんで、全部……、「損する患者さんが1人でもいたらけしからん」とか、「そういう患者さんがいたら、けしからん」という話ではないのじゃないかなという、これは一般論であります。それからちょっと、転棟の話なんですけれども、確かに10ページとか見ると、非常に転棟する症例の割合が多い病院があるということ。で、おそらく1病棟DPC病院で、そして、そのほかの病棟は地域包括とか回復期リハとか、いろんな、先ほどの「その他」というところの病棟群というところになるのかなと思うんです。その中で、ちょっと診療報酬上の話としては、地域包括にDPCから行ったら、転棟したらDPCの点数がいくんですよね? でしょ? いかない? じゃ、間違いならいんですけど。いや、もしそういうことがあるんならば、ここはちょっと、DPCの議論ではないですけれども、考えなければいけないのかな。どうですか、すいません。【尾形分科会長】井原委員、どうぞ。 【井原委員】DPC算定患者さんが一般病棟のまんま、地域包括ケア「管理料」というのを取ったときにはDPCの点数がそのまま移行します。しかし、地域包括ケア「病棟」に転倒した場合には、その段階でDPCは終了して、地域包括の入院基本料になると。はい。管理料と病棟で、そこは分けております。【尾形分科会長】 事務局、どうぞ。【木下課長補佐】 事務局から補足で、井原先生が今、おっしゃるとおりでございまして、管理料のほうに移った場合はそもそも「転棟」ではないので、DPCのままということになります。DPCの病棟から、地ケアの病棟とか他の病棟に「転倒」したものにつきまして今回は整理させていただいておりますので、そういう前提でご理解いただければと思います。

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 それから、92のほうであります。92のほうで、今、お話しあった自院の一般から来るのが大きい所は大きいんですけども、これ、他院の一般と、例えば200床未満の退院の一般16.9と自院の一般30.7を合わせますと58点どんだけって、まあ、それなりの数になってんですよね。
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 やっぱり、他院であろうが自院だろうが、ポストアキュートがやっぱり多いというのは事実で、それよりも私はその上のほうの、自宅から来るのが「200床未満」が多くて、「400床以上」が少ないと。こっちのほうが、もしかしたら大きな意味があって、この「200床未満」の地域包括を持ってらっしゃる病院っていうのは、本当に地域の駆け込み寺みたいな、地域密着病院であるという証拠かなというふうな気がいたします。

 なので、前もちょっと、以前のこの会でも申しましたけど、やっぱりこの「自宅」から入れるのと、それからポストアキュートに関しては、何らかの差があってもいいんじゃないかなというふうな気がいたしました。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、池端委員、どうぞ。
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〇池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長)
 私も松本委員、神野委員とほぼ同じ意見なんですけど、この92ページ、93ページが非常によく実態が分かる図表かなと思いました。
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 地域包括ケア病床っていうのは、もともと3つの機能、急性期からのポストアキュートの機能と在宅からのサブアキュートの機能、そして在宅支援という3つの機能を持っていただく病棟ということになると、

 92ページを見ますと、「200床未満」、これ、いろんな診療報酬を見てても、「200床未満」っていうのはやっぱり在宅療養支援病院も取れるし、初診料の加算も付いている。いわゆる在宅を支援していく機能を担うのは「200床未満」ですよっていうことが、これまでもいろいろな所でメッセージがあると思うんですけども、

 そういう「200床未満」というのは他院からの方を16%受けていて、しかも自宅からも26%受けていて、そして退院は50%以上、在宅に返しているという、まさに地域包括ケア機能の、まさに本家本元という感じの機能。

 一方で、この200床……、特に400床以上になってくると、どうしてもやっぱり自院のポストアキュート機能が多くなる。これはやむを得ないことだと思いますけれども、

 その規模のことと、それからもう1つ、93ページはどういう病状と組み合わせを持ってるかによっても、かなりこれ、はっきりしている。単独であれば当然ながらその3つの機能をバランスよく担うでしょうし、

 っていうことがはっきり出ていますので、この辺を少し、同じ地域包括ケア病棟を取れる、今、こう、2種類出てきてるのかなという気がするので、それを評価としてどう考えるかってことを今後、中医協でご検討いただければいいと思いますけど、この2つの表は非常に、ある意味では現状をよく表している表かなと感じました。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございます。はい、牧野委員、どうぞ。
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牧野憲一委員(旭川赤十字病院院長)_20191003中医協入院分科会

〇牧野憲一委員(旭川赤十字病院院長)
 はい、牧野です。先ほどから出てる地域包括ケア病棟と管理料の所で、DPCを、点数を引きずってしまうという構造になってることに関してなんですが、なぜそういう、つくり方をしたのか。

 (委員ら、笑い)

 ここに出てる人、みんな、「おかしい」と、今、おっしゃってるわけですが、それがなぜ、そういった「おかしい」と言われるような構造になったのか、どなたかご存知だったら教えていただきたいなと。

 (委員ら、笑い)

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 井原委員、どうぞ。
.
〇井原裕宣委員(社会保険診療報酬支払基金医科専門役)
 私が本来、答えることではないと思いますが。

 (委員ら、笑い)

 地域包括ケア病棟というのは、やはり、確か26年改定の時だったと私は記憶しておりますが、やはりこの、つくられた時に、先ほどこの目的を3つ、池端委員がおっしゃいましたが、

 まあ、「どのように機能していくか」ということが、まだ、全然先が見えない状況でした。それでやっぱり、DPCをそのまんま、その3つの目的を考えたときに、果たして急性期でも入院……、

 本来、今でこそ、いろいろ、100日以上のDPC、たくさんありますが、本来は、最初の時はもう、「急性期入院包括」ですよね。

 そういうことで、契機で入った方たちが果たしてこういったものに馴染むのかどうかということに、やっぱり一抹の不安というか問題点と言いますか、何かがあった。

 まあ、いずれ、こういう形で整理されるとしても、当初は一般病棟にそのまんまおられて、管理料で算定する場合には、それはDPCの延長上と考えて構わないんだろうと。

 しかし、病棟ごと転棟するということになりますと、患者さんの病態像としては入院当初の急性期をそのまんま引っ張るのははいかがなものかなと。

 どういう患者さんがどのように地域包括に入っていくかがまだ先読みが全くできない状況でしたので、いったんここは、こういう形で整理をして、

 現状、このようになってきたので、それならばやっぱり、一物二価はおかしいという、神野先生のおっしゃることも今では理解できますので、このような形で整理することには私も基本的に賛成だと、こういうことでございます。
.
〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 ありがとうございました。

 (委員ら、この件で雑談中)

 ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。 あ、事務局どうぞ。
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厚労省保険局医療課・木下栄作課長補佐_20191003中医協入院分科会

〇厚労省保険局医療課・木下栄作課長補佐
 今回、提出しました94、95はあくまで現状をお示ししたところで、「これで整理した」というものではございませんで、

 (委員ら、爆笑)

 整理する場は(中医協)総会だというふうに、ご理解いただければと思います。あくまで今回は現状をお示ししたというところでございます。

 ▼ 次期改定で、200床以上の病院は地域包括ケア病棟を算定できないようになるのか、あるいは「200床以上」と「200床未満」で異なる報酬設定をするのかは不明だが、“院内キャッチボール”を制限する方向は確実であると言えよう。厚労省は地域包括ケア病棟の「主な機能」として在宅医療を支援する機能を重視しているように見えるが、果たしてうまくいくか。地域包括ケア病棟は当初、7対1から引きずり下ろすための“アメ”として用意された。しかし、7対1病床を減らす効果は皆無に近く、むしろ大病院の経営のために上手に利用されてしまった。多機能が“ウリ”であったが、不明確な病棟になってしまった地域包括ケア病棟。ここに来て、ようやく「整理」するのだろうか。その場合に参考になるのは、かつて全日本病院協会が提唱していた「地域一般病棟」の考え方。全日病の「病院のあり方に関する報告書」(2007年版)では、「地域一般病棟」の機能として「軽症急性疾患患者の受け入れ」「地域の在宅医療・介護保険施設等のネットワーク」「急性期病棟からの亜急性患者の受け入れ」を挙げ、「地域一般病棟」に関する調査は「200床未満」の中小病院を対象に実施されている。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ほか、いかがでしょう。よろしいですか。ほかに、ご意見、ご質問等もないようでしたら、本件に係る質疑はこのあたりにしたいと思います。

 本日はもう1件ございまして、「DPC/PDPS等作業グループの分析についての報告」でございます。作業グループの山本班長より、資料のご説明をお願いいたします。

 ▼ この時、閉会予定時間まで残り10分。

【説明】6.DPC/PDPS等作業グループの分析についての報告

山本修一委員(千葉大学医学部附属病院長)_20191003中医協入院分科会

〇山本修一委員(千葉大学医学部附属病院長)
 はい。資料は「入ー2」をご覧ください。かいつまんでご説明を申し上げます。

 本グループの目的は、7月18日の中医協(総会)で確認された事項について検討を行うということで、1)2)3)とございます。

 1)DPC/PDPSの運用に関する事項、2)DPC退院患者調査に関する事項、3)その他 DPC/PDPSに関する事項

 (続いて)「DPC/PDPSに関する課題等」としては、基本問題小委員会で指摘がされている、

 医療資源投入量が相対的に著しく少ない場合、粗診粗療の懸念があるのではないか、

 あるいは、平均的な医療資源投入量や在院日数から乖離している場合、DPC/PDPSのこの仕組みになじまないのではないか、

 あるいは最後の丸でございますけれども、医療資源投入量が少ない、あるいは在院日数が長い等の平均から乖離した病院については、その実態を分析する必要があるのではないか、

 というようなことでございます。

 次のページでありますが、「制度の導入及び現状等」という所でございますが、ご承知のように82の特定機能病院から始まりましたが、現状は「急性期一般入院基本料等」の約80%を占めるに至っていると。

 そして、対象病院が拡大するとともに、急性期の医療以外を合わせて提供する病院がこの仕組み(DPC)に参加するようになってきているということで、そこの下にあるような数字がございます。

 ▼ 「例えば、DPC対象病床数が50%未満の病院は、平成15年の制度開始時点では82病院中0病院だったが、平成18 年4月の358病院中8病院(2.3%)に始まり、令和元年4月は1,727病院中219病院(14.5%)を占めている。また、令和元年4月時点のDPC対象病院1,727病院中、回復期リハビリテーション病棟入院基本料を算定する病棟をもつ病院は約400病院、地域包括ケア病棟入院基本料を算定する病棟をもつ病院は約800病院である。」

 次が「(2)本グループの分析検討内容」でありますけれども、やはりこの仕組みそのものの大きな目的は、「急性期の医療の標準化を進める」ということであります。

 そしてまた、この仕組みの下で、「粗診粗療の懸念のある病院」、あるいは「そもそも制度になじまない可能性のある病院」ということで検討を進めてまいりました。
 
 そしてその下、「① 医療資源投入量が平均から外れた病院」については、診療する疾患群での補正を行った上で算出された医療資源投入量については、一定の幅は存在しますけれども、平均に収れんすることが望ましいということであります。

 次の丸でありますが、一方で、この医療資源投入量が少ない病院というのは、必要な医療が十分に提供なされていない可能性、つまり「粗診粗療」の可能性もありますが、単に「医療資源投入量が少ない」ということだけをもって評価・分析した場合、逆に不要な医療の実施を招く危険性もあるということも留意が必要というふうに考えられます。

 これらを踏まえて、次のページでございますが、DPC/PDPSの病院で、例えば、内科系の疾患で、ここにあるような急性心筋梗塞、脳梗塞、狭心症、心不全、このような医療内容の標準化が進んでいる疾患についてですね、「手術なし」かつ「手術・処置等1なし」の、つまり、「何もしてない」という症例が占める割合が高くて、しかも、平均在院日数が平均から外れて、在院日数が平均から外れて長いというものについての検討を行ったところでございます。

 四角の中が、その分析の内容でありますが、医療資源投入量の相対値が「ー2SD」を下回って少ない病院は20病院ある。そして、急性心筋梗塞については、「手術なし」かつ「手術・処置等1なし」の症例が50%以上を占める病院というのが23病院ございまして、そのうちで医療資源投入量が平均よりも少なく、かつ在院日数が平均より長い病院というのが13病院あったということであります。

 この辺の細かいデータは、「参考2」という所にデータをお示ししているところでございます。

 同じような分析が、脳梗塞、狭心症、心不全というようなところで、分析をしてございまして、例えば一番下のポツの心不全については、「手術なし」かつ「手術・処置等1なし」の症例が占める割合が100%、つまり心不全で入院している患者さん全員が「手術なし」かつ「手術・処置等1なし」に該当する病院というのが52病院ございまして、このうち医療資源投入量が平均より少なくて、かつ平均在院日数が平均より長い病院が30病院あったというようなデータがございます。

 それから、次の丸でありますけれども、医療資源投入量の多い病院については、必要な医療が実施されていない(とは考えにくい)、つまり、粗診粗療ではないということは間違いないわけでありますが、一方で「効率的な医療の提供」という観点からは、具体的な医療内容などについて検討が必要であろうということであります。

 さて、4ページ目、今度は「② 在院日数が平均から外れた病院」につきましては、診療する疾患群の補正を行った上で算出した在院日数については、一定の幅は存在するものの、平均に収れんすることが望ましいことは言うまでもありません。

 また、在院日数については、結果としては経年的に短縮化の傾向が見られているということであります。

 また、在院日数が平均から外れて短い病院については、必要な医療が提供され、かつ在院日数が短い病院がある一方で、急性期医療が必要な状態である患者への医療が、ほかの病棟において提供されている可能性もあるということであります。

 今回、自院のほかの病棟種別へ転棟した患者の割合というのは全体では4%でありますが、その割合が30%を超えるという病院もあったということで、分析を行いました。

 次が四角の中、「分析の内容」でありますが、在院日数の相対値が「ー2SD」を下回る、つまり在院日数が短い病院は34病院。そして、全入院症例のうち転棟する症例の割合が30%を超える病院は94病院あるということです。

 そして、その下のポツですが、転棟する症例の割合が50%を超える病院は19病院。これは先ほどの資料にもございましたけれども、19病院で、そのうち医療資源投入量が平均より少なく、かつ在院日数が平均より短い病院は16病院あったということでございます。

 また、次の丸ですが、在院日数が平均から外れて長い病院については、医療資源投入量が少ないこと、あるいは「手術なし」かつ「手術・処置等1なし」の症例が占める割合が高いという視点を加えて、これはDPC/PDPSという、この仕組みになじまない可能性があるんじゃないかということで、検討を行っております。

 「分析の内容」が次でありますけれども、在院日数の相対値が「+2SD」を上回って長い病院は27病院(ある)と。在院日数の相対値が上位100病院以内、かつ医療資源投入量の相対値が下位100病院以内の病院というのは13病院。在院日数が長くて医療資源投入量が少ない病院というのは13病院あるということであります。

 DPC対象病院のDPC算定対象病床数の平均が279床であるのに対し、このような13病院、在院日数が長くて、なおかつ医療資源投入量が少ない所(13病院)というのは109床ということで、DPC算定対象病床が少ない傾向にあったということでございます。

 次のページでございますが、「③その他」、特定の診療領域に特化した専門性の高い病院ということでありますが、これについては、医療資源投入量や在院日数との間に明らかな相関はございませんでした。

 次の四角にあるように、最も多い診断群分類の占める割合が50%(以上)を占める、つまり、かなり専門性が高いという病院は17病院ありましたが、今申し上げたように、医療資源投入量と在院日数との平均の相関は認められなかったということであります。

 次に、小児を対象としている病院でありますけれども、ここについても、やはり医療資源投入量が少なくて、なおかつ在院日数が短い傾向が見られました。

 四角の中でありますけれども、症例の50%以上が小児の診療を行う病院は18病院。このうち、医療資源投入量が平均より少ないのは17病院。また、在院日数が平均より短い病院は15病院ということであります。小児が対象でありますが、ある意味、当然の結果と言えるようなデータかと思います。

 次に、(3)でありますが、今後の作業グループにおける作業の方向性につきましては、次のア)とイ)、例えば、医療資源投入量の少ない病院であって、先ほどの急性心筋梗塞、脳梗塞、狭心症、心不全などで、「手術なし」かつ「手術・処置等1なし」、まあ、何もやってない! 症例が占める割合が高い病院については……

 (委員ら、笑いながらざわつく)

 とか、あるいはですね……、すいません、言葉がちょっと滑りました。

 (会場、爆笑)

 えー……、

 在院日数の短い病院であっても、自院の他病棟への転棟の割合が高い病院。こういう病院については、書面調査や個別のヒアリングなどを通じて、引き続き評価・分析を行うこととしてはどうかということであります。

 それから、次の丸でありますけれども、医療資源投入量の多い病院、あるいは在院日数の長い病院についても、この制度の趣旨、「標準化」というところの趣旨を鑑みて、提供される医療の実態の把握を行って評価・分析を行ってはどうかというところでございます。

 そして、最後のページでありますが、「(4)各病院の診療状況等の確認」ということで、DPC対象病院で実施される診療の標準化を進めることは重要でありますので、ここにあるような、①から④にあるような項目について、各病院に対して、このDPC全体の中でどこの位置にあるのかと。「おたくの病院は全体から見て、こういう所にありますよ」ということをお知らせすることとしてはどうか、ということであります。

 その後、それで、そういう病院がどういうふうに動いてくるのかということを注視するのも大変興味深いところではないかな、ということでございます。報告は以上でございます。ありがとうございました。
.
〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。すいません、本日は大変盛りだくさんな内容で、既に予定の時間になってしまいましたが、少し時間を延長させていただいて、ただいまの報告についてのご質問、ご意見を承りたいと思います。いかがでしょうか。

 ▼ 正午になったので、自動的に部屋の電気が消えた。

 よろしいでしょうか。それでは、特にご質問等もないようでしたら、本件に関する質疑はこのあたりにしたいと思います。

 本日の議題は以上でございます。それでは、次回の日程等につきまして、事務局からお願いをいたします。
.
〇厚労省保険局医療課・木下栄作課長補佐
 事務局でございます。次回の開催は10月の16日を予定しております。次回につきましては、これまで頂いたご議論につきまして、一定程度、整理したものを事務局のほうでご用意させていただいて、ご議論をお願いしたいと思っております。

 前回改定時は、2017年11月9日(平成29年度第12回)の会合で「検討結果報告(案)」を大筋でまとめ、改定後の18年7月12日まで開催されなかった。16年度改定時は、15年10月15日(平成27年度第10回)の会合で「とりまとめ(案)」を大筋でまとめ、その後、16年6月17日まで開催されなかった。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。それでは、以上をもちまして、令和元年度第9回診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきます。長時間にわたりまして、熱心なご議論、どうもありがとうございました。

 (散会)

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