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リハビリの成績向上に疑惑の声 ── 9月5日の入院分科会

山本修一委員(千葉大学医学部附属病院長)_20190905中医協入院分科会

 リハビリの成績向上に疑惑の声が上がっている。「当事者に実績を判断させれば当然、こういうことは起こりうる」との指摘に対し、病院関係者は「ここが収入に結びつくとなれば当然の経営判断」と半ば開き直ったが、厚生労働省の担当者は、リハビリ測定に対する第三者評価の導入を示唆しながら「あまりオイタをするのは、ちょっといけませんよというような部分は、多少あってもいいのではないか」と規制を強める構えを見せている。【新井裕充】

 厚労省は9月5日、来年度の診療報酬改定に向けて中医協の「入院医療等の調査・評価分科会」を開き、議題の1つに「FIM」を挙げた。その中で、厚労省の担当者は「回リハ1が一番、(FIM)得点の変化が大きいという傾向が見て取れる」と説明。この理由については、「発症から入棟までの日数が短くなったことによって、FIMが低い状態からリハビリが開始されているということもあるのではないか」との意見が出ていることを伝えた。

 質疑で、中小病院の団体幹部は「当然、診療報酬改定の影響は効いている。FIMの利得ができそうな患者さんをこちらにお願いしますというベクトルがかかっているので、FIM利得が期待できない患者さんは回リハには来なくなったと言ってもいい」と述べ、患者選別が進んでいることを明かした。

 この意見に大学病院の院長も同調した。「当然、ここが収入に結びつくとなればこういう傾向になるのは当然。それぞれ経営判断をしている。これが当院のデータだったとしたら、『みんなよく経営を考えてくれて、ありがとう、偉いなあ』と言ってしまう」と笑いを誘ったが、厚労省の課長が待ったをかけた。

 課長は「自分で自ら測るんだから若干仕方ないよねという雰囲気になっているが、若干、ゆるゆるっとなってしまったところに関しては、少し第三者の目を入れるとか、『あまりオイタをするのは、ちょっといけませんよ』というような部分は多少あってもいいのではないか」と述べた。これに大学病院の院長は「オイタを現場で勧めるわけではない」と返し、再び笑いを誘った。しかし、一般傍聴席は静まりかえっていた。

 厚労省担当者の説明と、これに続く質疑の模様は以下のとおり。

説明 ── FIMに関する分析について

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20190905中医協入院分科会

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 それでは少し早いですが、皆さんお揃いですので、ただいまから令和元年度第6回診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。

 (中略)

 「診療情報・指標等作業グループの分析についての報告」につきまして議論を行いたいと思います。まず、事務局より資料の説明をお願いいたします。

〇厚労省保険局医療課・木下栄作課長補佐
 事務局でございます。続きまして、「診調組入-2」「診調組入-2参考」まで説明を行いたいと思います。

 (中略)

 「診調組入-2」をご覧ください。診療情報・指標等作業グループにおきましては、これまで計3回開催しております。その中で、入院医療機能の評価指標等につきましては、これまでのご指摘を踏まえた分析結果を行なってまいりました。その状況につきましてご報告したいと思います。

 (中略)

 84ページ以降、次のカテゴリーでございますFIMに関する分析を行った所について、頂いたご意見をご紹介してまいりたいと思います。

086_診療情報・指標等作業グループ報告_20190905中医協入院分科会

 85、86に関しましては、FIMの点数の付け方をお付けしているところでございまして、後ほど、ご紹介する項目と関係するのは86枚目を見て頂きますと、FIMの評価という所がございまして、運動項目を見ていただきますと、横に数えると13項目ございます。これらにつきまして、右上にありますように1点から7点までと、付けることがございますので、そのFIM で評価する際に、「13点刻み」という評価で、後ほど紹介する項目がある。その13点の刻みは、この項目の数というふうにご理解いただければと思います。

 90ページから、実際にどういう変化が見られるかというところを見ているところでございまして、90ページもしくは92ページあたりを見ていただきますと、脳血管疾患等の患者について、他の疾患区分に比べて入棟時から退棟時のFIM得点が改善していない患者が多いが、発症から入棟までの期間が長いということもあるのではないか、というご意見を頂いております。

 91枚目や92枚目を見ていたきますと、先程ご紹介しました「13点刻み」をさらに2点ずつ乗せた状態で「26点刻み」になっております。

091_診療情報・指標等作業グループ報告_20190905中医協入院分科会

 91とか92の見方になりますが、入棟時のFIMと退棟時のFIMを比較をしまして、いわゆる元々の点数が低い方、91枚目でいきますと、緑の方ですが、入棟時に低かった方が退棟時にどうなっているか。真ん中の赤が中等度の方になりますが、そういった方のFIMの変化の割合。一番上の青い所は点数が高い方ということで、そういう意味で言うと比較的軽症の方ですが、そういった方が退棟時にどうなるかというところを見ているところでございます。

 同じく92枚目につきましては、それらを疾患別に見ているところで、一番下の方が重度の方、(真ん中が)中度の方、(一番上が)軽度の方がそれぞれ、この入院期間中にどういう変化をしているかというのを見ているのが91枚目、92枚目になっております。

 同様の比較を94枚目で見ていただけますと、これは入院料別で見ているところで、こちらのほうにつきましては、例えばでございますが、2017年でいくと回リハの1に該当する所の患者さんがFIM得点の変化の割合が大きいところ。同じく2018年におきましても、回リハの1の方が一番、(FIM)得点の変化が大きいという傾向が見て取れるかと思います。

 続きまして、96枚目をご覧ください。

096_診療情報・指標等作業グループ報告_20190905中医協入院分科会

 96枚目につきましては、入棟時と退棟時のFIMと、それの得点の変化につきまして、経年の推移を見ているのが96枚目になっております。

 こちらにつきましては、いくつかご意見を頂いておりまして、まず入棟時から退棟時までのFIM得点の変化が年々増加傾向にあることについては、発症から入棟までの日数が短くなったことによって、FIMが低い状態からリハビリが開始されているということもあるのではないか。

 また、それらの入棟時から退棟時のFIMの得点の変化が増加している時期と、発症から入棟までの時期が異なるということを踏まえて、さらなる検討が必要ではないか。退棟時のFIMにつきましては、経年的にもさほど変わっていないが、この解釈についても検討が必要ではないか。

 続きまして、実績指数の導入に伴い、FIMの改善が期待できる患者を選択的に入院させている可能性もあるのではないか、といったようなところを96ページ、97ページ、98ページあたりを見ながらご意見を頂いたところでございます。

 100ページ以降になりますが、ADLスコアとFIMの関係を分析を進めたところでございます。こちらにつきましては、105ページまで、そういった分析を行なってきたところでございますが、それらの関係の分析としましては、FIMと日常生活機能評価の関係性については個別の症例におけるばらつきが大きい一方で、平均値や中央値というのを見ると、ある程度、相関があるので、患者の全体、個々の患者ではなくて患者全体を見る指標としては類似しているということは言えるのではないか、といったご意見を頂いております。

 これらにつきましては、引き続き、作業グループにおける検討を踏まえて、本分科会におきまして評価指標のあり方について議論をお願いできればというふうに思っております。

 (中略)

質疑 ── リハビリ単位数の変化について

20190905中医協入院分科会2
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。それでは、膨大な資料ですので、それぞれのパートに分けて議論を行いたいと思います。

 (中略)

 続きましては、FIMに関する分析ということで、参考資料でいいますと84ページから105ページの部分につきまして、ご質問、ご意見を承りたいと思います。はい、牧野委員。
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〇牧野憲一委員(旭川赤十字病院院長)
 はい、牧野です。96枚目。最近、入棟時のFIMが下がってきて、そして利得が大きくなってきているということがここで示されているんですけれども。
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096_診療情報・指標等作業グループ報告_20190905中医協入院分科会
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 じゃあなぜ、そんな成績が最近良くなってきているのかということに関しての1つの考察なんですけども、リハビリっていうのは週あたりの単位数が増えると、かなり成績が良くなるということは前に、ここでのデータでも出ていたはずなんですね。

 ですから、この数年間で、こういった病院で行っている週あたりのリハビリの単位数の変化というのが把握できるんだったら示していただけないかなあと思います。よろしくお願いします。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 これは、事務局はいかがですか。
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〇厚労省保険局医療課・木下栄作課長補佐
 提供している単位数の変化ということは、こちらとしても見ることはできますけど、それと、下がっていることの関係はちょっとこちらでは、ちょっと、今のお話からはちょっとよく分からなかったところでございます。
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質疑 ── FIMの測定方法について

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 松本委員、どうぞ。
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〇松本義幸委員(健康保険組合連合会参与)
 ありがとうございます。健保連の松本です。

 このFIMについては、リハビリテーションの実施で、入棟時より退棟時のほうが改善が見られるということが可視化されたという点においては、これを導入したことは非常に良かったと思います。

 ただ、牧野委員もおっしゃいましたけれど、スライド96の所で、入棟時のFIMが2016、2018(年)と低下しているということですけど、これは学会かなんかで、このFIMのやり方っていうのが、FIMの測定の仕方というのが大きく見直されたということがあるのでしょうか? ちょっと、そこのところをちょっと教えていただきたいんですけれど。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 牧野委員。
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〇牧野憲一委員(旭川赤十字病院院長)
 FIMの評価の仕方が変わったということは聞いてません。
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質疑 ── FIM利得が増えた要因について

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、神野委員。
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〇神野正博委員(全日本病院協会副会長)
 この96ページもそうですし、報告なんかにもありましたけれども、この入棟時のFIMが下がったと同時に、その下の95ページの下の参考グラフにありますように、発症から入棟までの日数も下がっていると。

 ということは、悪いうちに転棟しているということになります。なので、この(入棟時の)FIMが下がったのは、悪くなっているのは、悪いうちに、今まではもうちょっと急性期ないし、その他の病棟が持ってた、発症から持ってたのが、早く回リハ病棟に移ることによって、入棟時のFIMが下がった。

 退棟時のFIMに関しては、そんな日本人がここ数年で体格が変わるわけではなく、これは限界というのがあるというふうに思いますので、入棟時のFIMが下がったことでFIMの利得が増えた。

 その理由として、当然、診療報酬改定の影響というのはやっぱり、それは効いているわけで、FIM利得というのが上がることによって、回リハ病棟は一般病棟に対して「早くよこせ」ということだし、それから、ある程度、クリームスキミング(いいとこ取り)じゃないですけども、「FIMの利得ができそうな患者さんをこちらにお願いします」というベクトルがかかってるのかなというふうな気がいたします。なので、「FIM利得が期待できない患者さんは回リハには来なくなった」と言ってもいいのかなというふうに思いました。

 それから、さっき牧野先生等の話にもあったように、やっぱりこれは印象ですけど、リハビリの単位数の話ですけども、「365日リハ」をやる病院が非常に増えております。これは事実だと思います。今までは土日あるいは日曜日休むことによって1日空いたわけですけれども、日曜日もあるいは年末年始もやることによってFIM利得が良くなっているんじゃないかなというふうに思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 松本委員。
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〇松本義幸委員(健康保険組合連合会参与)
 保険者としては、このFIMのいろんな評価の仕方というのは比較的標準化されているんじゃないかという印象を持っているんですけれども、例えば、急性期の病棟から回復期リハのところに移されますけど、退院する時のFIMの評価と、あとは移った先での入棟時のFIMの評価というのはどんなもんなんでしょうか、同じ患者さんについて。

 そういうところについての、なんか、調査みたいなのがあるのか。もし、あったらどういう結果だったか。標準的なFIMの評価の仕方が……、標準的であり普遍的であれば、あまり大きく、同じ患者さんであれば急性期から退棟して回復期リハに転棟した方についてはそう大きく違わないと思うんですけども、そこのところが実際どうなっているのかということを、ちょっとお伺いしたいというところです。
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〇神野正博委員(全日本病院協会副会長)
 すいません、ちょっと私、分からないけれど、この調査、出典そのものは「回復期リハビリテーション病棟協会」の資料を基にして作った資料ということなので、そこでどういう……、私はそのメンバーではないんで分かりませんけれども、何らかの調査をやっているとするならば、そこに問い合わせなければいけないのかなというふうな気がいたします。

 とにかく、おそらく、この回リハに入る前も当然ですけども、急性期の病棟でも何らかのリハビリテーションというのをやってたわけですよね。

 で、少し良くなって、いわゆる急性期のリハビリ以外の処置が少なくなって回リハに移ってた。それが、より急性期のほうでスピードアップ、早く回リハに流していって、この結果ということなんでしょうね、ということしか、今のところ私は分かりません。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 菅原委員。
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〇菅原琢磨委員(法政大学経済学部教授)
 ありがとうございます。神野先生のご説明もすごく、「なるほどなぁー」と思う一方で、大変申し訳ないんですけど、98枚目ですかね。
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098_診療情報・指標等作業グループ報告_20190905中医協入院分科会
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 それを見ると、確かに発症から入棟までの日数はこう、短くなってきて、スピーディに移行してるのでって、もちろん、その一面もあるんでしょうけれども、

 ただ、実績指数の導入前後で比較をしますと、2016年以前はですね、2013年から2016年以前も傾向的に基本的にはこれ、入棟までの日数は下がってきている傾向があるんですね。

 その前後で比較して、明らかに、やはり、同じ入棟までの日数は継続してずーっと下がってきているわけですけれども、実績指数導入の2016年以降の、この乖離というのが明らかにこう、傾向的に大きくなっていますので、神野先生の要因は当然、1つあるんでしょうけれども、それだけではやはり説明できない要因があるんだろうというふうに解釈するのがいいのではないかな、という、これは私の個人的意見ですけれども。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、林田委員。
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〇林田賢史委員(産業医科大病院医療情報部部長)
 はい、ありがとうございます。私もちょっと同意見で、どういう観点……、FIM利得が上がっているということは、どういう患者さんに対して、実際にどういうリハをやったのかっていう、2つの大きな要因が関わると思うんですけれども。

 患者要因に関しては、例えば入棟までの日数が低いとかですね、そういうのはある程度明らかになっているんですが、実際にどういうリハをやっているのかっていう意味でいくと、先ほど牧野委員のほうから「単位数に関しての経年変化はどうなのか」というふうなお話があったと思いますので、その辺についてのデータもですね、ぜひあったほうがいいのかなと。

 それによって、例えば神野委員がおっしゃってたような、例えばクリームスキミングが発生してるのかどうかっていうことも、ある程度は推察できるのかなというふうに思いますので、その辺のほうのデータもぜひ頂ければなというふうに思います。
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質疑 ── 第三者評価について

〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、どうぞ。
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〇菅原琢磨委員(法政大学経済学部教授)
 大変申し訳ない。今のこの実績評価っていうのは、「アウトカム評価をしていく」っていう大きな流れはもう、非常に大きい1つの大きいトレンドとしてはあるんだと思うんですけれども、

 ただ、非常にこう……、本音ベースで話をさせていただくと、こういう評価をする時に、要するに当事者であるご自身の方々で、この実績の改善度合いを評価させるということが、システムとしてなっていれば、当然、こういうことは起こるのは当たり前だというふうに考えるのが一般産業界の規制の在り方としては当然なので、逆に言うと、「こういうことが起こってけしからん」というのは、「非常にやっぱり日本の医療界は真面目だなあ」って、私なんかは「本当に健全だなあ」って安心するんですけれども。

 (委員らは爆笑)

 そういった意味ではですね、ちょっと、本当に本音ベースの話ですけれども、ある意味で、こういう形で改善度合いで、きちんと改善をされているというところはきちんと適切に評価をして、あまりにもやはり、それが目に余るという話であれば、もちろんいろんな形でのモニタリングのシステムだとか、あるいは第三者評価だとか、あるいは、こういった包括以外の評価ということを考える必要があるんでしょうけれども、現況を見る限りでは、私はそこまで深刻な状況ではないと。これはあくまでも個人的な意見ですけれども、そのように感じております。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 山本委員、どうぞ。
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〇山本修一委員(千葉大学医学部附属病院長)
 私も言うべきか言わざるべきか、黙ってたんですけれども、これは当然、ここが収入に結びつくとなればですね、こういう傾向になるのは当然のことであるし、しかも判定しているのは人間ですから、それぞれ経営判断をそれぞれの現場でもしてるんだなあと。あの……、私はこれ、うちのデータだったとしたら、「いや、みんなよく経営を考えて、ありがとう」

 (委員らは爆笑)

 「現場で考えてくれて、偉いなぁ」と言ってしまうなあと思います。

 だから、今までいろんなご意見があったように、こういう数字の動きがですね、ほかのファクター、単位数の問題とか、いろんなファクターを見た上で、それに影響されているのか見ることは当然必要ですが、まあ、ある程度、どっかで収束してくればですね、これ、導入して3年ですから、収束してくればまあよしとする。

 現状のこの評価法でやる限りは、もうそこが限界と考えるべきだと思いますし、もし、それでもなおかつ、グングングングン、なんかわからん要因で動くようであれば、それはまたこの評価法の問題点として考えるということで行かざるを得ないのかなと。人間が人間を評価している以上、やむを得ないというのが私の感想でございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、神野委員、どうぞ。
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〇神野正博委員(全日本病院協会副会長)
 いや、そういうことを、きちんと監査するのが適時調査で。

 「厚生労働省保険局医療課長通知で来ました」と言うたんびに私、森光課長の顔が浮かぶんですけれども。

 (委員ら、笑い)

 カルテの書き方のどうのこうのじゃなくて、そういうところを、さっきの「吸痰の8回」という細かいところじゃなくて、患者像とか、このFIMの利得が高い病院に対しては「そこは本当ですか?」って、それを見に行くのが適時調査じゃないの?

 (委員ら、笑い)
 
 っていうふうに思いますけど。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 医療課長、どうぞ。
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〇厚労省保険局医療課・森光敬子課長
 はい、今日、この場の議論ではないんですけど、基本的には適時調査自身はしっかり基準に従っているかどうかというところを見ると。「前年度と比較してFIMが上がってますね」っていうのを、また毎年言われるというのも、ちょっとおそらく、上がったり下がったりという話も、それもちょっと、それはまた現場で嫌がられるのではないかなという気がしておりますので、またそれは置いといて。

 ただ、先ほど、ちょっと、この中では「自分で自ら測るんだから、若干仕方ないよね」という、そういう雰囲気になってきていましたけれども、

 正直言えば、そうは言っても、やはり患者さんとしてですね、しっかり効果があったものについて、われわれはちゃんと評価するっていうのがそのとおりなんですけれども、そこは若干、ゆるゆるっとなってしまったというところに関しては、もしそうであるならば、何らか、例えば「それが全くダメ」とか言うわけではないにしても、少し、もう少し、お互いに、「ちょっと、これはダメじゃない?」というのをちょっと、お互いに、相互に見てもらうとか、もう少し、少し第三者の目を入れるとか、そういう形で少しずつ、ちょっと、「あまりオイタをするのは、ちょっといけませんよ」というような部分は、多少、あってもいいんではないかなというのは医療課長として思っております、はい。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、山本委員。
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〇山本修一委員(千葉大学医学部附属病院長)
 別に、オイタを現場で勧めるわけじゃなくて。

 (委員らは爆笑)

 これは当然、このスコアを見ればですね、「どっちかな?」というのは当然あるわけですよね。「どっちかな」というときに、「こっち」っていう、そこの感覚の問題です。これをオイタと言うかどうか、これは現場の判断と私は考えていんじゃないかと思います。

 まあ、もちろん、組織的なオイタがあるとすれば、これは本当に、厳重にそこに対して対応するべきであるということは間違いないと思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、井原委員、どうぞ。
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〇井原裕宣委員(社会保険診療報酬支払基金医科専門役)
 両方のご意見、私はごもっともだと思って聴いていたんですけれども。

 「中・長期の検討」の所で、林田委員の話の所で、やはりここにも将来的にアウトカムの評価を組み込むべきであると、これは基本的に大賛成なんですね。

 ただ、アウトカム評価というのは今後も絶対に必要なことではあるんだけれども、どういう形でこれを評価をするのか、第三者の目で見てもですね、誰かが見ても公平なアウトカム評価というものをやはり、将来、中・長期的には考えていただかないと、必ず何かアウトカム評価を入れるたんびに、こういう議論はおそらく繰り返されてしまうんだろうと、そういう気がしますんで、ぜひ、中・長期的にはよろしくお願いしたいと思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 よろしいでしょうか。はい、それでは先に行きたいと思います。

 (後略)

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