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「短期滞在手術等基本料」の論点を示す ── 9月19日の入院分科会

松本義幸委員(健康保険組合連合会参与)_中医協・入院医療分科会_20190919

 厚生労働省は9月19日、中医協の診療報酬調査専門組織である「入院医療等の調査・評価分科会」(分科会長=尾形裕也・九州大学名誉教授)の2019年度第7回会合で、20年度改定に向けて「短期滞在手術等基本料」に関する論点を示し、委員の意見を聴いた。厚労省の担当者は、これまでの経緯を振り返った上で現状を説明。「1泊2日の手術の在院日数が2日に収まっていない」などの課題を挙げた。支払側委員は「対象となる手術自体を中・長期的に見直さないと非常に矛盾が拡大していく。外来でできるものがあれば移ってもらうなど、できるだけ整理してほしい」とコメントした。【新井裕充】
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 今回の入院分科会は、午前10時から11時55分まで約2時間にわたり、東京都千代田区にある全国都市会館の3階で開催された。議題は、1.診療実績データの提出にかかる評価 2.短期滞在手術等基本料 3.入院患者の評価指標等 4.DPC/PDPS等作業グループの分析についての報告──の4項目。
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01_【入-1】入院分科会資料_20190919

 配布資料は、1~3をまとめたものが「入ー1」で、表紙を含めて86ページ。これが今回のメイン。4は「入─2」のほか、「入─2参考」を使用した。審議時間は、「入ー1」が約1時間40分と大半を占め、「入─2」は15分程度だった。
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02_【入-1】入院分科会資料_20190919

 「入ー1」の審議は3つのパートに分けて進められ、それぞれ厚労省担当者の説明のあとに質疑という流れだった。1の審議(説明+質疑)は約40分、2(同)は約15分、3(同)は約45分という時間配分で、1と3が議論の中心となった。

 本稿では、2の「短期滞在手術等基本料」の説明と質疑部分をお伝えする。資料「入ー1」のうち、P33~50がこのテーマで、論点は「短期滞在手術の評価の在り方についてどのように考えるか」という1行のみとなっている。
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50_【入-1】入院分科会資料_20190919

 質疑では、高度急性期病院の院長2人が感想を述べた後、支払側委員がコメント。日本医師会委員の意見をはさんで、最後に井原裕宣委員(社会保険診療報酬支払基金医科専門役)が締めくくりの発言をして、この議題は終了した。

 地味なテーマのせいか、議論は盛り上がらず。ただ、このあとの議題3「入院患者の評価指標等」に影響するため、その“前座”を務めるような位置付けだろうか。3では、地域包括ケア病棟で実施される手術の在り方が議論になり、この短期滞在手術等基本料も問題になった。

 厚労省担当者の説明(約10分)と、これに続く質疑(約5分)の模様は以下のとおり。なお、複数の委員が言及したスライド44を下に張り付けておく。
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44_【入-1】入院分科会資料_20190919
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。はい、よろしいでしょうか。それでは、ほかにご質問等もないようでしたら、本件に関わる質疑はこの辺にしたいと思います。

 続きまして、短期滞在手術等基本料につきまして議論を行いたいと思います。事務局のほうから資料の説明をお願いします。

説明 ── 概要や経緯

〇厚労省保険局医療課・木下栄作課長補佐
 事務局でございます。資料33ページまでお進みください。

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33_【入-1】入院分科会資料_20190919

 本日、2つ目の議題であります短期滞在手術等基本料についてでございます。34枚目をご覧ください。
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34_【入-1】入院分科会資料_20190919

 現行の「手術の算定方法の全体像」のイメージを付けさせていただいております。一番短い左の「日帰り」から「1泊2日」の入院、「4泊5日まで」「5泊以上」という4つのカテゴリーに分けさせていただいております。

 大きく、いずれのカテゴリーにおきましても1日入院のDPCと出来高ということで、DPCと出来高はそれぞれいずれの場合にも算定する場合がございます。

 それを踏まえまして、本日議題として挙げております短期滞在手術につきましては、

 ・ 外来で行う場合は(短期滞在手術等基本料)1
 ・ 1泊2日の場合は短期滞在の2
 ・ 「4泊5日まで」という期間におきまして短期滞在の3という3つのカテゴリーが設けられております。

 それぞれの実施件数につきましては四角囲みにありますように、短期滞在1につきましては1万1千件、平成30年の社会医療(診療行為別統計)でございますが、単月の件数になります。それと同じ範囲の対象となっています手術全体で見ますと82万件ございます。

 一方で、入院を伴います手術に関して言いますと、91万件が全体となっておりまして、そのうち数といたしまして短期滞在の2につきましては79件、短期滞在の3につきましては2万3千件というのが全体像でございます。

 次の35枚目をご覧ください。
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35_【入-1】入院分科会資料_20190919

 短期滞在手術につきましては大きく3つ、1・2・3と分かれております。

 繰り返しになりますが、短期滞在の1につきましては日帰り。施設要件と届出を求めているところでございます。

 次の真ん中に行きますが、短期滞在の2につきましては「1泊2日」の場合ということで点数が設けられて、こちらも届出が必要ということになっております。

 一番右の短期滞在の3につきましては1泊2日を超えて4泊5日までの場合となっていまして、こちらにつきましては特段、届出は求めていないという状況でございます。

 米書きに小さく書いておりますが、平成30年度の改定の際に短期滞在の3と同等の手術におきましては、DPCの対象病院では短期滞在の3は算定できないという見直しを行なっているところでございます。

 36枚目以降、この短期滞在手術の歴史的な経緯、創設の段階からご説明してまいりますと、創設されたのは平成12年でありまして、その際には日帰り手術の1と、短期滞在の1泊2日入院の2というものを設けておりまして、全てを包括した手術を創設して医療の質の向上と効率化を図るという観点で創設したものでございます。
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36_【入-1】入院分科会資料_20190919

 平成20年の改定の際には、一定の手術に関しましては費用に大きな変動がないということで1手術あたりの支払い方式として短期滞在の3というものを創設しておりまして、その際には15歳未満の鼠径ヘルニアの手術を対象としてこの中に設けたところでございます。

 平成26年の段階で、一定程度治療法が標準化されたもの、短期間で退院可能な検査・手術があるということを踏まえまして
この短期滞在の3の中に21種類の手術・検査を段階的に増やしてきたわけでございますけれども、21種類の手術を対象として包括範囲を全診療報酬点数とするという取り扱いをしております。
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37_【入-1】入院分科会資料_20190919

 ただ、この場合には平均在院日数の計算対象から除くという手当も合わせて行なっているところでございます。

 短期滞在3の追加したものが38ページに一覧でお付けしているところでございます。
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38_【入-1】入院分科会資料_20190919

 ここ2回ぐらいの改定におきましては、平成28年で見直しを行っておりまして一部追加と要件を少し細くしているところ。30年におきましては、一部の項目につきまして廃止をしたということで一定の追加や廃止という対応を行っているところでございます。
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39_【入-1】入院分科会資料_2019091939_【入-1】入院分科会資料_20190919

説明 ── 算定状況など

 それぞれ、どういうような点数を算定するかというのが40ページに付けておりまして、一番下の囲みを見ていただきますと、入院の5日目までに手術・検査を行った場合、全ての患者について原則として短期滞在の3を算定する。
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40_【入-1】入院分科会資料_20190919

 他方で、5日までに手術検査を行ったけれども、退院が6日目以降になった場合は6日目以降は出来高。で、5日目までに手術・検査が行われなかった場合は全体として出来高で算定するというのが短期滞在3の算定のルールとなっております。

 41枚目には、対象の手術の一覧をお示ししているところでございます。
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41_【入-1】入院分科会資料_20190919

 42枚目には、包括される検査等々の範囲をお付けしております。
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42_【入-1】入院分科会資料_20190919

 直近の算定状況の推移というのを43枚目以降にまとめているところでございまして、43枚目は直近の2年間の比較をまとめているところでございます。
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43_【入-1】入院分科会資料_20190919

 短期滞在1について言いますと、29年5月と30年の5月を比較した場合には一定程度増加をしております。対象手術全体で見た場合も増加しているというところで、傾向は同じかと思います。26年以降の実績を踏まえますと、手術の多くが外来で 実施するというのが見られまして、全体は外来に移っていますし、短期滞在1を見ても外来のほうにシフトしてきているのではないかという傾向が見られます。

 一方で、短期滞在の2に関しましては算定回数が極めて少ないという状況でございます。一方で、対象の全体の患者さんは増加しているというところ。あとでご説明いたしますが、短期滞在2につきましては「1泊2日」というのを要件としているところでございますが、全体で見ると平均在日数が2日には収まっていないというところが見られます。

 短期滞在の3につきましては算定回数、DPCを除いたということもありまして、29年と30年を比較すると大幅に減少というところ。一方で、対象の手術の全体は短期滞在3に限らず、そのカバーしている手術全体を見ると増加傾向にあるというところ。3つ目につきましても、後ほど具体的なご説明をいたしますが、「4泊5日」というような入院期間を設定しているところでございますが、一部はもう入院外で実施される割合が高いというものもあるというところがございます。

 44枚目にお進みください。経年の変化を少し長めに取ったものがこちらの44枚目になります。
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44_【入-1】入院分科会資料_20190919

 まず左を見ていたきますと、短期滞在1の算定状況ですが、こちらにつきましては年々増加しているというところでございます。

 ただ、短期滞在手術のいずれの手術が多いかという個別項目を見ることができないこともありまして、短期滞在手術の1と同じ手術がどのくらいされているかというのを見たのが右のグラフになっておりまして、こちらは年々増加しているというところでございます。

 その内訳、右のグラフの内訳を見たのが下になっておりまして、多い項目は眼内レンズの挿入と内視鏡的大腸ポリープの2㎝未満というところが大変多くなっているという状況でございます。

 続きまして、45ページに進んでいただきますと、こちらは短期滞在2の29年と30年の比較でございますが、
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45_【入-1】入院分科会資料_20190919

 そもそも件数自体が極めて少ないという中で、加えまして、平均在院日数の欄を見ていただきますと1泊2日をはるかに超えているという状況でございます。これは短期滞在2だけを見たところでございます。

 次の46枚目は、対象手術全体をDPCのデータから集めてきた場合の平均在院日数になりますが、こちらもいずれの手術を取ってみても1泊2日ではなく、極めて長い範囲の入院期間があるというところで、
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46_【入-1】入院分科会資料_20190919

 この一部につきまして、1泊2日で終わった場合に短期滞在2を算定いただいているのではないか、ということを想像しているところでございます。

 次は、47枚目にお進みください。こちらは「4泊5日まで」という設定でさせていただいております短期滞在3になります。
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47_【入-1】入院分科会資料_20190919

 こちらも平均在日数を見ていただきますと結構ばらつきはあるものの、平均として4泊5日に収まっているものから、特に短いものにつきましては1泊もしくは2泊というところで平均が設定されているというような状況もございます。

 同じようなデータを、48枚目はDPCデータ全体で見た場合の平均在院日数になっているところでございます。
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48_【入-1】入院分科会資料_20190919

 さらには、というところで49枚目を見ていただきますと、今申しました平均在院日数だけではなくて外来でも相当程度実施可能な手術というのが短期滞在3の中には含まれているというところでございまして、
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49_【入-1】入院分科会資料_20190919

 4割を超えているものには色を付けさせていただいているところでございますが、手術によっては7割、さらには6割というものが、外来で実施可能なものにつきましても短期滞在3の中には含めているというところが見て取れるかと思います。

 50枚目。今、ご説明した内容をまとめているところでございますが、
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50_【入-1】入院分科会資料_20190919

 論点として、それぞれ今後どのような評価が考えられるかということを論点として挙げさせていただいております。以上でございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。それでは、この議題につきまして、ご質問、ご意見等を承りたいと思います。はい、牧野委員、どうぞ。

質疑 ── 診療側の意見

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中医協・入院医療分科会_20190919

〇牧野憲一委員(旭川赤十字病院院長)
 はい牧野です。まずこの短期滞在手術2、あまりにも算定している件数が少なすぎるということと、実際にこれらの手術の在院日数が2日というのとは、かけ離れていて、この設定自体が現実的ではなかったんじゃないかなというふうに思わざるを得ないというところです。

 次に、短期滞在手術の3のほうですけれども、これはこの30年改定からDPC病院では短期滞在手術から離れてしまっているんですけれども、たぶんここでの考え方としては、「外来移行ができるんじゃないか」ということを言っているところを見ると、DPCでの手術も含めての話かなというふうに理解して、あえて話ししますけれども。

 今、外来でできるのというのは、例えば白内障なんかでも確かに多いんですよね。ただ、外来でできるのは多分、診療所レベルでかなり行なっているはずです。ところが今、病院のそれに類した診療科というのは、特に大きな病院であればあるほど直接患者さんが来なくて、そういう眼科のクリニックから紹介を受けて患者さんが来るわけです。

 そうすると、来た段階で自分のクリニックでは高齢であったり合併症があったりして対応が難しい。だから病院に紹介しようと、そういった患者を集めているのが病院の手術なわけで、そこに1つのバイアスがあるので、そういったことを理解していただきたいというふうに思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。はい、山本委員どうぞ。
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〇山本修一委員(千葉大学医学部附属病院長)
 とかく話題に上る白内障手術でございますけれども(苦笑)、今、牧野委員が言われたように病院でやる白内障手術っていうのはかなり眼科的あるいは全身的に合併症が多くて、なかなかクリックでは手に負えないという患者さんが大半を占めるということであります。

 ただちょっと数字的に、44ページですか、入院外の回数が55%っていうことは、結構まだ入院でやられてるんだなあという印象がございます。
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44_【入-1】入院分科会資料_20190919

 地域的にも、日帰りでできないという部分も、患者さんが通えないというところもあるのかもしれないけれど、もう少し、たぶん増やせるのかなということは思います。

 一方、病院でですね、この白内障の手術って件数が非常に多いので、これを本当に日帰りでやろうとするとですね、かなり体制を整備しないといけない。

 外来も非常に混んでいる中で、そこから手術室に運んでいくっていうことは容易なことではありませんので、病院としてもそれなりに日帰り手術センターなりの体制を整備しないと、なかなか病院で日帰り手術ができないということがあります。

 一方で、この短期滞在手術1の点数を見るとですね、もちろん1日あたりの単価で見れば、もちろん日帰りにしたほうが高くなるわけではありますが、1症例あたりの総収入で考えると、やはり入院させたほうが高くなりますので、そうするとなかなか日帰りのほうにインセンティブが向きにくいという事実は否定できないのかな。ここにいくつかの要素が絡んでいるのかなと。

 ただ、現場の感覚として言えば、もうちょっと日帰り、たぶん増やせるだろうなというのは実感としてございます。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 ありがとうございました。松本委員。

質疑 ── 支払側の意見

〇松本義幸委員(健康保険組合連合会参与)
 ありがとうございます。健保連の松本です。まず、これは次の改定ということじゃなくて、中・長期的なところで、こう、いろいろ見せていただきますと、かなりこの短期滞在手術に収まらないような手術まで入っているということで、

 一度、やっぱり医療技術が進んで、これまでは短期滞在手術ではできなかったけれども、あるいは短い期間でありますので、やっぱりこの項目自体、対象となる手術自体を中・長期的に見直さないと、非常に矛盾が拡大していくのではないかと思いますので、これは中・長期的な課題としてお願いしたいと思います。

 それと、スライドの49だったかな。
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49_【入-1】入院分科会資料_20190919

 一番右端の所で、外来でやっている割合も結構あるということでありますけれども、外来でできるものがあるんであれば、やはりそれは短期滞在の1のほうに移ってもらうようなことで、できるだけ整理していただければと思います。

 ただ、無理はいけませんけれども、合理的なものについては移していただくようなことを検討していただければと思います。以上です。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、石川委員どうぞ。
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〇石川広己委員(日本医師会常任理事)
 44ページめのものですけれども、やっぱりリスクの点でですね、外来ではダメで入院っていうふうなことになっているわけなんですけれど、この辺の患者像をもう少し詳細にやらないとですね、やっぱし。
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44_【入-1】入院分科会資料_20190919

 例えば、年齢で大腸内視鏡なんかはですね、年齢でですね、一律に1泊っていうふうにしているところもあると思うんですよね。ですから、もう少し病像をはっきりすると白内障の問題も含めてですね、議論ができるんじゃないかなと思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。ほかいかがでしょう。はい、井原委員、どうぞ。

質疑 ── 井原委員の発言

〇井原裕宣委員(社会保険診療報酬支払基金医科専門役)
 私もこの短期滞在の2というのは、先ほど牧野委員がおっしゃられたように、いささか現実的にはあまりもう、役割はちょっと終えたのかなというイメージは持ちます。

 それから短期滞在の3なんですけれども、やはり平均在院日数を見ますと、DPC病院であれ、普通の一般の病棟でも、ばらつきがかなり大きいんですね。ですから、5日というよりも3日に設定したほうが【・・・】も相当数あるんですね。

 すぐにということかどうかは別にしましても、やはり今、石川委員がおっしゃったような患者の病態であるとか状態、いろんなものも加味した上で、一度ここは今の「日帰り」「1泊2日」、いきなり「4泊5日」という3つの区分を本当にそれだけでいいのか、3泊ぐらいも入れたほうがいいのか、いろんな目線でですね、もう1回見直して、やはり外来で行うもの、入院が必要なもの、日数が何日が適正なのかということは見直す必要はあるところだろうというふうに思います。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい、ありがとうございました。ほか、よろしいでしょうか。はい、ほかにご質問等もないようでしたら、本件に関わる質疑はこの辺りにしたいと思います。

 続きまして、入院患者の評価指標等につきまして議論を行いたいと思います。まず事務局から資料の説明をお願いいたします。

 (後略)

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