2023年6月21日の中医協総会(外来1)

★2023年6月21日の中医協総会

 令和6年度の診療報酬改定に向け、厚生労働省は6月21日の中医協総会に「外来(その1)」と題する131ページの資料を示しました。【新井裕充】

 資料の構成はこのようになっています。3が資料の約3分の2を占めています。

 1.外来医療をとりまく環境について
 2.診療内容と医療費について
 3.外来診療に係る診療報酬上の評価について

 3は、41~129ページまで。最終ページに論点が挙げられています。パッと目に付くキーワードは「かかりつけ医機能の強化」「オンライン診療」あたりでしょうか。

【論点】
〇 中長期的に地域の医療提供体制が人口減少や高齢化等に直面する中、令和5年の医療法改正を踏まえたかかりつけ医機能の強化等や外来機能の明確化・連携を推進し、患者にとって安心・安全で質の高い外来医療の提供を実現するための、診療報酬の在り方について、今後の医療DXの推進も踏まえ、どのように考えるか。
生活習慣病対策、外来機能の分化を推進していく観点から、効果的・効率的な医療を提供するための、診療報酬の在り方についてどのように考えるか。
〇 前回改定を踏まえ、今後のオンライン診療の適切な評価についてどのように考えるか。

 ほかにも「外来機能の明確化・連携」「医療DX」も重要な感じがしますが、ここに「生活習慣病対策」が入っているのは違和感ありませんか? 何か意味がありそうです。

 今回の資料前半(1と2)では、外来医療に関する最近の検討状況や政府方針などが示され、後半(3)は関係する診療報酬の項目です。

 つまり、今回の膨大な資料を要約しますと、「こうした方針(前半)を踏まえて、これら(後半)をどのように見直すか」という流れになっています。

 そのため、資料の前半が要チェックで、その中でも特に12ページが重要です。なんと! 平成25年の「社会保障制度改革国民会議」報告書の記載が出ています。

 この報告書の後、さまざまな検討が進められたという資料の構成になっています。

 ただ、この絵姿を実現するために欠かせないのが「ゲートキーパー機能」で、そのカギとなるのが「患者に対する説明」です。

 一番下の(3)に、「かかりつけ医機能として提供する医療の内容について電磁的方法又は書面交付により説明するよう努める」とあります。このページの説明はサラッと流しましたが、生活習慣病管理料の説明では、次のように述べました。

 「生活習慣病管理料の算定につきまして困難を感じることとして、療養計画書を作成して説明の上、計画書に署名を受けること、自己負担が増額することについて患者の理解が得にくいということが多くなっているところでございます。生活習慣病管理料におきまして、検査・問診、重点を置く領域と指導項目、服薬指導等についての療養計画書を作成し、患者さんに対しての説明の上、当該計画書に署名を受けることということが診療報酬上の要件として求められているものでございます」

 もし、あなたが署名を求められたら同意するでしょうか。「この先生をかかりつけ医にしたい」と決めたら署名するでしょうし、「何人かの先生のうちの1人にすぎないし」という程度であれば署名しないかもしれませんね。

 前置きが長くなりました。厚労省担当者の説明は下記をご覧ください。

 なお、資料では3の「外来診療に係る診療報酬上の評価」に①~⑥の項目が付されていますが、1と2にはありませんので私が勝手に付け加えました。

〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 続きまして、「外来について」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

〇厚労省保険局医療課・眞鍋馨課長
 はい。医療課長でございます。それでは、「外来」について、「その1」とございますけれども、中医協資料「総-8」を用いまして、ご説明をさせていただきたいと思います。

 なお、資料が大部でありますことと時間の関係から、ポイントを絞ったご説明に努めさせていただきます。そのようになりますことを、ご了承いただければと思います。 
 

1.外来医療をとりまく環境について

 それでは、資料をご覧ください。

① 日本の人口の推移


 
 2ページ目から6ページ目までが今後の日本の人口の推移、

 日本の人口のピラミッド変化等をお示しするものでございます。 

② 外来受診率、医療施設数

 7ページ目以降が、これが年齢別の平均傷病者数や外来受診。


 
 そしてまた、推計患者数、年齢階級別の推移。

 9ページ目が15歳未満の外来患者数と人口推移となっているものでございます。
 
 患者数と人口推移につきまして、お示しをするものでございます。

 10ページ目以降でございます。10ページ目は、医療施設等の年次推移でございます。
 
 ・無床診療所が増加傾向
 ・有床診療所が減少傾向、また、
 ・一般診療所の総数は近年、増加傾向
 
 ということをお示しするものでございます。

 11ページ目、診療科別の医療施設数の年次推移でございます。

 平成26年から小児科と外科が減少傾向が続いているというようなところをお示ししているところでございます。

③ 外来医療の機能の明確化・連携


 
 12ページ目。こちらは、外来医療の今後の方向性について、平成25年の「社会保障制度改革国民会議」報告書の抜粋をお示ししているものでございます。

 13ページ目以降は、外来機能等に係る検討内容の報告書等の取りまとめを示しております。
 
 13ページ目、14ページ目は、令和2年2月に取りまとめられました「医療計画の見直し等に関する検討会」の報告書というふうになります。
 
 13ページ目の下のほうにございます。
  
 現在の「紹介受診重点医療機関」のもととなります「医療資源を重点的に活用する外来」について記載があるところでございます。

 15ページ、16ページ目。このような議論に基づきまして、令和3年5月に医療法改正がなされております。 

 17ページ、18ページ目でございますけれども、こちらは外来医療計画、外来機能報告につきまして、それぞれの概要を示す1枚紙をお示ししてございます。

 
 
 19ページ目、20ページ目におきましては、外来医療の機能の明確化・連携のイメージ。


 
 また、紹介受診重点医療機関について、お示しをしてございます。

④ かかりつけ医機能が発揮される制度

 21ページ目でございますけれども、これは昨年の12月にまとめられました「全世代型社会保障構築会議」の報告書の抜粋となります。
 
 その中におきましても、「かかりつけ医機能が発揮される制度整備」について言及のあるところでございます。


 
 22ページ目は「かかりつけ医」、そして「かかりつけ医機能」ということで、日医・四病協の提言の抜粋でございます。

 23ページ目は割愛をさせていただきます。


 
 24ページ目でございます。このたびの医療法改正の内容となってございます。
 
 一番下の「4.医療・介護の連携機能及び提供体制等の基盤強化」につきまして、
 
 その中で、①かかりつけ医機能について、
 
 ・国民への情報提供の強化や、
 ・かかりつけ医機能の報告に基づく
 ・地域での協議の仕組みを構築し、
 ・協議を踏まえて医療・介護の各種計画に反映すること
 
 が盛り込まれているところでございます。

 27ページ目に進ませていただきます。
 
 先ほど申し上げました医療法改正による「かかりつけ医機能が発揮される制度整備」について、
 
 その具体的内容として、(1)から(3)が示されてございます。
 
 (1)は、医療機能情報提供制度の刷新
 (2)が、かかりつけ医機能報告制度の創設
 (3)は、患者さんに対する説明
 
 というふうになっているところでございます。

 29ページ目に進ませていただきます。
 
 こちらは先週金曜日、16日に閣議決定された骨太からの抜粋でございまして、
 
 「かかりつけ医機能が発揮される制度整備の実効性を伴う着実な推進」
 
 という記載がなされているところでございます。 
 

⑤ 医療・介護・障害サービスの連携

 30ページ目。同時改定の意見交換会でご意見をいただきました外来医療に関するご意見となります。


 
 31ページ目から33ページ目で、これも意見交換会で提示をした資料でございますけれども、


 
 主治医とケアマネージャーとの連携状況についてのさまざまな課題をお示しする資料となってございます。

2.診療内容と医療費について

 34ページ目以降が「診療内容と医療費」というふうになってございます。

① 入院外の受診状況

 35ページ目以降、これは35ページ目でございますけれども、入院外の受診延日数でございますが、やや減少傾向にある。
 
 特に、これはコロナの影響だと思いますけれども、令和2年、3年度は減少しているということが示されております。


 
 36ページ目は、診療所の入院外受診延日数を診療科別に見たものということでございます。


 
 37ページ目が、年齢階級別の入院外1件当たりの受診日数ということでございます。
 
 レセプト当たりの受診日数は近年、減少傾向ということでございますが、年齢が上がるにつれて減少幅が大きくなるというところでございます。

② 受診1回当たりの診療報酬等

3.外来診療に係る診療報酬上の評価について

 では続きまして、41ページ目に進ませていただきます。
 
 外来診療に係る診療報酬上の評価について、お示しをしてございます。

① 初・再診料等について

 42ページ目からが、初診料・再診料などについてでございます。


 
 43ページ目、44ページ目。初診料等の変化の変遷について、お示ししてございます。
 
 平成18年に、これ病診で統一をしたというところをお示ししているところでございます。

 45ページ目。「病院・診療所別の初・再診料の算定回数の年次推移」でございます。


 
 46ページ目は、横断的な事項といたしまして、特掲診療料の届出または算定状況をお示ししております。
 
 約9割の医療機関で特定疾患療養管理料を算定しているということが示されております。


 
 47ページ目。時間外対応加算の届出状況となります。
 
 時間外対応加算1を届け出ているところが23.7%というふうに多い結果となってございます。

② かかりつけ医機能に係る評価について

 48ページ目からが「かかりつけ医機能に係る評価について」でございます。


 
 49ページ目。こちらは評価の概要につきまして、
 
 ① 診療行為に対する評価
 ② 体制整備に対する評価
 ③ そのほか、連携や紹介等に対する評価
 
 といたしまして、3つの観点から分類した、これは事務局で作成した、まとめたスライドとなります。


 
 50ページ、51ページ目でございますが、これはかかりつけ医機能に係る評価の、これは経緯、変遷でございます。


 
 52ページ目が、地域包括診療料および加算についてでございます。
 
 青文字下線の所は、令和4年度の改定による改定箇所でございます。
 
 対象疾患を追加しております。
 
 また、予防接種に係る相談を健康管理の要件に追加しているというものでございます。

 
 
 53ページ目。地域包括診療料・加算の算定、それから届出の状況となります。
 
 記載のような状況でございます。


 
 54ページ目、55ページ目でございますけれども、こちらは、令和4年度の入院・外来調査の、実態調査の結果を引用してございます。

  
 
 地域包括診療料や加算を届け出ていない理由について、お示しするものでございます。
 
 記載のとおりの理由でございます。

 
 
 56ページ目は、認知症地域包括診療料・加算についての概要でございまして、


 
 57ページ目。こちらの算定回数ですが、月当たり約1,400回で推移しています。
 
 算定回数は平成30年に増加し、以降は低下傾向というものをお示ししてございます。

 58ページ目。こちらは改定検証の結果でございますけれども、

 施設が有するかかりつけ医機能として「認知症に関する助言や指導を行う」を、約半数の医療機関が行うものとして回答しているところでございます。

 次、59ページ目でございますけれども、これは意見交換会でも出した資料でございます。
 
 人生の最終段階における医療・ケアを受けたい場所といたしましては、
 
 認知症と診断された場合には「介護施設」というふうに選ばれる方が約5割というふうなことで最多となっているものでございます。


 
 61ページ目に進ませていただきまして、小児科の外来診療の評価について、お示しをしてございます。
 
 青文字の下線が前回の診療報酬改定での改定箇所でございます。

 次、62ページ目。小児かかりつけ診療料の算定回数でございますが、
 
 令和2年にいったん減少したということでございますけれども、令和3年には増加しているというところでございます。

 63ページ目は、初診料等の算定状況をお示ししてございます。
 
 右側に四角の枠囲みがございますけれども、令和3・4年におきまして初・再診料、外来診療料における6歳未満の小児の算定回数を比較しまして、
 
 ・小児科外来診療料は70%程度
 ・小児かかりつけ診療料は10%
 
 というふうになってございます。


 
 64ページ目、65ページ目が、機能強化加算の、こういった診療報酬項目の概要となってございます。
 
 前回改定で算定要件の追加とともに、施設基準として実績要件が追加されたものでございます。

 66ページ目は、その届出施設数でございます。
 
 算定回数もお示ししてございます。

③ 生活習慣病に係る評価について


 
 67ページ目でございます。
 
 こちらが、ここ以降が「生活習慣病に係る評価」でございます。
 

 
 68ページ目には、この評価の変遷をお示ししており、


 
 69ページ目、70ページ目であります。
 
 こちらは生活習慣病管理料等の算定要件に関する見直しについてお示ししてございます。 
 
 令和4年度の診療報酬改定では、投薬に係る費用を包括評価の対象範囲から除外するということを行いました。

 71ページ目。生活習慣病の管理を中心に行うに当たっての評価のイメージを示しているところでございます。
 
 生活習慣病の管理を専門的なものとして行う場合におきましては、生活習慣病管理料、
 
 そして、かかりつけ医機能をより重視したものとして地域包括診療料・加算ということで、お示しをしてございます。

 72ページ目は、この生活習慣病管理料を算定している回数・医療機関数をお示ししているものでございます。


 
 74ページに進ませていただきまして、こちらは入院・外来調査の結果でございますけれども、
 
 生活習慣病管理料の算定につきまして困難を感じることとして、療養計画書を作成して説明の上、計画書に署名を受けること。
 
 自己負担が増額することについて患者の理解が得にくいということが多くなっているところでございます。

 75ページ目。生活習慣病管理料におきまして、検査・問診、重点を置く領域と指導項目、服薬指導等についての療養計画書を作成し、
 
 患者さんに対しての説明の上、当該計画書に署名を受けることということが診療報酬上の要件として求められているものでございます。

 76ページ目。これは有名なエビデンスでございますが、糖尿病患者に対する医科歯科連携の有効性について、お示しをするものでございます。


 
 77ページ目、78ページ目は、前回改定で創設されました「外来データ提出加算」


 そして、その算定スケジュールをお示しするものでございます。

④ 外来機能の分化の推進について


 
 80ページ目に進ませていただきます。
 
 「外来機能の分化の推進について」でございます。

 81ページ目、82ページ目でございます。
 
 前回改定で、「紹介状なしで受診する場合等の定額負担の見直し」をお示ししてございます。


 
 83ページ目でございますけれども、こちらも前回改定で行ったところでございますが、
 
 紹介患者さん、逆紹介患者さんの受診割合が低い特定機能病院等を紹介状なしで受診した患者等に係る初診料・外来診療料につきまして、
 
 定義や計算式の見直しを実施したことをお示ししてございます。


 
 84ページ目は、これらの評価の変遷。


 
 85ページ目は、「外来医療における患者の流れと、紹介率・逆紹介率」のイメージでございます。
 
 次、88ページ目まで進ませていただきます。


 
 88ページ、89ページ目でありますが、紹介なしで外来受診した患者さんの割合の推移でございます。
 
 紹介なしで外来受診した患者さんの割合を病床規模別に見たものが88ページでございます。
 
 全体的には減少傾向にあるということでございます。 
 
 病床数が多い病院におきまして比較的減少が顕著であるということでございます。


 
 また、89ページ目は、

 ・特定機能病院
 ・地域医療支援病院
 ・病院

 というふうに分けたものでございますけれども、
 
 特定機能病院でも減少傾向にあるということが示されているものでございます。

⑤ 情報連携に係る評価について

 次、91ページ目に進ませていただきます。
 
 こちら以降が「情報連携に係る評価」ということでございます。


 
 92ページ目から95ページ目は、診療情報提供料の概要でございます。


 
 こちらは96ページ、97ページにありますとおり、前回改定では、「連携強化診療情報提供料」といたしまして、算定上限回数を3月に1回から1カ月に1回に。
 
 これは、多く算定できるとするとともに、紹介受診重点医療機関と診療所等の連携が新たに評価されたものでございます。


 
 98ページ目は「診療情報提供料に係る報酬の算定状況」でございます。


 
 99ページ目に進ませていただきます。その算定状況の経時変化でございます。
 
 令和2年には低下しているということがございます。


 
 100ページ目以降が、これは医療DXに関連した資料となってございます。
 
 4月26日の中医協でもお示しした資料でございます。

⑥ オンライン診療に係る評価について


 
 次に進ませていただきます。
 
 105ページ目以降が「オンライン診療に係る評価」でございます。


 
 106ページ目に「オンライン診療にかかる評価の経緯」をお示ししてございます。
 
 平成30年度以降、オンライン診療の指針が作成されましてから、
 
 平成30年度診療報酬改定ではオンライン診療料を創設し、

 令和2年4月には、コロナの時限的・特例的取扱いを踏まえまして、診療報酬でも特例措置を設けておりました。
 
 令和4年1月には指針の一部改訂を踏まえまして、令和4年度の診療報酬改定で、これを踏まえた対応を行っているものでございます。


 
 107ページ目は、その指針の概要。


 
 そして、108ページ目、109ページ目でございますけれども、令和4年1月の指針改訂で、初診からのオンライン診療が行えることになったというものでございます。


 
 その次のページ、110ページ目でございますけれども、こちらは本年3月の指針改訂でありまして、
 
 セキュリティ面での改訂がなされているということでございます。


 
 次、113ページ目以降、116ページ目までは前回改定の内容をご紹介するものでございます。


 
 さまざまオンライン診療が解禁されたことから、算定可能な医学管理料を拡充するなどのことを行ってございます。

 
 
 117ページ目。情報通信機器を用いた初診料等の届出医療機関数は経時的に増加しております。
 
 令和5年4月1日現在におきまして、約7,500医療機関となっているところでございます。


 
 次に、119ページ目に進みます。
 
 6月8日の入院外来分科会資料でお示ししたものでございますけれども、
 
 回答施設のうち、およそ3割の医療機関が情報通信機器を用いた初診料等の届出を行っているところでございます。

 
 
 また一方で、こちらは情報通信機器を用いた診療の施設基準の届出を行っていない医療機関に対しまして、
 
 今後、こういった届出を行う意向について伺いましたところ、「届出の意向なし」と回答した施設が8割を超えていたということでございます。

 
 
 また、現時点で届出を行わない理由が121ページ目でございまして、
 
 「施設基準を満たすことが困難であるため」といった回答もございました。


 
 122ページ目でございます。
 
 オンライン診療を受診した感想につきまして、これは感想についてお聞きしたものでございますけれども、
 
 「対面診療であればすぐに受けられる検査や処置が受けられないと感じた」など。
 
 また、あるいは、「様々な感染症のリスクを心配する必要がなかった」という割合が高かったところでございます。


 
 123ページ目、124ページ目は、外来患者さんを対象とした調査でございます。
 
 インターネット調査とともにオンライン診療を受けたことがない理由に関しましては、「対面の方が十分な診察が受けられると考えているから」が最多であったところでございます。

 125ページ目は、費用徴収をしているかどうかということでございます。
 
 徴収額の中央値は500円であったということが示されてございます。

 126ページ目は、自施設の患者さんに対するICTの活用方法につきまして、患者さんへの診療情報の共有というものが4割程度だったということでございます。

 128ページ目、129ページ目。こちらはいわゆる「「DtoP withD」の評価であります遠隔連携診療料の概要となります。


 
 この算定実態は、1月あたり4件ということになっているところでございます。

 130ページ目、131ページ目が以上を踏まえた「課題と論点」となってございます。
 
 「課題」につきましての説明は略させていただきまして、「論点」について述べさせていただきます。
 
 中長期的に地域の医療提供体制が人口減少や高齢化等に直面する中、
 令和5年の医療法改正を踏まえた
 かかりつけ医機能の強化等や
 外来機能の明確化・連携を推進し、
 患者にとって安心・安全で質の高い外来医療の提供を実現するための、
 診療報酬の在り方について、
 今後の医療DXの推進も踏まえ、
 どのように考えるか。
 
 生活習慣病対策、
 外来機能の分化を推進していく観点から、
 効果的・効率的な医療を提供するための、
 診療報酬の在り方について、
 どのように考えるか。
 
 前回改定を踏まえ、
 今後のオンライン診療の適切な評価について、
 どのように考えるか。
 
 以上でございます。

 事務局からの説明は以上でございます。

〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 はい、ありがとうございました。それでは、ただいまの説明につきまして、ご質問、ご意見がありましたら、よろしくお願いいたします。長島委員、お願いいたします。 

 (後略)

 

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