日本看護協会のこだわり

2020年10月28日の中医協総会(オンライン開催)

 「すみません! すみません!」 10月28日、中医協総会の閉会間際。「日本看護協会の吉川ですけれども、ちょっと確認させてください」 先ほどの発言を撤回したいのか、言い残したことがあったのか。【新井 裕充】

 シナリオ通りに進むことの多い診療報酬改定の議論だが、この日は違った。

 日本看護協会常任理事の吉川久美子氏がこだわったのは、入院医療の調査票。この結果が令和4年度改定の議論に使われるので、調査票の設計は重要である。

 日本看護協会がこだわったのは何か。それは旧7対1からの離脱に関わる調査項目である。

 約1週間前の会合で日本看護協会は厚労省の原案に対し修正を求めた。しかし、今回の会議に出された内容は納得のいかない内容だった、というのがあらすじである。

 問題となった設問をザックリ言うと、「なぜ7対1にとどまるのですか?」という内容。その選択肢の1つに「現在の看護師が余ってしまうから」、あるいは「クビにできないから」というような意味を示す「職員の雇用に影響を与えることから」という記載がある。
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007抜粋__【総-5-1参考1】診療報酬基本問題小委員会からの報告_20201028中医協総会
                2020年10月28日の中医協総会資料「総-5-1参考1」P7から抜粋して赤囲みを追加

 「これを削除せよ」というのが日本看護協会の主張である。

 実はこの「03」の選択肢、もともとは2つに分かれていて、「余剰職員が発生するため」という記載があった。
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007抜粋__【入-1-1参考1】令和2年度第2回入院分科会_20201022
                2020年10月22日の入院分科会資料「入-1-1参考1」P7から抜粋して赤囲みを追加

 これは10月22日の入院分科会でのこと。その会議で、日本看護協会の副会長が執拗に抵抗し、「余剰職員が発生するため」という記載を削除に持ち込んだ。

 しかし厚労省はあきらめず(?)、「職員の雇用に影響を与えることから」という表現に変えた。やはりこれは調べておきたいのだろう。

 もともとあった「03」と「04」の選択肢を1つに合体しているが、肝心の部分はしっかり残してある。これが10月28日の中医協・基本問題小委員会でのこと。
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007抜粋__【総-5-1参考1】診療報酬基本問題小委員会からの報告_20201028中医協総会
            2020年10月28日の中医協基本問題小委員会資料「診-1-1参考1」P7から抜粋して赤囲みを追加

 なぜ、日本看護協会はここまで執着するのか。厚労省もなぜこだわるのか。28日の中医協での議論は以下のとおり。

〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会の今後の検討について」を議題といたします。

 本日は、同分科会の尾形分科会長にお越しいただいております。尾形分科会長よりご報告をお願いいたします。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 (前略) 大変膨大な資料でございますので、ここでは10月22日の入院分科会でご指摘があった主要な部分について、簡単にご紹介をさせていただきます。

 まず、通し番号で言いますと、7ページ目でございます。

 問「6-3-3」の選択肢でございますが、もともと、ここに掲げております7つの選択肢のほかに、「現在、急性期一般入院料1に応じた職員を雇用しており、転換することで余剰職員が発生するため」という選択肢が案としてはあったわけですが、

 「そもそも、これを選択する者が少ない。それから、選択肢のこの『03』とも内容が重複する」という意見がございましたので、この『03』の選択肢の文言を修正し、両者を併合をいたしております。

 (中略)

 以上、本日は令和2年度の調査につきまして、入院医療等の調査・評価分科会で取りまとめました案のご報告をさせてさせていただきました。私からは以上でございます。
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〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 はい、ありがとうございました。
 それでは、事務局からただいまの説明につきまして追加の説明がありますでしょうか。
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〇厚労省保険局医療課・井内努課長
 はい、特にございません。
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〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 それでは、ただいまのご報告につきまして、ご質問とご意見等ございますでしょうか。
 吉川委員、お手が挙がっているようです。お願いいたします。
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〇吉川久美子委員(日本看護協会常任理事)
 はい、ありがとうございます。
 膨大な調査票の作成、ありがとうございました。
 今の、尾形会長のほうから、ご説明があったんですけれども、ちょっと1点ですね、調査票で修正をお願いしたいなと思う点がございますので、ちょっと意見を述べさせていただきます。
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007抜粋__【総-5-1参考1】診療報酬基本問題小委員会からの報告_20201028中医協総会
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 ただいま、調査の変更の説明があった箇所なんですけれども、7ページの「6-3-3」、こちらのこの問は、来年の令和3年以降、3年の4月以降、届出を急性期入院料1を考えている病院さんについてご回答くださいっていう問なんですけれども、

 この問の中の「03」、先ほど修正されたということで説明がありました「03」の回答の項目なんですが、

 ここは、「施設基準を満たしており、職員の雇用に影響を与えることから、特に転換する必要性を認めないため」というところで、もうすでに入院基本料1を取られている所なのかなというふうにもちょっと捉えるんですが、

 この「職員の雇用に影響を与えることから」っていう、この文言がですね、理解がしにくい、分かりにくいっていうことから、これは削除したほうがいいんじゃないかというところです。

 こちらはですね、前回も同様の問がありまして、前回の回答は「施設基準を満たしており、特に転換する必要性を認めないため」という選択肢でした。
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007抜粋__【入-1-1参考1】令和2年度第2回入院分科会_20201022
                2020年10月22日の入院分科会資料「入-1-1参考1」P7から抜粋して赤囲みを追加
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 今回は、この「職員の雇用に影響を与えることから」っていう文言が入ったんですけれども、こちらはちょっと、回答者のほうが非常に混乱するんじゃないかっていうことと、ちょっと理解に苦しむところがありますので、ここの項目をちょっと修正していただきたいなっていうふうに思っております。いかがでしょうか。
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007抜粋__【総-5-1参考1】診療報酬基本問題小委員会からの報告_20201028中医協総会
            2020年10月28日の中医協基本問題小委員会資料「診-1-1参考1」P7から抜粋して赤囲みを追加
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 ありがとうございます。尾形分科会長、いかがでしょう。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい。ご提案は、「職員の雇用に影響を与えることから」という部分を削除というご提案ですか?
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〇吉川久美子委員(日本看護協会常任理事)
 はい、そうです。
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〇尾形裕也分科会長(九州大学名誉教授)
 はい・・・
 そうですね・・・
 はい、じゃ、ちょっと、事務局のほうから説明をお願いします。
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〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 じゃ、事務局からお願いいたします。医療課長からお願いします。
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〇厚労省保険局医療課・井内努課長
 はい。ここの「6-3-3」の所に「職員の雇用に」という、今ご指摘の文言が入った経緯でございますが、
 先ほどもご説明いただきましたけれども、もともと、その選択肢の中に現在、急性期・・・
 そうですね、
 「(現在、急性期一般入院料1に応じた職員を雇用しており、)転換することで余剰職員が発生するため」という選択肢があったと。
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007抜粋__【入-1-1参考1】令和2年度第2回入院分科会_20201022
                2020年10月22日の入院分科会資料「入-1-1参考1」P7から抜粋して赤囲みを追加
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 これが選ばれるのが少ないということで、項目をシンプルにするという意味で、(原案の03と04を)ひっつけたらどうかというようなご提案があったということで、そういった背景がある中で、この文言をここに差し込んだという経緯がございます。

 ということで、ここではこの文言になっているということでございます。事実関係としてはそういったことでございます。

 ▼ 「ひっつけたらどうか」という提案はない。10月22日の入院分科会で日本看護協会の秋山副会長は次のように削除を求めた。
 「回答する場合のイメージがしずらいんですけれども、多くの場合は、その上の『03』。同じ状況であればですね、施設基準を満たしていて、看護師もいるので特に転換する必要はないっていうことのほうが回答が大半かと思われますし、前回、前々回の結果を見ても、回答している所が1%以下のような状況もありますので、もう、これを削除してしまってはどうかというふうに思います」
 これに対して、厚労省保険局医療課の金光一瑛課長補佐は次のように質問の意味を確認した。
 「ちょっと聞きそびれた部分もあるんですが、今、委員のご指摘というのは、この質問を答えることが、もう、ほぼ『03』を選択するということに含まれ得るから、ということでよろしいでしょうか?」
 そこで秋山副会長は次のように説明した。
 「ちょっと、どういう状況かが分かりま・・・。つまり、患者さんの重症の基準も満たしていて、職員もいるにもかかわらず、転換を考えていらっしゃるようなイメージですか。ちょっとそこはよく分からなくて。むしろ、そういう状況だったら『03』というふうに回答する人が多いのかなと。ちょっとこの『04』を回答するようなのがどういう状況かが想像できなかったものですから、もう、曖昧な選択肢は削除してはどうかなと思ったんです。で、実際、前回、前々回の回答結果を伺ったところでも1%以下にしか回答肢が選択されてないっていう点からも、意図が通じにくいような、ちょっと分からない選択肢なんではないかなっていうふうに思います。選択肢としては、あまり適切ではないような気がいたしましたので、むしろ外してしまったほうがいいんではないか。できるだけスリムにするという意味でもですね、そのように思いました」
 これを受け、金光補佐は次のようにまとめた。
 「承知いたしました。おっしゃっている趣旨が理解できました。まさにそのおっしゃっている内容としては、まさに『04』と答えるときに『03』との違いが見えにくくなるっていうことだと思いますので、回答する者の立場に立って『03』でいいということであるならば、『04』を削除するということは可能かと思いますので、その方向で対応させていただきたいと思います。また、それを含めて『03』の文言とかはまたちょっと検討させていただきますが、『04』を削除するということについては、その方向で進めたいと思います」
 この説明に対し、秋山副会長は「ありがとうございます」と答えた。これが10月22日の入院分科会である。それを踏まえて修正案を示したのが今回の28日の中医協・基本問題小委員会。

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〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 吉川委員いかがでしょうか。
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〇吉川久美子委員(日本看護協会常任理事)
 はい。削除していただきたいという所は全くそのとおりで、削除したほうがいいということなんですけれども、

 「職員の雇用に影響を与えること」っていうところの、ちょっと意味ですね。とらえ方っていうところで、これは必要か、質問項目として必要がないというふうに考えておりますので、

 シンプルに、もう施設基準を満たしているから転換する必要がないっていうところの回答で十分だというふうに理解しております。
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〇厚労省保険局医療課・井内努課長
 はい。この会議の中で、消したほうがいいということであれば、当然、消させていただきます、ということではございます。

 例えば、先ほど、少ないと言いながらも、項目を1つ消したということで「03」という形で合体をさせていただいているという経緯はございます。

 そこを含めて、このままでいいということなのか、やはり本会として、ここは消さないと支障が出るということ、(そういう)ご判断であれば、当然消すということになると思っております。
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〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 はい。この件につきまして、ほかの委員の方々で、ご意見ございますでしょうか。
 有澤委員、お手が挙がっています。お願いいたします。
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〇有澤賢二委員(日本薬剤師会常務理事)
 はい、ありがとうございます。ほんと、ちょっと細かいような所なんですが、文言の修正をお願いしたいと思います。例えばですね、全部、ちょっと精査してないんですが、通し番号で15ページ、あるいは67ページの中で、「貴施設と同一敷地内または隣接する敷地内の施設・事業所・サービス等」という選択肢の中で、「調剤薬局」という表現がありますが、本来、調剤薬局というような法的な規定というものはありません。「薬局」というふうな形になっておりますので、
 ほかの所にも出(てい)るかもしれませんが、ここの「調剤薬局」という部分を「薬局」という形の表現に修正を求めたいと思います。
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 はい。えっと・・・

 今の件につきまして、ご指摘の件につきましては、どうでしょうか。ちょっと、先ほどの吉川委員のご指摘とは違うんですけれど。
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〇厚労省保険局医療課・井内努課長
 はい。15ページのほうで、ちょっと資料が行き違いになっているかもしれませんが、現在、15ページのほうで、「調剤薬局」というのではなくて「保険薬局」という記載に、今、なっている、今日の資料では、なっているということでございます。

 ちょっとそのバージョンが少し古いもの(=10月22日の入院分科会の資料)を見られているのかと思いますので。

 今日の資料、先ほどの15ページ、「13-3」の所で、「21」の所では「保険薬局」というような記載になっております。
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〇有澤賢二委員(日本薬剤師会常務理事)
 はい。ほかの所のページについても、全て「保険薬局」という形で修正がされているということで、よろしいでしょうか。
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〇厚労省保険局医療課・井内努課長
 はい、そのとおりでございます。
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〇有澤賢二委員(日本薬剤師会常務理事)
 はい。了解しました。
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〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 はい。じゃ、この件はこれでOKということで、先ほどの件ですね。

 通し番号7ページの所ですけど。はい。この件について、ご意見ありますでしょうか。幸野委員、お手が挙がっているのですが、この件でしょうか。
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〇幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)
 はい、この件です。
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〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 はい、お願いします。
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〇幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)
 吉川委員のご指摘、分かるんですけど、この「職員の雇用に影響を与える」っていうのは、結構、病院にとって大きな要素だと思うんで、これはこのまま残しておいたほうがいいんじゃないかと思うんですが。
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〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 はい。ほかにいかがでしょうか。この件につきまして。

 有澤委員、お手が挙がっていますけれども、この件でいらっしゃいますか?
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〇有澤賢二委員(日本薬剤師会常務理事)
 すいません、間違えてました。

 ▼ 大丈夫?
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〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 今、幸野委員から、ご意見がありましたけれども、いかがでしょうか。

 佐保委員、この件で、ご意見ありますでしょうか。お手が挙がっています。
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〇佐保昌一委員(日本労働組合総連合会総合政策局長)
 ありがとうございます。先ほどの吉川専門委員からの発言あった部分で、たとえ、さっきの幸野委員の(言う)ように、残すということであったとしても、ちゃんとした丁寧な説明書きとか、誤解がないようにという配慮っていうのは必要ではないかな、というふうに思っております。以上です。
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〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございます。いかがでしょうか。
 吉川専門委員、いかがですか。今、ちょっと・・・
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〇吉川久美子委員(日本看護協会常任理事)
 前回と回答が違ってきて加わっているっていうところがあるんですけれど、「職員の雇用に影響を与えること」というのが加わったということがあるんですけれども、
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【前回=10月22日の入院分科会の資料 ↓ 】
007抜粋__【入-1-1参考1】令和2年度第2回入院分科会_20201022
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 そこのところの、この「職員の雇用に影響を与える」っていうところの、ちょっと今、おっしゃられたように、理由をですね、理由とちょっと、混乱を招かないように、ちょっと注釈を付けていただくかなんかしていただければ、これ、このままでも結構です。はい。
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【今回=10月28日の中医協・小委員会の資料 ↓ 】
007抜粋__【総-5-1参考1】診療報酬基本問題小委員会からの報告_20201028中医協総会
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〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 はい、ありがとうございます。
 今のご意見に関しまして、2号(診療)側の委員の方々で、ご意見ありますでしょうか。

 はい。特にないということなんですが、どういたしましょうか。
 じゃあ、ちょっと、医療課長、お願いいたします。
.
〇厚労省保険局医療課・井内努課長
 はい。それでは、今の吉川委員のご意見ということで、本会のご意見だということで承ったということで、

 少し、事務局のほうでも今のご発言を踏まえて、どのようなことができるかというのを少し考えさせていただいて、そういった形、工夫をさせていただきたいと思います。

 (中略)

〇小塩隆士小委員長(一橋大学経済研究所教授)
 ありがとうございます。
 ほかに、ご意見、ご質問等ございますでしょうか。
 はい。特にないようですので、本件に関する質疑はこのあたりとさせていただきます。

 ただ、いくつかご意見を頂きました。その頂いたご意見も含めて、本日の総会に本件を報告させていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。

 はい、ありがとうございます。それでは、そのようにしたいと思います。ありがとうございました。

 (総会へ)

 次に、「診療報酬基本問題小委員会からの報告について」を議題といたします。

 本件につきましては、本日の診療報酬基本問題小委員会において議論を行ったところですが、同小委員会において頂いたご意見も含めて事務局よりご説明をお願いいたします。
.
〇厚労省保険局医療課・井内努課長
 はい。先ほど診療報酬基本問題小委員会でご議論いただきました、それの報告でございます。

 (中略)

 DPCデータの活用を進めるということで、そういったことも今回の調査で進めていくというところでございます。以上、報告をさせていただきます。
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 はい、ありがとうございます。
 ただいまのご報告につきまして何か質問等ございますでしょうか。

 よろしいでしょうか。はい。特にご質問等ないようですので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしいでしょうか。

 はい。それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。

 (中略)

 本日の議題は以上です。なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
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〇吉川久美子委員(日本看護協会常任理事)
 すみません! すみません! 日本看護協会の、
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 吉川委員、お願いします。
.
〇吉川久美子委員(日本看護協会常任理事)
 吉川ですけれども、ちょっと確認させてください。

 先ほど、基本小委からの報告に関してですけれども、一応、中医協で承認というところだったんですけれども、

 基本小委のほうで、私も、ちょっと意見、述べさせていただいたんですけれども、そういった意見とか、そういったものを修正とかを検討し、また、された上での承認というふうに理解してよろしいでしょうか、というところです。
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 はい、この件について、医療課長からお願いします。
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〇吉川久美子委員(日本看護協会常任理事)
 先ほど、基本小委の中で幸野委員から頂いた意見とかも、非常に重要だったというふうに思っているんですけれども、

 私のほうから質問させていただいたことの、結果的に、その、回答肢の中に2つの選択が含まれているということになってしまっているので、

 結果的に、回答する人は迷うでしょうし、最後、分析のときに、これ、影響してくるかなというふうに思っておりますので、

 そこの点をきちんとしなければいけないというところもあり、ご質問、ご意見を述べさせていただいたんですけれども、そこのところをもう一度、再度、確認をさせてください。
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 はい。医療課長、お願いします。
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〇厚労省保険局医療課・井内努課長
 はい。当然、基本小委のご意見を踏まえた上でということでございます。

 その上で、ご報告をさせていただいたということですので、基本小委で頂いたご意見というのは、事務局で検討するというお約束させていただきましたので、そのとおり、させていただきたいと思っております。
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〇吉川久美子委員(日本看護協会常任理事)
 よろしくお願いします。
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〇小塩隆士会長(一橋大学経済研究所教授)
 はい。じゃあ、よろしくお願いいたします。

 それでは、本日の議題は以上ですので、これで総会を閉会といたします。どうもありがとうございました。

 (以下略)

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