令和２年度診療報酬改定、光は差し込むか

　光は差し込むか。救急医療の疲弊、勤務医の過重労働、医師の偏在──。長年の懸案でありながら決定打を示せず、「診療報酬では限界」との声もあった。しかし、改定率に関する年末の大臣折衝で0.08％が上積みされ、二次救急に取り組む中小病院を再生させる大きな改定となった。（新井裕充）

　昨年の春先から始まった「第１ラウンド」の議論は、年代別の検討が進められた。幼児から高齢者まで全世代に関連する診療報酬項目を総ざらいする審議で、これまでにない新しい試みだった。妊婦加算の反省から、抜け落ちているものをチェックして適正化を図る狙いがあるようにも見えた。

　ところが、９月からスタートした「第２ラウンド」の審議は一転した。これまでの改定を踏襲するかのように、「入院」「外来」などのメニューで進められ、「第１ラウンド」との連続性を欠いた。「改定の目玉が見えない」との声もあった。

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　2019年９月、改定の基本方針のトップに「医師等の働き方改革の推進」が挙がると、勤務環境を改善する取組への対応が最大の争点となった。泥沼化の様相を呈し始めた。

　支払側と診療側は激しく対立し、支払側は「医療機関の経営努力」と主張。これに診療側は「厳しい経営状況」と反論し、公益委員の最終決定に持ち込まれる案件と思われた。

　ところが年末の大臣折衝で、異例ともいえる別枠の0.08％（公費約126億円）が決まり、この対立に終止符が打たれた。安倍晋三首相や麻生太郎財務相と親密な関係にある日本医師会の横倉義武会長だからなしえたウルトラＣかもしれない。

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　0.08％の上積みで、厚労省事務局の負担は大幅に軽減されたことだろう。病院団体はこれまで以上に、日本医師会に逆らえなくなった。

　診療側は一枚岩だった。京都大学病院の取組が紹介されると、「京都大学だからできる話」と冷ややかに突き放した。400床以上の病院に制限をかける提案に診療側は賛同した。

　一方、「医療不信」を前面に打ち出し、丁寧な説明や患者の同意などに強くこだわる支払側委員は孤立した。地域医療の疲弊を最優先で解決すべきと考える委員が多数を占めた。

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　大学病院の取組は「好事例」として紹介されながらも、歓迎されなかった。極めつけは、フォーミュラリーの見送り。大病院に報酬を付けるような提案は、ことごとく拒否された。二次救急や在宅医療の後方支援などに取り組む「200床未満」を救済する方針は明らかだった。

　最終ゴールを２日後に控えた２月５日。マスコミ向けの説明会で、今改定をリードした厚労省保険局医療課の森光敬子課長は「ほっとしている」と安堵した上で、「今までなかなか手の届かなかった部分に光を当てながらやってきた」と述べた。

　これまで、大規模な病院ばかりを優遇してきた厚労省保険局医療課。ようやく中小病院に大きな光を当てた令和２年度改定であると評価できる。

　なお、記者説明会での森光課長の発言は、以下のＰＤＦ（146ページ以降）をご参照いただきたい。