「保育園や学校に看護師が出向いてケアを」── 日本医師会、7月30日のヒアリングで提案


 障害福祉関連の報酬の令和3年度改定に向けた検討が進んでいる。日本医師会は7月30日に開かれた厚生労働省のヒアリングに参加し、「医療的ケア児への支援の充実」を中心に意見を陳述。保育園や学校で医療的ケア児の受入れを拡大する必要性を主張し、「保育園や学校に医療機関や訪問看護ステーションの看護師が出向いてケアができるようにすることを提案する」と述べた。(新井裕充)

 同日のヒアリングで日本医師会の幹部は「保育園における医療的ケア児の受入れは、子ども家庭局保育課でも頑張ってモデル事業としていただいているが、まだまだ一部」と指摘し、その背景に看護師の配置が難しい状況にあることを伝えた。

 その上で、保育園や学校に看護師や介護士が出向いてケアができるような報酬の新設を要望し、それによる「教育的効果」として、「医療的ケア児の自立心の向上やクラスの他の児童も優しい心と態度が生まれる」という研究結果を紹介した。
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■「4つの視点」を踏まえヒアリングを実施

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 この日、厚生労働省が開催したのは「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」で、令和3年度改定に向けて関係団体から意見を聴取している。

 現在、医療・介護・福祉等に関する報酬改定の検討は、医療保険(診療報酬)については中央社会保険医療協議会(中医協)、介護保険(介護報酬)は介護給付費分科会、そして障害福祉サービス等報酬改定はこの「検討チーム」と称する会議で審議されている。

 このうち障害福祉サービス等報酬改定について、厚労省は6月19日の会合に今後のスケジュールやヒアリング団体の一覧表を示すとともに、意見陳述の際の「4つの視点」を挙げた。
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4つの視点
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 これを踏まえ、第1回のヒアリングを7月9日に、第2回を16日に、第3回を21日に開催。そして今回のヒアリングで日本医師会が意見を述べた。
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■ 障害者関係の公的支出は非常に低水準

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 7月30日のヒアリングで日本医師会は、「医療的ケア児への支援の充実」を中心に主張を展開した。

 これに対し、会議の有識者メンバーから「医療的ケア児について特に焦点を絞って発表いただいたことに本当に感謝申し上げたい」との声が上がった。

 日本医師会の幹部は「もともと日本の障害者関係の公的支出は対GDP比を考えると、OECD諸国の中では非常に低水準になっているのではないか。従って、もう少し増えてもOECDの平均レベルぐらいではないか」との認識を示し、医療的ケアを必要とする子どもや家庭に対する支援を充実させていく必要性を語った。

 詳しくは以下のとおり。

〇厚労省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課・源河真規子課長
 定刻になりましたので、ただいまから「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」の第11回会合を開催いたします。

 (中略)

 ヒアリングは1団体ごとに行い、まず意見陳述を8分間、行っていただきます。

 4分を経過した時点でベルを1回鳴らします。8分を経過した時点でベルを2回鳴らしますので、その場合は速やかに意見をまとめていただきますよう、お願いいたします。

 意見陳述が終了しましたら、アドバイザーの皆さまからの質疑応答を行います。質疑応答の時間は7分間です。

 ご発言される場合は、通常の会議と同様に挙手をお願いします。発言者は、こちらから指名させていただきますので、指名に基づき発言いただくよう、お願いいたします。

 挙手しているにもかかわらず発言希望のご意思が会場に伝わっていないと思われる場合は、オンライン会議システムのチャット機能等で会場へご意思をお伝えいただくことも可能ですが、原則としては挙手で意思表示をお願いします。

 なお、ご説明については、こちらから事前にお伝えさせていただいております次の4つの視点を踏まえて行っていただきたいと思います。

 1つ目の視点。「より質の高いサービスを提供していく上での課題及び対処方策・評価方法」

 2つ目の視点。「地域において、利用者が個々のニーズに応じたサービスの提供を受けられるようにするための、サービス提供体制の確保に向けた課題及び対処方策」

 3つ目の視点。「障害福祉サービス等に係る予算額が、障害者自立支援法(現・障害者総合支援法)の施行時から3倍以上に増加し、毎年10%弱の伸びを示している中で、持続可能な制度としていくための課題及び対処方策」

 最後に4つ目の視点。「新型コロナウイルス感染症による影響」です。

 以上の4つの視点を踏まえて、ご説明をお願いします。

 各団体における冒頭の撮影につきましては、会議の進行に支障のない範囲でお願いいたします。

 それでは早速ですが、関係団体の皆さまから順次、ご意見を賜りたいと思います。

 はじめに、オンラインでご参加いただきます公益社団法人・日本医師会より、松本吉郎様、江澤和彦様、どうぞよろしくお願いいたします。
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〇江澤和彦氏(日本医師会常任理事)
 日本医師会常任理事の江澤と申します。

 まず、制度の持続性の観点から一言だけ申し上げます。各サービス類型において収支差のばらつきも多く、最近、取組が始まった経営実態の調査をより精緻に行っていただきたいと思っております。

 あわせまして、サービスの質あるいは従業員の確保、このあたりについても引き続き検討が必要だというふうに思っております。

 今回、日本医師会としましては医療的ケア児への支援について要望いたします。詳細については松本常任理事より説明いたします。よろしくお願いいたします。
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〇松本吉郎氏(日本医師会常任理事)
 常任理事の松本でございます。3ページの「概要」ページを用いて説明をいたします。
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03_【ヒアリング資料1】日本医師会_20200730障害福祉サービス等報酬検討チーム
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 まず、大きなⅠ番の(1)ですけれども、障害児通所支援につきましては、平成30年度改定において看護職員加配加算が新設されましたが、看護職員の配置数と医療的ケア児の判定スコアの要件が実態と合っておらず、看護職員の配置につながっておりません。

 例えば、経管栄養だけの子どもをたくさん受け入れても高い点数の要件に該当しなかったり、医療依存度が高い子どもを受け入れても1人だと高いほうの加算が取れないという状況です。

 そこで、令和元年度の厚生労働科学研究で専門家の方々が新しい医療的ケア判定スコアを作成していますので、新スコアを採用し、医療的ケアの依存度を考慮した単位数を設定することを提案いたします。

 また、動ける医療的ケア児を受け入れるには、看護職員だけではなく見守りの人員やスペースの確保も必要となりますので、その評価もお願いします。

 (2)の「医療型短期入所の整備促進」です。医療的ケア児が家庭で過ごすためには、家族のレスパイトや緊急時の預かりとしての短期入所は欠かせないサービスです。

 まず市町村が、いわゆる「大島分類」で判定している場合には、動ける医療的ケア児は対象から外れてしまいます。医療的ケア児を医療型短期入所の対象として明確に位置付けてくださるよう、お願いします。

 また、医療型短期入所施設自体が少ない状況にあり、その理由として報酬単価が医療保険による報酬に比べて低いということが挙げられます。

 厚生労働省の「障害児入所施設の在り方に関する検討会」報告書でも、医療型短期入所を必要とする障害児のニーズが多様化しており、健康面や生活面で個々に応じた適切な対応が望まれるため、体制を整備する上でも報酬の見直しが必要とされているところでございます。

 (3)の「医療的ケア児(者)の計画相談に関する評価」です。30年度改定で医療的ケア児コーディネーター養成研修を修了した相談支援専門員がいる相談支援事業所には、「要医療児者支援体制加算」35単位が付くようになりましたが、医療的ケア児の多様で複雑な計画策定の評価としては十分ではありません。

 また、介護保険では初回や更新手続きの際には主治医意見書が必要となっていますけれども、障害福祉のほうではそうした仕組みがないため、かかりつけ医の関与なしでも計画が作成され、体調の悪化や装具の不調が進行している場合もあります。

 そこで、かかりつけ医やその指示に応じた看護師と協議して、医療的ケア児に係る計画を作成する場合の評価を新設していただくよう、お願いします。

 (4)です。「重度訪問介護の障害児への拡大」です。現在、重度訪問介護は障害者のみが対象で、障害児は利用できておりません。

 しかしながら、障害児の家庭にも比較的長時間にわたるヘルパー利用のニーズはあり、障害児の学校参加であったり、障害児の予防接種などにもなかなか行けない状態です。

 保護者が医療的ケア児にかかりつけにならざるを得ない状況で、障害児はたくさん我慢しています。
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18_【ヒアリング資料1】日本医師会_20200730障害福祉サービス等報酬検討チーム
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 P18には障害児の思いを載せていますので、ぜひ、あとで見ていただくようにお願いをいたします。

 障害児のケアのためにも、重度訪問介護が利用できるようにしていただきたいと思います。

 (5)です。保育園・学校における医療的ケア児の受入れ拡大です。保育園における医療的ケア児の受入れは、子ども家庭局保育課のほうでも頑張ってモデル事業としていただいていますけれども、まだまだ一部でございます。

 学校も文科省のほうで予算を付けて看護師の配置を進めているところですが、看護師の確保はなかなか困難です。

 ここで保育園や学校に、医療機関や訪問看護ステーションの看護師が出向いてケアができるようにすることを提案いたします。保護者の付き添いをやめて、看護師がケアすることで医療的ケア児の自立心の向上やクラスの他の児童も優しい心と態度が生まれるといった教育効果があったという研究結果もあります。

 (6)です。「医療的ケア児の災害対策」です。地震や豪雨など災害が頻発する中で、医療的ケア児の災害への備えが求められております。

 医療的ケア児はいろいろな機器を使用していますので、もし停電が起きた場合には電源の確保が命に関わります。

 また豪雨災害であれば、自宅待機ではなく避難所への避難が必要になると思いますが、一般の避難所あるいは福祉避難所には医療機器を使うような電源やスペースが確保できません。

 さらに、新型コロナウイルスとの関連では医療的ケア児は重症化の恐れがありますので、避難には特別な配慮が必要です。

 もちろん、各家庭で従としての備えは行っていただく必要はありますけれども、診療報酬にかからないものもありますが、ぜひ、ご検討をお願いしたいと思います。

 (7)です。新型コロナウイルス感染症に伴う支援としては既に厚生労働省として医療的ケア児家庭への消毒液、アルコール綿等の優先供給にご尽力いただいていることには感謝申し上げます。

 そのほかでございますけれども、福祉施設へのマスクやガウン等の感染防護物資の 優先供給をお願いしたいと思います。

 ローマ数字Ⅱ(医療的ケア児を含めた小児在宅医療・福祉サービス全般)の(1)ですが、障害福祉サービスの支給には障害固定が前提となっているため、医療的ケア児は、退院直後から福祉サービスが利用できていません。

 訪問看護はもちろん入りますが、福祉サービスも入って支えていく必要があります。

 医療的ケア児は退院時には状態が決まっていますので、先ほど述べた新たな判定スコアを用いて退院直後からサービスを利用できるようにしていただきたいと思います。

 また、その際には入院中から医療的ケア児等コーディネーターが地域の保健師や相談支援専門員を伴って訪問し、保護者と顔合わせを行って相談に乗って不安を和らげることも必要であり、そのためには少なくとも圏域ごとの専任配置が必要であり、そのための財源確保をお願いいたします。

 (2)につきましては、サービスの支給が市町村の担当者次第というところがあって、必要なサービスでも利用できないケースもあります。相談支援専門員が策定する計画案を基に決定することが原則になっていますので、国として改めてその旨を市区町村に周知していただきますよう、お願い申し上げます。

 また、医療的ケア児は毎月、モニタリングの対象とするよう、あわせてお願いいたします。

 (3)ですが、訪問介護についてですが、介護報酬に比べると報酬単価が低いため、なかなか医療的ケアに対応できる事業所・ヘルパーが見つからないという状況になっております。

 介護報酬等と同収入としていただくよう、ここにお願いいたします。以上でございます。
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〇厚労省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課・源河真規子課長
 ありがとうございました。それでは、ただいまのご説明に対しまして、アドバイザーの皆さまからご意見、ご質問等があれば挙手をお願いいたします。

 田村先生、どうぞ。
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〇田村正徳アドバイザー(埼玉医科大学総合医療センター小児科学教室客員教授兼名誉教授)
 ご丁寧なご説明ありがとうございました。

 私、長年、周産期医療に関わってますので、NICUからたくさんの高度な医療的ケアが必要なお子さんを在宅に押し出さないとNICUが有効利用できないと、そういう状況で小児の在宅医療をお手伝いさせていただくこともあるんですが、

 やはり今の、介護保険が適用されない小児の場合、高度な医療的ケアを付けたまま在宅に移行すると、お母さんが本当に大変で、そういうお母さんを見て、私たち、本当に申し訳ないことをしているなと思いながらも、NICUから、そういうお子さんを在宅に移行している日々でございます。

 医師会の先生方、本当は多種多様な患者さんを診ておられる中で、この医療的ケア児について特に焦点を絞って今回、ご発表いただいたこと、本当に感謝申し上げたいと思うんですが。

 それについて、何か医師会として基本的に小児の在宅医療を支援する、「こういう方針をとられている」ということについて、何かご説明いただけると嬉しいんですけれども。
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〇松本吉郎氏(日本医師会常任理事)
 ありがとうございます。

 やはりNICUはですね、(NICU)からですね、あるいはPICUから小児在宅医療に移行することによってですね、ある一面ですけれども、例えば、保険医療費が大幅に節約できるといったような報告書を読んだこともございます。

 障害福祉予算が多少増えてもですね、国家予算全体としては増えない効果も期待できるのではないかと思いますし、また本来のですね、NICUのほうがですね、ある意味、余裕を持って有効活用できればという願いもございます。

 また、医療的ケア児、確かにその全人口に比べれば非常に少ない方々かとは思いますけれども、やはり、われわれ医療人がそういった方々にですね、あるいは、ご家庭の方も含めて非常にご苦労なさっていますので、きっちりと手を差し伸べていくという姿勢は大事じゃないかと思いますし。

 在宅医だけではなくて、小児科の先生ですね、また周囲のいろんなその、訪問看護ステーション、それから、いろんな関係者の、関係する職種の方々と力を合わせてですね、やっぱりこういった障害児者、あるいはそのご家族の保護者の方々をやっぱり支えていくっていうのは、非常に大切なことではないかなあというふうに考えております。
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〇田村正徳アドバイザー(埼玉医科大学総合医療センター小児科学教室客員教授兼名誉教授)
 はい、どうもありがとうございました。
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〇厚労省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課・源河真規子課長
 ほかにございますでしょうか。小川アドバイザーどうぞ。
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〇小川正洋アドバイザー(柏市保健福祉部障害福祉課長)
 「重症心身障害児者」の定義について、ちょっとご質問させてください。

 現在、重症心身障害児者、いわゆる「重心」の定義は「大島分類」で行われているかと思うんですが、いわゆる、動ける医療的ケア児のような「大島分類」で定義できない方については、保育園の中にもあったように重心なみの支援が必要なのにもかかわらず必要な支援が行われていない実情があることは私も現場の人間として理解しているところでございます。

 そういった方に必要な支援を行うためには、重心の定義の見直しだとか、あるいは加算の見直し等が必要であると思っております。

 しかしながら、そのためには今回のヒアリングの「視点3」の観点も含めた財源の確保とかも必要かと思うのですが。
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4つの視点
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 例えばですけど、重心にかかる総予算を組み替えて、動ける医療的ケア児等の支援に配分できるかなど、何か良い方法があるかなど、その考えとか、あるいは今後の見通しとか、ございましたらお聞かせください。お願いいたします。
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〇松本吉郎氏(日本医師会常任理事)
 はい、ありがとうございます。「大島分類」のですね、抱えている問題点、つまり、動けるし、あるいは、しゃべれるけれどもですね、やはり医療的ケアを必要とする子どもさんがたくさんいらっしゃるというところで、

 「大島分類」では捉えきれないような医療的ケア児の方がたくさんいらっしゃるということが、これはもうご指摘のとおりかというふうに思っております。

 そこで、ある程度の、その「大島分類」にとらわれないような仕組み、評価の仕組みが必要かというふうに思ってはいます。

 予算の話ですけれども、もともと日本の障害者関係の公的支出、対GDP比を考えますと、OECD諸国の中ではですね、非常に低水準になっているのではないかなと思います。

 従ってですね、もう少し、これが増えてもですね、OECDの平均レベルぐらいになるのではないかと思いますけれども、むしろ、そのあたりは専門家の方々に、ちょっとお聞きしたいところでもございます。

 われわれが要望しているのは主に医療的ケアが必要になる子どもと家庭に対する支援ですし、成人の障害者に比べて十分な支援が受けられていない部分もありますので、この日本の状況を少しでも良くしていく必要があるのではないかなと考えております。以上です。
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〇厚労省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課・源河真規子課長
 ありがとうございました。ほかにございますでしょうか。

 それでは、ここで終了とさせていただきます。公益社団法人・日本医師会の皆さま、どうもありがとうございました。

 (以下略)

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