「味噌汁だけで加算請求は疑問」と自治体の障害福祉課長 ── 障害報酬改定のヒアリングで

日本精神科病院協会_20200730_障害報酬改定ヒアリング

 令和3年度の障害報酬改定について審議している厚生労働省の会議で、自治体の障害福祉課長から「味噌汁だけしか作らずに加算を請求するなど、これを食育と言ってよいのか、疑問になるような事業所があることも報告されている」との指摘があった。病院団体の幹部は「食事提供体制加算の適用を延長していただく中で、そういったことも取り組んでいきたい」と理解を求めた。(新井裕充)

 厚労省は同日、令和3年度改定に向けて「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」(主査=厚生労働大臣政務官)を開き、4回目となる団体ヒアリングをオンライン形式で実施した。

 ヒアリングに参加した病院団体は要望の中で「食事提供体制加算」の適用期限の延長を挙げ、「障害福祉サービス事業所における適切な食事提供は障害者の健康と健全な日常生活維持の観点から重要な役割を果たしている」と主張した。

 団体幹部は「障害福祉サービス事業所での食事提供は、さまざまな困難に直面していることが明らかになっている」と窮状を訴え、「食事提供体制加算」の適用期限の延長を求めた。

 質疑で、同会議に「アドバイザー」として出席している自治体の障害福祉課長は「就労系事業所でも食育支援は重要であり、そのための食事提供加算による事業所の食育支援の必要性は十分認識している」としながらも、「味噌汁だけしか作らずに加算を請求するなど、これを食育と言ってよいのか」と疑問を呈した。

 その上で、障害福祉課長は「こういった状況を踏まえ、食事提供加算が真に食育に寄与するような方法論について、どのようにお考えか」と見解を求めた。

 病院団体の幹部は「入院中あるいは通所の患者さんに関しては、そういった栄養指導が十分にできているが、入所サービスの方には十分にできていない状況もあろうかと思う」と述べた上で、「食事提供体制加算の適用を延長していただく中で、そういったことについても取り組んでいきたい」と答えた。

 詳しくは以下のとおり。

〇厚労省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課・源河真規子課長
 定刻になりましたので、ただいまから「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」の第11回会合を開催いたします。

 (中略)

 ヒアリングは1団体ごとに行い、まず意見陳述を8分間、行っていただきます。

 (中略)

 続きまして、オンラインでご参加いただきます公益社団法人・日本精神科病院協会より、櫻木章司様、前沢孝通様、どうぞよろしくお願いいたします。
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〇日本精神科病院協会常務理事・櫻木章司氏
 よろしくお願いします。日本精神科病院協会の櫻木です。今日は前沢と2名で説明をさせていただきます。

 まず2ページの所で、(同協会の)概要でございますけれども、われわれの会員病院数は令和元年7月時点で1,196病院ございます。うち、障害者総合支援法関連施設、これは2,986施設、これを有しております。

 次のページをお願いします。われわれが考えております、特に精神障害者を中心とする障害福祉サービス、これについてでございますけれども、

 精神障害者の特性として、疾病と障害が併存しておる、ということがございます。病状の悪化、これが障害の、いわゆる増悪、これに強く影響している。

 そういうことで、常にその、障害者の皆さんが地域生活、これを安定して続けていく。このためには精神科医療、これの関わりが非常に重要であるということを強調したいと思います。

 従いまして、精神障害者が障害福祉サービス、これを利用するにあたっては、例えば身体障害、あるいは知的障害、一般障害とは異なり、福祉の視点、あるいは福祉からの意見のみならず医療の視点、意見、これが十分に反映をされる必要があるというふうに考えております。

 そういった基本的なところに沿って各論的にご説明を申し上げたいと思います。

 では前沢先生、よろしくお願いします。
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〇前沢孝通氏(医療法人孝栄会前沢病院理事長)
 日本精神科病院協会の前沢と申します。4ページ目以降、私のほうからご説明をさせていただきます。よろしくお願いいたします。4ページをお願いいたします。
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04_【ヒアリング資料4】日本精神科病院協会_20200730障害福祉サービス等報酬検討チーム

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 「これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会」報告書において、精神障害者の地域支援に向け、社会基盤の整備を進めるべく「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築」の必要性が示されました。

 また、次期障害福祉計画の成果目標としても、略させていただきますが、「にも包括」(=精神障害にも対応した地域包括ケアシステム)の構築が明記されております。

 社会基盤の整備には「精神障害者が心身の健康を維持・促進するための支援体制の整備」「緊急時の支援体制の整備」「就労を含む社会参加に向けた支援体制の整備」が含まれます。

 さらに、精神障害者の大半は精神疾患を併存していることから、その支援にあたっては精神科医療の視点と関与が不可欠です。

 以上の観点から、日本精神科病院協会として次期障害福祉サービス等報酬改定において、こちらにお示しする4項目について要望いたします。次のページをお願いいたします。

 1つ目の項目です。「食事提供体制加算」の適用期限の延長についてです。

 精神疾患・精神障害のリスク因子としての生活習慣病をはじめとする慢性身体疾患との関係性については、多くの調査研究等により報告されております。

 特に、代表疾患である統合失調症とうつ病では、その疾患特性等から生活習慣病合併のリスクが高く、このことは障害者の生活の質に影響を与えるだけでなく、生命予後の観点からも大きな問題であることが多数報告されており、精神症状のコントロールだけでなく、日々の栄養管理も重要な課題と言えます。

 これらの裏付けとして、障害者総合支援法における障害支援区分認定調査項目をはじめ、各種公的書類等の記載項目に食事や栄養管理が取り入れられています。

 以上より、障害福祉サービス事業所における適切な食事提供は障害者の健康と健全な日常生活維持の観点から重要な役割を果たしていると言えます。

 また、平成30年度障害者総合福祉推進事業「食事提供体制加算等に関する実態調査」によれば、障害福祉サービス事業所において食事の提供にあたり多くの配慮に加え、さまざまな困難に直面していることが明らかになっています。

 以上より、「食事提供体制加算」は障害福祉サービス事業所の運営面のみならず、サービス利用者である障害者の健康維持・生活支援の観点からも不可欠と考えられ、加算適用期限の延長を要望いたします。
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 次のページをお願いいたします。

 こちらは精神疾患と生活習慣病の関係についての研究論文からの抜粋資料です。上段の表は、統合失調症と生活習慣病の関係を示したもので、一般人口や入院患者と比べて障害福祉サービスの利用者となる外来患者で、その罹患率が高いことが分かります。

 下段は、うつ病と生活習慣病の関係を示したもので、うつ病でも各疾患の罹患率が高いことが判明しております。

 次のページをお願いいたします。

 こちらは、厚生労働省障害者総合福祉推進事業・事業報告書からの抜粋資料となります。ちょっとタイトな資料で申し訳ないのですが、左のグラフから利用者への食事提供に際して、サービス事業所として栄養バランスや環境づくり、調理方法など、および食事制限やアレルギーの把握、別メニューの用意などについて事業所ごとにさまざまな配慮をしていることが分かります。

 右のグラフから、栄養や食事面で事業所として日頃、数多くの点で不安や困難さを感じていることが分かります。詳細は各グラフの内容をご覧ください。

 次のページをお願いいたします。2つ目の項目になります。地域生活支援拠点に参画する共同生活援助における「緊急短期入所受入加算」「定員超過特例加算」の新設についてです。

 地域生活支援拠点の整備および機能強化については、引き続き、次期障害福祉計画の成果目標として明記されていますが、令和元年度障害者総合福祉推進事業「地域生活支援拠点等の整備に関する実態調査」報告書によれば、全国の整備状況は、なお極めて不十分な状況と言えます。

 さらに、昨年10月1日時点で、「備えるのが特に困難な拠点機能」への未整備市町村の回答としては、「緊急時の受け入れ・対応」が最多でした。

 短期入所では、「緊急短期入所受入加算」と「定員超過特例加算」の算定が可能ですが、共同生活援助では地域生活支援拠点に参画する場合でも短期入所におけるこの2つの加算に相当する報酬設定はなされておりません。

 障害福祉計画において、体制整備が重点項目とされている地域生活支援拠点の確保・整理を着実に進めるためにも、夜間・休日を含む緊急時の受け入れ・対応に共同生活援助も積極的に関与することが重要であると思われます。

 加えて、配置職員が精神障害者を熟知している共同生活援助が地域生活支援拠点に積極的に関与することで、意見書にをお示ししたようなさまざまな面での波及効果も期待できるものと考えます。

 これらを勘案して、地域生活支援拠点に参画する共同生活援助については、短期入所と同様に「緊急短期入所受入加算」と「定員超過特例加算」を新設してくださるよう要望いたします。

 次のページをお願いいたします。

 こちらは、厚生労働省障害者総合福祉推進事業・報告書からの抜粋資料となります。

 令和元年10月1日時点で、拠点整備済みの市町村はわずか20.4%にとどまっており、未整備の市町村からは「備えるのが特に困難な機能」への回答として、緊急時の受け入れ・対応が最も多く挙げられております。

 次のページをお願いいたします。3つ目の項目となります。就労継続支援A型・就労継続支援B型における「福祉専門職配置等加算」の拡充についてです。

 前回の報酬改定において、作業療法士の配置と一般就労への移行実績・職場定着実績との相関性により、就労移行支援については「福祉専門職配置等加算」の対象専門職として作業療法士が認可されました。

 就労率向上の視点においては、多職種による医療・生活・就労支援や認知機能リハビリテーションの優位性が報告されております。

 就労継続支援においても、作業療法士は意見書にお示しした、さまざまな専門性に基づく支援の提供が期待できるばかりでなく、リハビリ専門職として就労率の向上に優位性があるとされる多職種(協働による)医療・生活・就労支援や認知機能リハビリテーションに関しても中核として果たす役割は大きいと思われます。

 現状、就労継続支援A型・B型とも、作業療法士の配置と一般就労への移行は低調のまま推移しております。

 これらより、就労継続支援事業所においても作業療法士を積極的に配置することにより、就労継続支援事業所からの障害者の利用中断を防ぎ、一般就労への移行に向けた事業所の機能と支援の質の向上を目指す必要があると考えます。

 これらを勘案して、就労継続支援A型・就労継続支援B型においても、作業療法士の配置に対する評価として「福祉専門職配置等加算」の対象専門職に作業療法士を加えてくださるよう要望いたします。

 次のページをお願いいたします。

 こちらは前回の報酬改定検証調査資料の抜粋となります。就労移行支援事業において、作業療法士の配置により就職者と就労継続者の平均人数が多くなることが示されております。

 次のページをお願いいたします。左のグラフは認知訓練プログラムによる就労支援と雇用率の関係を示したものです。

 認知訓練プログラムによる就労支援と一般の就労支援の間で、就労率において有意差があることが報告されております。

 リハビリ専門職として、作業療法士には認知機能プログラムによるリハビリにおいて中核としての役割が期待できます。

 右の図表は、就労系障害福祉サービスから一般就労への移行状況を示したものです。

 就労継続支援事業から一般就労への移行は十分に進んでいないことが分かります。

 次のページをお願いいたします。

 4点目の事項です。障害福祉サービスにおける「医師意見書」の活用方法と評価の見直しについてです。

 次期障害福祉計画に係る新たな成果目標として、精神障害者の精神病床から退院後1年以内の地域での平均生活日数が示されました。

 先に述べたとおり、精神障害者の特性として、その大半で疾病と障害が併存しており、症状が障害の程度に強く影響し、経過の動揺性が高く不安定であることが挙げられ、

 この新たな成果目標の実効性が確保されるためには、疾病の安定維持と再発予防が欠かせず、障害福祉制度の運用にあたっては、本来、現状以上に精神科医療の視点と関与が必要になると考えます。

 しかし、現行の障害福祉制度において医師の意見書の活用は原則的に介護給付サービス受給の場合に限られ、共同生活援助や就労系サービスをはじめとする訓練等給付サービス受給および地域相談支援・計画相談支援を利用する場合には、ほとんど活用されておりません。

 また、記載内容の質にもばらつきがあり、「医師意見書」活用については現状、多くの課題があるものと考えております。

 特に、共同生活援助、就労系サービスおよび相談支援事業については、精神科医療との連続性の観点から福祉の視点・意見のみならず、医療の視点・意見が十分に反映される制度設計とされる必要があります。

 この点は、「にも包括」(=精神障害にも対応した地域包括ケアシステム)の構築を進める上でも重要なポイントであるとわれわれは考えております。

 また、ただいまご説明した意見1から3につきましても、「医師意見書」により医療・医学的視点からの意見を各サービスに十分反映させることが適正な障害福祉制度の運用にも資するものと強く確信しております。

 われわれとして、医療従事者への教育啓発を進める一方で、「医師意見書」は現行の活用方法と評価の再検討を中心に、その在り方について大幅な見直しなどが必要であると考えております。

 具体的には、精神科主治医がいる場合にはサービス利用計画作成時およびモニタリングに当たる計画相談支援において、主治医による医師意見書作成を義務化し、その作成費用について障害福祉制度上、新たな評価の対象とされるよう強く要望いたします。

 次のページをお願いいたします。

 こちらの左の表の青の網掛け部分が訓練等給付および相談支援事業における精神障害者の利用者数となります。こちらもタイトなスライドで申し訳ありません。

 いずれのサービスも、数多くの精神障害者が利用しております。これらの精神障害者がサービス利用にあたり、精神科医療の関わりを必要としております。

 右の図は、「にも包括」構築推進事業で必要とされている最新の事業内容です。

 4の「精神障害者の住まいの確保支援に係る事業」は、訓練等給付の共同生活援助と、11の「精神障害者の地域移行・定着」関連事業は、相談支援事業と密接に関係しています。

 また、14の「その他」の事業には就労系サービスが含まれます。

 以上より、「にも包括」の構築推進に関しても、数多くの精神障害者が利用している訓練等給付と相談支援事業は密接不可分であり、「にも包括」構築推進の観点からも、障害福祉サービスにおいて医療の視点を十分に反映させる体制の構築が必要であることがお分かりいただけると思います。
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 最後のページをお願いいたします。

 こちらは日本精神科病院協会の会員病院が全国で保有する障害福祉サービス等の施設数です。

 障害福祉サービス等は、精神障害者の地域生活にとって必要不可欠な社会資源となっており、多くの同協会会員病院が医療との連携を模索しながら障害福祉制度を通しても精神障害者の地域生活に鋭意取り組んでいることがお分かりいただけると思います。

 これら障害福祉サービス等を必要とする多くの精神障害者のためにも、医療の視点と意見が十分反映させる障害福祉制度となることを強く願っております。

 以上です。ご清聴ありがとうございました。
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〇厚労省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課・源河真規子課長
 ありがとうございました。ただいまのご説明につきまして、ご質問、ご意見のあるアドバイザーの方は挙手をお願いいたします。

 小川アドバイザー、どうぞ。
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〇小川正洋アドバイザー(柏市保健福祉部障害福祉課長)
 はい。ご説明ありがとうございます。
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 5ページのですね、食事提供加算についてご質問させてください。就労系事業所においても食育支援は重要でございまして、そのための食事提供加算による事業所の食育支援の必要性は十分認識しているところでございます。

 しかしですね、一方では、実地指導におきまして味噌汁だけしか作らずに加算を請求するなど、これを「食育」と言ってよいのか、疑問になるような事業所があることも報告されているところでございます。

 実施指導では、このような事例が報告されても現在の基準では違反とまでは言えないのですが、こういった状況を踏まえまして、食事提供加算が真に食育に寄与するような方法論については、どのようにお考えか、お聞かせください。
.
〇前沢孝通氏(医療法人孝栄会前沢病院理事長)
 そうですねえ……。まあ、うーん……。

 こういった、でしょうか、今回もこの調査研究事業を行われておりますけれども、ま、こういったところから課題を抽出して、また制度づくりに反映させていくことも必要なのではないかと思っておりますが。
.
〇日本精神科病院協会常務理事・櫻木章司氏
 じゃ、私のほうから追加で。

 先ほど、前沢先生のほうからも説明がありましたけれども、精神障害者、特に統合失調症の患者さんに関しては、生活習慣病ということがかなり、その重要な合併症として指摘をされております。

 ですので、入院中あるいはその、通所をやっておられる患者さんに関しては、そういった栄養指導ということが十分にできてるわけですけれども、

 いわゆるその、入所サービス、この方には十分にできていない状況もあろうかと思います。

 ですから、「食事提供体制加算」、これを適用を延長していただく中で、そういったことについても取り組んでいきたいというふうに考えております。
.
〇厚労省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課・源河真規子課長
 ほかにございますでしょうか。佐藤アドバイザー、どうぞ。
.
〇佐藤香アドバイザー(東京大学社会科学研究所社会調査・データアーカイブ研究センター教授)
 はい。4点目の「医師意見書」の活用方法についてのご提案について伺います。

 この「医師意見書」が十分に活用されるということが、医療と福祉をつなぐ重要な役割を果たすと思いますけれども、今までそれが実現しなかった、というところに、どのような問題点があったとお考えか伺わせてください。
.
〇前沢孝通氏(医療法人孝栄会前沢病院理事長)
 こちらの意見書にも書かせていただいているんですけれども、やはりまず、やはり、書く側の、われわれの努力も足りなかったことがまず挙げられると思うんですけれども。

 こちらにもやはり書かせていただきましたとおり、やはりこう、活用のされ方としてですね、極めて、やはり、活用される場が限定されておると。

 介護給付における支援区分の過程においてのみ活用されていると言いますか、訓練等給付や相談支援事業関連については、ほとんど、制度上、活用される枠組みになっておりませんので、

 そのあたりが、やはりこう、「連携」とは言うもののですね、その連携の手段がはじめから、やはりこの、かなり制限されてしまっている制度だっていうことが非常に、やはり、われわれとしては、改善していただかなければいけない点かなあというふうには考えておりまして、今回、この意見を出させていただいたところであります。
.
〇佐藤香アドバイザー(東京大学社会科学研究所社会調査・データアーカイブ研究センター教授)
 はい。それでは、制度の再構築も必要になってくるということで、よろしいでしょうか?
.
〇前沢孝通氏(医療法人孝栄会前沢病院理事長)
 それも、もちろんあるんですけれども、現状、今、こういう医師の意見書というものが公式にありまして、

 ですから、これを活用する中でなんとかこう、医療と福祉の連携を図れるのではないかということで、こういったことを、訓練等給付等については主治医がいる場合には作成をちゃんと位置付けていただけないかというようなことで申し上げました。
.
〇佐藤香アドバイザー(東京大学社会科学研究所社会調査・データアーカイブ研究センター教授)
 ありがとうございました。
.
〇厚労省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課・源河真規子課長
 ほかに、よろしいでしょうか。それでは、ここで終了とさせていただきます。公益社団法人・日本精神科病院協会の皆さま、どうもありがとうございました。

 (以下略)

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