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「医療従事者の働き方」「地域の実情を踏まえた対応」で論点 ── 9月25日の中医協総会

診療側委員_20190925中医協総会

 厚生労働省は9月25日の中医協総会で、「個別事項(その2)」と題する70ページの資料を示し、その中で「医療従事者の働き方」と「地域の実情を踏まえた対応」のそれぞれについて論点を挙げた。厚労省の担当者は、「医療従事者の働き方」を診療報酬上の対応で後押しする姿勢を見せたが、同時に「地域の実情を踏まえた対応」をセットで提示。へき地に配慮した診療報酬上の対応として「遠隔画像診断」と「遠隔病理診断」を挙げ、これらが「へき地医療拠点病院等」を要件としていることを説明した。【新井裕充】
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 同日の資料「個別事項(その2)」は参考資料を除いて43ページ。このうち前半(P2~25)が「医療従事者の働き方」、後半(P26~43)が「地域の実情を踏まえた対応」となっており、それぞれの「論点」が25ページと43ページに挙げられている。
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 厚労省担当者の説明は以下のとおり。
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説明1 ──(1)医師の働き方改革に係るこれまでの経緯

〇田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)
 次に、次期診療報酬改定に向けた議論として「個別事項(その2)について」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、事務局のほうより説明のほうをお願いいたします。では医療課長、よろしくお願いいたします。
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〇厚労省保険局医療課・森光敬子課長
 はい。「個別事項(その2)」につきましては、本日2つの議題を用意させていただいております。
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 まず1つは「医療従事者の働き方」、2つ目が「地域の実情を踏まえた対応」、この2つになります。「医療従事者の働き方」につきましては、医師の働き方改革に係るこれまでの経緯ですとか、現在の令和2年度概算要求の内容につきまして、ご説明をさせていただきたいと思っております。

 医政局総務課長の佐々木課長よりご説明を……、来ていただいておりますので、ご説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
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〇厚労省医政局総務課・佐々木裕介課長
 よろしくお願いいたします。医政局の総務課長の佐々木と申します。よろしくお願いします。お手元の資料の「総─2」の4ページをご覧いただきたいと思います。
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 医師の働き方改革に関しましては昨年度末に「医師の働き方改革に関する検討会」で一定の取りまとめを頂いております。今、ドクターにつきましては非常に長時間労働が多いということ、一方で医療水準の確保あるいは医療安全の確保等の両立を図りながら改革を進めていく必要があるという基本認識でございます。

 ルールでございますけれども、「一般則」、資料4の左側でございますけれども、これは医師を除いた医療従事者を含めた一般の労働者にこの4月から適用されているルール、労働時間の規制でございますけれども、年720時間、複数月平均80時間、月100時間未満ということで、これは既に施行されてございます。休日労働を含めますと年間960時間というのが「一般則」でございます。

 医師につきましては、時間外労働につきまして2024年4月から上限規制を行うという前提で議論がなされておりますけれども、一般的な「A」という所に書いてございますけれども、「診療従事勤務医に2024年度以降適用される水準」といたしましては、休日労働を含めた「一般則」でありますところの年間960時間、月100時間以内というのが原則でございます。

 一方、「地域医療の確保」という観点から「B」ということで、「地域医療確保暫定特例水準」ということで医療機関を特定をいたしまして、年間1,860時間、月100時間ということで、休日労働を含めまして「B水準」の医療機関を特定をして地域医療の確保上、必要な勤務時間の上限を当てはめるということでございます。

 そのほか、「C─1」と「C─2」という所、オレンジ色の所、ございますけれども、「C─1」につきましては初期・後期研修医が研修プログラムに沿って基礎的な技能や能力を習得するために集中的に技能水準を向上させるために労働時間が必要になりますので、そこにつきましては1,860時間、月100時間という「B水準」と同様の上限を設定をすると。

 もう1つ、「C─2」ということでございますけれども、初期・研修、後期研修を終わられた医籍登録後の臨床従事6年目以降の方ございますけれども、引き続き高度技能の育成が必要な分野につきまして、特定の医療機関で診療に従事する際に適用する水準として 「C─1」と同様の水準でございます。

 「C─1」「C─2」につきましては、いずれにしても本人がプログラムを選択をして、ドクターを特定した形で「C─1」「C─2」の水準を設定するというものでございます。

 将来でございますけれども、右側の所にございますけれども、「暫定特例水準の解消」、これは2035年度末ということを想定しております。これは現在、2024年度段階での約1万人の、全国ベースで1万人の医師が不足するということを想定しておりまして、2035年、これは診療科あるいは地域偏在ということを解消目途として想定している水準でございますけれども、2035年までに「B水準」の医療機関につきましても「A水準」の基準を満たしているように改善を図るという想定でございます。

 下の図でございますけれども、「B水準」あるいは「C水準」の所でございますけれども、1,860時間という年間上限がございますけれども、「追加的な健康確保措置」といたしまして、下の所でございます、「月の上限を超える場合」、これは100時間を超える場合に、面接指導と就業上の措置を講じると。いわゆる「ドクターストップ」と呼んでおります。

 それと、下の所の青印でございますけれども、年間の上限1,860となっておりますけれども、医療安全上も連続勤務、ある程度、制限いたしませんと問題でございますので、この際には「連続勤務時間制限28時間」、それと睡眠確保ができる「勤務時間インターバル9時間の確保」ということを図るということをセットで、この「B水準」あるいは「C─1」「C─2」の水準をセットするということで取りまとめが行われているところでございます。

 5ページ目。これは先ほど口頭で申しましたけれども、これを「A水準」「B水準」「C水準」ということで、労働時間の規制を、それぞれの医療機関で適用される水準について表の形でまとめているものでございます。
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 なお、5ページ目の一番下の所でございますけれども、「注3」でございますけれども、時間外労働が月80時間超となった段階で睡眠および疲労の状況について確認を行っていただいて、「A水準」適用の場合は疲労の蓄積が確認された者について、B・C水準適用の方については時間外労働が月100時間以上となる前に面接指導を実施するという想定でございます。

 2024年までの、現在、想定をしております全体スケジュールでございますけれども、まず足元の2019年度については医療機関のほうで労務管理の適正化という、医療機関個々で取組を進めていただくということでございます。
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 また、なるべく多くの医療機関が「A水準」の方のみの医療機関となるような取組、支援策を講じていく。後ほど、ご説明を申し上げます。

 それと、2020年度以降でございますが「時短計画」ということで、「B水準」あるいは960時間超が想定される医療機関につきましては、勤務医の方の時短計画を策定をしていただくということで、その取組が実際に行われているかどうかということをPDCAサイクルで行なっていくと。計画の策定の義務、この時短計画の策定の義務年度につきましては遅くとも2021年度以降ということを想定いたしております。

 そういった医療機関個々の時短計画の策定、PDCAのサイクルと合わせまして、新たに「第三者評価」と申しますけれども、評価機能というものを設置をいたしまして、医療機関の取組ということにつきまして、その時短計画の履行状況などを評価するということを想定いたしております。

 そういたしまして2023年度、年間上限が当てはまる前年度でございますけれども、CあるいはBの医療機関につきまして都道府県によって特定をいたしまして、医療機関からの申請に基づきましてB・C水準の医療機関および医師につきまして特定をするというようなサイクルで施行を考えているところでございます。

 7ページでございますけれども、これは各医療機関の現状の姿から、どういう取組を5年間、医療機関側から取組がお願いしたいということでございますけれども、
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 この2024年4月の時間外労働の上限規制の5年間におきまして、各医療機関のほうで自らのドクターの勤務時間等々を適切に分析していただいて、時短計画に取り組んでいただくということでございますけれども、まず足元といたしましては地域医療構想ございますけれども、それぞれの地域の中で、どういう機能を担っていくのかということが医療機関としての位置づけということにつきまして精査をしていただくとともに、時間外労働の実態をそれぞれ正確に把握をいただくと。

 それと、ステップ2といたしまして、自施設に適用される上限がどの程度になるのかということにつきまして、ご検討いただくいただいて、機能が「B」の要件を満たさない場合については960時間を下回って医師が働いていただくような形に持っていく。

 あるいは、Bの要件を満たしますけれども、上限である年間960時間を短縮できる場合については「A水準」の医療機関として取り組みをいただく。

 あるいは、「医療機関Z」の所でございますが、実態は600から2,200時間が間でばらついているような医療機関については、機能としてB要件を満たすという場合につきましては、さまざまな勤務改善を行なったとしてもなかなか960は到達できないという場合につきましては、各都道府県のほうでこの「B水準」の医療機関ということを特定をいたしまして、「B水準」の適用を行うと。

 以降、2024年度以降、960時間を目指して医療機関のほうでご努力をいただく、というようなサイクルを考えているところでございます。

説明1 ──(2)令和2年度概算要求における医師・医療従事者の働き方改革の推進

 関連いたしまして、令和2年度の概算要求におきます医師・医療従事者の働き方改革の推進につきまして、概算要求の状況につきましてご説明いたします。
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 9ページでございますけれども、まず来年度の概算要求におきましては柱書に書いてございますけれども、2040年の医療提供体制の展望を見据えて地域医療構想の実現に向けた取組、実効性のある医師偏在対策、医師・医療従事者の働き方改革を三位一体で推進して総合的な医療提供体制の実施に向けた実効的な施策を講じたいというふうに考えておりまして、関連の予算を要求しているところでございます。
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 まず1番目といたしましては、「地域医療構想の実現に向けた取組の推進」といたしまして、これは予算要求上、対前年度と同額でございますけれども、691億円。それと2番目でございますけれども、地域間の医師・診療科の偏在問題につきましての対策。それと3番目で、本日ご説明申し上げます「医師・医療従事者の働き方改革の推進」ということを三位一体、それぞれの事項につきましては密接に関係しておりますので、三位一体で推進するということで予算要求をさせていただいております。

 「注」の所にございますけれども、地域医療介護総合確保基金につきましては消費税財源ということでございますので、先ほどご説明申し上げました概算要求の段階では、機械的に「対前年度(同額)」ということで要求をさせていただいております。

 また、地域医療構想、医師偏在対策、医療従事者働き方改革につきましては、今年の骨太の記載を踏まえまして財源と合わせて予算編成過程で金額そのものも検討ということになっているところでございます。

 その上で10ページでございますけれども、「医師・医療従事者の働き方改革の推進」ということで昨年度約22億円の予算でございますけれども、今年度充実をして75.6億円ということで概算要求をさせていただいております。
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 主な柱立てといたしましては「働きやすく働きがいのある職場づくりに向けた環境の整備」、あるいは先ほど申し上げました2024年度を想定した新たな制度設計に対する準備経費ですとか、あるいは医療機関自身の組織マネジメントの推進に対してご支援を申し上げるような予算をそれぞれ要求をいたしております。

 主だったものにつきまして、11ページ以降でご説明を申し上げたいと思います。
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 タスク・シフティング等医療勤務環境改善推進経費ということで、約42億円程度の概算要求させていただいております。医療機関全体としての効率化、多職種を含めた勤務環境改善に取り組むことが不可欠でございますので、医師の他職種への業務移管、あるいはタスク・シフティングあるいはタスク・シェアリング等にかかる先駆的な取組を周知して普及させていくということの事業でございます。

 メニューといたしましては勤怠管理のICT導入ですとか、あるいは勤務間インターバルまでの対応を準備をされているような環境整備に取り組まれている医療機関につきましてご支援を申し上げるということで、この好事例の蓄積を通じて全国的に展開をしていくということを想定しているものでございます。

 続きまして12ページでございますけれども、「医療専門職支援人材確保・活用促進事業」ということでございます。9千万円あまりを要求させていただいております。
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 医師、看護師等の医療専門職から看護補助者、あるいは医師事務作業補助者のような医療専門職支援人材へのタスク・シフティングを進めていくということで、今、医療機関によってさまざま、研修の実施状況ですとか、あるいは人材の確保状況等々、さまざま、ばらついておりますので、内容といたしましてはEラーニングを作成したり、あるいは入職のための人材開発プログラム等を作成をするということの関連経費でございます。

 13ページでございますけれども、看護師の特定行為に係る研修機関支援ということで5.9億円程度を要求させていただいているところでございます。
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 特定看護師につきましては現在約1千人程度でございますけれども、2024年に1万人の規模を目指して育成をするということでございまして、現在、特定看護につきましては3領域でパッケージ化した研修が始まっております。そういう新しいプログラムに基づきまして、研修期間の設置にかかるカリキュラム作成、あるいはEラーニング等の導入の体制整備ですとか、あるいは指導者の育成経費等について補助を行うという事業でございます。

 関連いたしまして14ページでございますけれども、指導者の育成経費として5,800万円あまりを要求いただいているところでございます。
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 また、病棟の薬剤師等でございますけれども、既に薬剤師につきましては、この下のオレンジ色の所でございますけれども、一定のタスク・シフティング、病棟薬剤師のほうで可能な業務ということを整理いたしておりますけれども、実際なかなか進んでいないというようなこともございますので、優良事例を蓄積して横展開を図っていくというような研修経費ですとか、そういうものについて予算化を図っているところでございます……、概算要求としているところでございます。
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 16ページでございますけれども、医療従事者の取組だけではなくて、患者さんあるいはご家族の受療行動ということの改革も一体的に取組を進めていくという必要がございますので、各種、今年の11月からキャンペーン等々を行なっていきたいと考えておりますけれども、 関連予算を来年度も各種イベント等々、国民のご理解を頂くための取組について予算要求させていただいているところでございます。
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 併せまして17ページでございますけれども、医療機関の管理者を対象としたマネジメント研修事業ということで、
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 先ほど来、申し上げております医師の働き方改革に対応するということでございますけれども、「医師の在院時間しか管理していない」というような病院もございますので、あるいは「何をやればいいのか」ということにつきまして、「分からない」というような医療機関も存在していると考えております。そういう意味で組織トップとしてマネジメント改革の推進を図っていただくということで関連予算を5千900万円あまり要求させていただいております。

 最後になりますけれども、「医療従事者勤務環境改善推進事業」ということで、既に平成29年度に全都道府県に「医療勤務環境改善支援センター」というものが設置をされておるところでございます。
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 現状、取組によってばらつきがございますし、一層のテコ入れをしていくということが必要でございますので、予算を増額をしまして対応していくということで概算要求をさせていただいているところでございます。

 関連しまして、その他の事業につきましては45ページ以降に、それ以外の事業につきまして概算要求の状況につきましてまとめておりますので、後ほどご高覧いただければというふうに思っております。説明は以上でございます。
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20190925中医協総会

説明1 ──(3)診療報酬上の評価について

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〇厚労省保険局医療課・森光敬子課長
 はい、続きまして「診療報酬上の評価」につきまして資料を付けておりますので簡単にご説明をさせていただきます。

 20コマ目でございますが、診療報酬におきまして病院勤務医の負担軽減および処遇改善に資する体制の評価というのを行ってまいっております。
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 また、個別の取組について、そこで挙げておりますけれども、タスク・シフティングの推進、人員配置の合理化、チーム医療等の推進、書類作成等の合理化といったことを進めてまいってきております。

 21コマ目でございますがこれは、これまでの改定でどのように取り組んできたのかというところをまとめて整理をしたものでございます。
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 22ページ目から24ページ目につきましては、「1ラウンド」の議論の概要につきましてまとめたものでございまして、その際にご意見頂いたものを整理しております。
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 その概要でございますけれども、整理の仕方といたしましては、まず「マネジメントについて」、それから「働き方改革に伴うコストについて」、そして「歯科医師、薬剤師、看護師の働き方について」ということで、それぞれ整理をさせていただいております。
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 23コマ目のほうでございますけれども、「業務の効率化やタスクシフティング等について」、そして「人員等の配置にかかる要件の見直しについて」、それぞれご意見を頂いております。
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 また、あわせて24コマ目でございますが、「地域全体での取組み」といたしまして、救急、小児科、産科領域における取組、これにつきましてもご意見を頂いておるというところでございます。
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 25コマ目を見ていただきますと、これらを含めまして「論点」として、医療機関における勤務環境改善に資する取組の評価につきまして、令和2年度概算要求等の状況やこれまでの診療報酬での対応を踏まえ、どのような評価の在り方が考えられるかということでご提示させていただいております。
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説明2 ──(1)医療資源の少ない地域

〇厚労省保険局医療課・森光敬子課長
 続きまして、「個別事項(その2)」の2につきまして、ご説明をさせていただきます。「地域の実情を踏まえた対応」ということでございます。「医療資源の少ない地域」についてでございます。
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 まず、「医療資源の少ない地域に配慮した診療報酬上の評価」ということで、28コマ目にこれまでの対応というのをまとめております。現行の「医療資源の少ない地域」という整理につきましては平成28年度改定において設定されたものでございます。
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 29コマ目が現在の医療資源の少ない地域、41医療圏を示したものでございます。
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 そして、その上の所、括弧で囲んでおりますが、「二次医療圏の要件」という所を見ていただければと思います。①かつ②となっております。

 ① 人口当たり医師数が下位1/3かつ、人口当たり看護師数が下位1/2
 ② 病院密度が下位15%又は病床密度が下位15%

 ということが「医療資源の少ない地域」を設定する際の要件ということになってございます。

 また、30コマ目でございますがけれども、「医療資源の少ない地域に配慮した診療報酬上の要件緩和」を示してございます。病床数の制限や人員配置について要件緩和を行ってきております。
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 31コマ目を見ていただければと思います。医療資源の少ない地域に配慮した平成30年の診療報酬改定におきましても、この病床数の要件の緩和というのを、この医療資源の少ない地域に配慮した、ということで設定をさせていただいておるところでございます。
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 32コマ目。これは、その医療資源の少ない地域に配慮した評価、これの算定の状況ということでございます。平成30年度の算定回数というのがそこに掲示されております。
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 33コマ目は、医療資源の少ない地域というのは平成28年に設定されておりますけれども、平成23年以降の人口10万対医師数を見ますと、上位・下位ともに入れ替わりが見られておるということがあります。
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 34コマ目は、これは人口10万対の看護師数の変化でございます。同様に、上位の看護師数においても上位の入れ替わりというのが見られておることが分かるかと思います。
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 35コマ目、36コマ目は、これは7月の中医協でもご紹介しました資料でございますが、人口10万対という形で推計しておりますけれども、.

 この35コマ目、36コマ目は人口の変動、これが今後ですね、2040年までにどのように起こってくるかというところの増減を示したものでございます。要するに、人口が減ると、同じ医師数でも……、人口10万対当たりだと医師数の数が増えていくというような状況もあるということの説明になります。

説明2 ──(2)へき地(無医地区等)

 次に、へき地、無医地区等についてのご説明でございます。38コマ目を見ていただきますと、「へき地保健医療対策における『へき地』とは」ということで、そこに定義が書かれております。
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 そしてまた、無医地区・準無医地区でございます。無医地区は、「医療機関のない地域で、当該地域の中心的な場所を起点として概ね半径4㎞の区域内に人口50人以上が居住している地域であって、かつ、容易に医療機関を利用することができない地区」。

 また準無医地区。これは「無医地区には該当しないが、無医地区に準じ医療の確保が必要な地区と各都道府県知事が判断し、厚生労働大臣に協議し適当と認めた地区」という定義でございます。

 この状況でございますが、39コマ目を見ていただきますと、平成21年から平成26年まで、無医地区が減り、準無医地区が増えている。トータルで少し減っているという状況でございます。
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 次に、40コマ目を見ていただきますと、「へき地保健医療対策の概要」ということで、「へき地医療支援機構」が「へき地医療拠点病院」を支援・連携をいたしまして、また、その「へき地医療拠点病院」が「へき地診療所」を支援・連携しているという形で、へき地の医療を確保している体制をしているという仕組みでございます。
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 41コマ目は、診療報酬でへき地に配慮した対応ということで、へき地医療拠点病院等を要件としている診療報酬の項目が存在しております。例えば、「遠隔画像診断」や「遠隔病理診断」でございます。
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 次に42コマ目、これは診療報酬では「医療資源の少ない地域に配慮した要件」と、「へき地に配慮した要件」が別々に存在しておりまして、また医療資源の少ない地域については、その下にありますように「1ラウンド」では7月10日の総会で、いかなるような、ここにありますように、まとめておるようなご意見を頂いておるという状況でございます。
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 これらを踏まえまして「論点」として43コマ目に、まず1つ。
 
 医療資源の少ない地域について、人口当たり医師数等に基づいて設定しておりますが、人口当たり医師数等が経年で変化していることを踏まえ、シミュレーションを行うに当たっては直近の統計に基づいて行う、ということをしてはどうか。

 また2つ目。医療資源の少ない地域に配慮した要件と、へき地に配慮した要件について、異なる診療報酬の項目となっておりますが、それぞれの要件の趣旨・目的を踏まえて、それぞれが要件となっている診療報酬について見直すこととしてはどうか。

 ということで、論点を提示させていただいております。以上でございます。
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〇田辺国昭会長(東大大学院法学政治学研究科教授)
 はい、どうもありがとうございました。ただいまの説明につきまして、何かご質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。では松本委員、お願いいたします。

 (後略)

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