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家族の負担を懸念しながら、施設を決めずに病院にいる
有識者 田宮菜奈子委員（筑波大医学医療系教授）
（前略） 入退院の所のデータ、私、大変興味深く見ていて、入院継続の理由とか、（資料）83（ページ）にいろいろ出ていて、
2019年６月19日「入院医療等の調査・評価分科会」の資料「入─１」
やはり療養が、今、話題になって、緑の所ですね。「医学的には外来・在宅でもよいが、他の要因のために退院予定がない」というところが療養とかに多いので、そのあと、退院できない理由とか、随分深掘りして聞いていただいていて、とても貴重なデータだと思います。
それを拝見すると、84ページの退院できない理由。それがやっぱり「家族の希望に適わない」というのがすごく療養型、一番Ｎが多い療養型では多いですよね。
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2019年６月19日「入院医療等の調査・評価分科会」の資料「入─１」
で、家族の希望が何かなと思って見てみると、その次とかを見ると、85ページを見ると、
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2019年６月19日「入院医療等の調査・評価分科会」の資料「入─１」
その（一番）上の「（家族が患者と）同居できない」とかいろいろありますけど、最も多いのが、一番下から３番目ですかね。「自宅に帰った場合、在宅介護等を利用しても家族の負担が大きいため」と言っています。
でも、そうならば、もう施設ケアに決めて、施設を待ってるのかなと思うと、そうでもなくて、その下の、下から２番目、85ページの下から２番目、「入所先の施設（又は転院先の医療機関）が確保できるまで（の入院を希望しているため）」というのも少ないんですね。
だから、ここも、このディスクレパンシー（不一致）が何なのかなと、ちょっと考えていたんですけど。
家に帰った場合の負担が大きいことをすごい懸念していて、どうしようもない。でも、施設に入ることを決定してるわけでもないという状況で、なんか病院にいるのかなというふうに思うんですね。ちょっと違うかもしれないけど。
それで、そのあと、「必要なものが何か」というのも聞いていただいていて、86ページとか。
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2019年６月19日「入院医療等の調査・評価分科会」の資料「入─１」
で、このへん、私の地域でのデータ、市でやったレベルとかで言いますと、ここの中にないんですが、いつでも預けられるショートステイ、しかも医療ニーズにも対応できるショートステイがあれば、もっと在宅でやれるっていう方がマジョリティーだったんですね。全体の約３分の２ぐらいいる。
だから、ちょっとそういうところ、「その他」の中に、そういう自由記載があったのかもしれないですけれども、そのへんの状況が・・・。
おそらく私が総合してみると、もう少し家族に対する支援みたいなことを、ショートステイは難しいかもしれないですけど、
フレキシブルに、何かのときには助けられるっていう体制を病院なり療養病床に何かがあるということが非常に大きいキーポイントになって、もっと患者さんが退院できるんじゃないかなというふうに読み取ったので、ちょっとコメントさせていただき、
また、「その他」の所に自由記載とかがあれば、「退院後に必要な支援」の所にあれば教えていただきたいという２点です。
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座 長 尾形裕也氏（九州大学名誉教授）
最後のところがちょっとご質問ですが、「その他」の自由記載というのは分かるんですか？
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事務局 厚労省保険局医療課・木下課長補佐
事務局でございます。現時点でちょっと難しいところでございますが、ちょっとまたあとで確認して、もしご回答できるものがあれば、ご用意したいと思います。
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そういう患者さんのくくりが一定程度あるのが現場感覚
診療側 池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長）
それに関して。
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座 長 尾形裕也氏（九州大学名誉教授）
はい、池端委員どうぞ。
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診療側 池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長）
今、療養のことでご意見頂いたので、これ、私もデータ的に持ってるわけではないんですけど、私が知り得ている範囲での療養の現状ということでちょっとお話ししたいと思うんですけども、感覚的には、こうなんですね。
というのは、在宅へ、ある程度サービスが揃えば在宅行けるとこちらは思って、ご説明しても、負担が大きいと。「じゃあ、施設を申し込んでください」と言いながらも、今が居心地が良くて、何かあれば病院で診てやる、先生も診てくれる。ご本人もそれで満足してる。
で、施設に行くと、医療のことでいろいろ、外付けの医療を考えなきゃいけないということで、なんとなく満足してしまっていて、なかなか在宅が進まない。
あるいは施設転換も進まない。特に入院料の２に該当する、医療区分２・３以外の１に該当する（重度ではない）方々で、そういう方が、今、介護医療院という施設ができたので、そこになんとかシフトしていこうということになってるんですけども、
そういう患者さんのくくりが一定程度あるというのは、たぶん現場感覚としても実態かなと思っています。
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座 長 尾形裕也氏（九州大学名誉教授）
田宮委員、どうぞ。
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有識者 田宮菜奈子委員（筑波大医学医療系教授）
ありがとうございます。その場合に、ご家族がもう少し何かサポート、いろいろすれば、家で帰れそうという方も、何かどのぐらいでしょう。
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診療側 池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長）
それで今、一番多いのが、いわゆるショートステイ先を利用されてと、小規模多機能でお泊りもできるということで、実態としては、月のほとんどをお泊りにしてしまって、月１回、２回、家に帰って在宅扱いにしてるって、そういうサービスに行ってしまっている方が圧倒的に多いです、今、私の地域では。
それがじゃあ、本当にそれが在宅なのか、本当にその人が幸せなのかということと別の感覚なのかなというの、これは個人的な感覚もあるので、
地域包括ケアの今後の将来像ということだと、小規模多機能をどんどん進めなきゃいけないという報告書は出ていますけど、もう少し実態と現状が違ってる部分もあるんじゃないかなという気はしています。これはちょっと、私の個人的な感覚もあるので、語弊があるといけないですけど。
だから、ショートステイの利用という点でも、一時あった特養とか老健の29日か30日ショートステイ、１日だけ家に帰ってまたということを今、だんだん老健ができなくなってきていて、これを、その代わりをするのが小規模多機能の施設がやっているということが現状だと。
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家族に対するサポートがあると、もう少し在宅を進められる
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有識者 田宮菜奈子委員（筑波大医学医療系教授）
すいません、ちょっと。
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座 長 尾形裕也氏（九州大学名誉教授）
どうぞ。
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有識者 田宮菜奈子委員（筑波大医学医療系教授）
よく分かりました。
ただ、ちょっと思ったのが、家族に対して、もう少し支援というのが、介護保険って、家族から介護の社会化ということで、家族じゃなくて社会が見るよということで、すごく素晴らしく発展してきたんですけれども、
家族に対する直接支援というのは、現金給付はいろいろ議論があってなくなって、あまり議論になってないところだとは思うんですよね。
なので、例えばドイツとか、海外の例だと、やっぱり家族がちょっとショートステイが必要なときは、その間の費用まで介護保険がみるとか、家族に対するカウンセリングがあるとか、家族に対してちゃんと介護教室をしなきゃいけないとか、
何かやっぱり家族に対しての、もう少しサポートがあると、小規模多機能に全部行ってしまってる部分とか、もう少し在宅に進められるんじゃないかなというふうには感じているところです。
あと、私の知り合いの施設で、24時間いつでもショートステイを受けるっていう所が老健であるんですけど、そこはやはり、おうちにはもう寝に帰るだけ、あとはもう、いつでも連れてきていいと言うと、100％おうちに帰っているという、おうちだか施設だか分からないですけれども、それでもずっと施設にいるよりは、いろんな意味でいいところも大きくて。
そういうことも、このデータから、貴重な現場のご意見もありがたく思います。
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座 長 尾形裕也氏（九州大学名誉教授）
ありがとうございました。ほか、いかがでしょうか。はい、武井委員どうぞ。
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マネジメントができていない施設がこれだけある
診療側 武井純子委員（相澤東病院看護部長）
すいません、今の入退院支援のところなんですが、私がどっちかというと注目したのは、スライド84の「退院できない理由」に、「上記（の全体の調整・）マネジメントができていない」という数が上位に入っているというところで、
2019年６月19日「入院医療等の調査・評価分科会」の資料「入─１」
「上記マネジメント」ということは、この上にあることができていない施設がこれだけあるのかなというふうに、このグラフから見て取れて、
どういう状況なのか、加算との関連性はどうなのか、そういうところを、もうちょっとここは見ていく必要があるのかなというふうに思いました。体制がどうなのかも含めてですね。
あと、スライド85の家族の希望に合わない理由について、在宅に帰ったあとの介護負担等のことが今、田宮委員がおっしゃったようにあるんですが、やはりこれを考えると、在宅介護がどの程度介入されているのか。
例えば、その前のスライドにもありましたが、介護保険申請がされているのか、されていないのか。そういう情報を、やっぱり入院時にケアマネや行政としっかり情報共有をして、共同して入院時に調整していくことも必要なので、
やはり行政、ケアマネとの連携というところの情報も、これを議論していくのであれば欲しいなというふうに思いました。以上です。
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入退院支援加算、「そもそもの目的に、この結果がそぐわない」
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座 長 尾形裕也氏（九州大学名誉教授）
ありがとうございます。ほか、いかがでしょうか。はい、菅原委員どうぞ。
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有識者 菅原琢磨委員（法政大学経済学部教授）
ありがとうございます。
入退院支援の83コマ目（入院料ごとの入院継続の理由）のスライドなんですが、ちょっと教えていただきたいのが、これ、どういうふうに読めばいいのかということを、まず第一に確認したいんですが。
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2019年６月19日「入院医療等の調査・評価分科会」の資料「入─１」
特に気になるのが、「現時点で具体的な退院日が決まっているため、それまでの間入院を継続している」という回答が、いずれの区分においても、それなりの割合がいるんですけれども、
これは、入院継続の理由っていうのは、どの段階で判断しているかということが非常に大事なポイントのような気がするんですけれども。
あと、もう１つは、この回答は100％、足し合わせると100％になっていますけど、複数回答ではないですよね？
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事務局 厚労省保険局医療課・木下課長補佐
事務局でございます。選択は１つだけを選ぶ形になっております。
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有識者 菅原琢磨委員（法政大学経済学部教授）
すいません。そうすると、「入院継続の理由」っていうのを、例えば特定機能病院の回答をお願いしたときに、一番最初の段階で、プライオリティー、あると思うんですけども、
現時点で最初から具体的な退院日が決まっているから継続してるんだというふうにお答えをした施設というか患者票ですけども、これが２割以上いらっしゃるという、そういう解釈でよろしいんですか？
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事務局 厚労省保険局医療課・木下課長補佐
事務局でございます。解釈としては、そうなるかと思いますが、
退院日までの日数が、おそらく急性期であれば、もう明日、明後日とか、平均の入院期間も12日ぐらいですので、そのぐらいかというふうに思いますが、
そもそも入院期間が60日とか40日の場合は、そこの期間が長くなっているということはあり得るかと思いますが、ある一定の日にちで見た場合には、その割合として、こうなっているということかと思います。
要は、「何日後に退院するか」という情報までは、ここに入っていないので、それを加味した場合には、どうなるかということは、ちょっとこの調査だけでは分析できないかなというふうに思っております。
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有識者 菅原琢磨委員（法政大学経済学部教授）
ありがとうございます。いずれにしても、ちょっとこの資料自身も、読み方、非常に、もしかしたらコントラバーシャルというか。
要はこれ、入退院の評価っていうのが今回、当然入ってるわけですけども、その１つの、おそらく趣旨の中には、スムーズな入退院を行って、在院日数の短縮っていうことも含めて、そういった政策目標に沿った形での加算だったというふうに言えると思いますけれども、そういった意味では、その加算の効果というか、そもそもの目的に、この結果がそぐわないような。
要するに、そもそも入退院の期日が決まっているので、そこまで、逆に言うと入院が継続されてしまうという逆の効果があるとすれば、非常に大きな問題のような気がしますので、
少し、この質問票の、また、聞き方という話になるのかもしれませんけども、丁寧に、少しここは説明されたほうがいいような気がいたします。以上です。
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入院を故意に延長しているという意味ではない
座 長 尾形裕也氏（九州大学名誉教授）
ありがとうございました。はい、井原委員どうぞ。
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診療側 井原裕宣委員（社会保険診療報酬支払基金医科専門役）
今の先生のご質問なんですけども、この選択肢しかないと、たぶんなんですが、眼科の白内障であるとか、それから睡眠時無呼吸であるとか、それからポリープの切除術だとか、大体、患者さんに入院してください、翌日手術です、で、大体３日後退院ですっていうようなスケジュール感は、もうお話ししているケースって、特定機能病院なんか、相当数あると思います。
そうすると、この調査のこの文言で言えば、現時点で腹腔鏡の手術なども非常に短期間で済みますので、「大体この日が退院です」っていうご予定は、患者さんにお話ししてるケースって、私たちが病院調査に行くと、たくさんいらっしゃるんです。
そういうものも、たぶん、調査の回答する人によっては、もう具体的な退院日が分かってますと。だから、それまでの間、現時点では入院してますっていうのに入ってるので、必ずしも入院を故意にこう、延長してるという意味ではないというふうに私は捉えたんですけども。
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プライオリティーの低い所に丸が付くのが疑問
有識者 菅原琢磨委員（法政大学経済学部教授）
よろしいですか。
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座 長 尾形裕也氏（九州大学名誉教授）
菅原委員、どうぞ。
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有識者 菅原琢磨委員（法政大学経済学部教授）
ありがとうございます。私もそのようには思いますが、先ほどお答えは、要するに、これは複数回答ではなくて一択ですかというふうにお話をしたのは、最初のところに、
2019年６月19日「入院医療等の調査・評価分科会」の資料「入─１」
であれば、普通であれば、「医学的な理由のため、入院医療が必要である」という所にファーストプライオリティーというか、当然、そこに一番置かれるはずのものが、
なんでこんなに20％も（現時点で具体的な退院日が決まっているため、それまでの間入院を継続している）、要するにプライオリティーの低い所に丸が付くのかというところに逆に疑問を感じるので、少しきちんと、ここの部分は丁寧に評価をされたほうがいいんじゃないかという、そういう指摘でございます。
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座 長 尾形裕也氏（九州大学名誉教授）
はい、石川委員、どうぞ。
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急性期医療中心で頑張ってきて、慢性期や介護分野が不十分
診療側 石川広己委員（日本医師会常任理事）
先ほど田宮委員の言われた家族の話ですね。
これ、実は今、各地で地域医療計画だとか、そういうものを練って、医療の連携で医療の機能分担といいますか、そういうのをやっていく上で、極めて出口としての重要性というのはあるんじゃないかと思うんですね。
ただ、日本の医療の場合にはね、やはり入院医療中心で、急性期医療中心でね、かなり頑張ってやってきて、そしてそこのアメニティーもかなり皆さん、努力されてきたという１つの裏返しで、慢性期だとか介護分野の、まだ不十分性というのが、こういうところでギャップになってるんじゃないかと思うんですよね。
ですから、私たちは地域包括ケアシステムというのを今、一生懸命やってますけれども、そういったところ、地域の受け取り方も含めてですね、こういう分野で検討していかなければいけない。
これは中医協マターで、きっと中医協の先生方に検討していただくためのメッセージとしてね、ここは伝えるべきだというふうに思うんですよね。
非常に大事なので、これ、入院医療をうまく回していくためには、そこをきちっと解決してもらいたいと。慢性期、介護のですね。それから家族の部分、地域の部分ということになるんじゃないかなと思います。
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座 長 尾形裕也氏（九州大学名誉教授）
ありがとうございました。
（中略）
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診療側 山本修一委員（千葉大学医学部附属病院長）
先ほどの退院日までの何とかって、83ページのところですけど、特定機能病院が多いっていうご指摘で、井原委員からサポートいただきました。
もう１つは、やはり多くの疾患で、今、パスを導入してますので、ほぼほぼパスで決めて、そうすると退院日、よっぽどそこからバリアンスが出ない限りは、退院日、決まりますので、
だからそれをどっちに入れるか、医学的理由のほうに入れるのか、退院日決まってるからって振り分けるか、その差が出てるのか。そこで、どっちを判断して丸付けたかで決まってくるのかなという、これも１つ、大きな理由じゃないかと思います。
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座 長 尾形裕也氏（九州大学名誉教授）
ありがとうございました。
（後略）
